Огляд поліпозу шлунка: щодо випадку, оперованого лапароскопією, із швидким протоколом

Огляд поліпозу шлунка: про випадок, оперований лапароскопією, із швидким протоколом

Густаво Перес Б. 1

Октавіо дель Реал V. 1

Нассер Елюзен Г. 1

1 Кафедра хірургії травлення, Медичний факультет, Університет Понтифіції Католіки Чилі, Сантьяго, Чилі.

Поліпи шлунка, як правило, виявляються при ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Виконайте огляд найпоширеніших поліпів шлунка та представіть випадок їх лікування за допомогою лапароскопічної тотальної резекції шлунку відповідно до швидкого протоколу.

Ми представляємо випадок із 46-річним пацієнтом чоловічої статі без патологічного анамнезу із симптоматичним дифузним поліпозом шлунка, у якого проведена лапароскопічна тотальна резекція шлунка за швидким протоколом, який виписаний на четвертий післяопераційний день.

Найбільш частими шлунковими поліпами є гіперпластичні, фундальні залози, аденоми та запальні процеси. Важливо отримати їх біопсію, оскільки їх гістологія визначатиме їх лікування та прогноз. У деяких випадках показанням є загальна резекція шлунка через ризик злоякісної пухлини або симптомів. Протокол швидкого відстеження виявився методом післяопераційного ведення, який зменшує тривалість перебування в лікарні та являє собою раннє відновлення порівняно зі звичайною практикою, без шкоди для безпеки пацієнта.

Ключові слова: шлункові поліпи; гастректомія; лапароскопічна хірургія

Поліпи шлунка зазвичай виявляються випадково при ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Огляньте найпоширеніші поліпи шлунка та представіть випадок симптоматичних поліпів, керованих лапароскопічною тотальною резекцією шлунка, дотримуючись швидкого протоколу.

Пацієнт із симптоматичними дифузними поліпами шлунка, у якого була тотальна лапароскопічна резекція шлунка за швидким протоколом, який виписаний вдома на четвертий день після операції.

Найпоширенішими є гіперпластичні поліпи, поліпи фундальних залоз, аденоми та запальні міоматозні поліпи. Дуже важливо отримати біопсію для оцінки гістології та злоякісного потенціалу. У деяких випадках рекомендується повна гастректомія. Протокол швидкої реабілітації є безпечним методом зменшення терміну перебування в лікарні та поліпшення одужання.

Ключові слова: шлунковий поліпоз; гастректомія; лапароскопічна хірургія

Поліпи шлунка зазвичай виявляються при ендоскопії верхніх відділів травлення (EDA), оскільки вони генерують симптоми з низькою частотою (кровотечі, болі в животі, пілоричний синдром), що змушує їх підозрювати до цього обстеження 1. Однак важливо їх розпізнати та знати їх клінічне ведення, оскільки деякі поліпи потенційно злоякісні. Ми представляємо випадок симптоматичного дифузного поліпозу шлунка, при якому була проведена лапароскопічна тотальна резекція шлунка за протоколом прискореного відновлення (швидкий шлях).

46-річний чоловік, який не хворів на анамнез, консультувався, щоб отримати 2-місячну картину порушеного загального стану та втоми. Проводиться дослідження щодо виявлення важкої анемії (гематокрит: 18%; гемоглобін: 4 г/дл), для якої переливають 4 одиниці еритроцитів, в/в залізо. та езомепразол 40 мг/12 год. Колоноскопія була проведена в іншому центрі, який повідомив про резекцію сигмоподібного поліпа під час колоноскопії, біопсія якої не була доступна. Згодом проводять АДД, показуючи широкий дифузний поліпоз шлунка, аденоматозні поліпи, які легко кровоточать (рис. 1). Беруться біопсії поліпів, які повідомляють про слизову оболонку шлункового типу тіла із збереженою загальною архітектурою з ознаками неактивного, поверхневого, легкого та неспецифічного хронічного запалення, пов’язаного з вогнищами набряків та деяких ділянок з поліпозною фовеолярною залозистою гіперплазією. Хелікобактер пілорі негативний. Крім того, беруться зразки здорової слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, як нормальні. КТ живота виявляє дифузний поліпоз шлунка та спленомегалію. Випадок обговорюється в команді та показана тотальна лапароскопічна резекція шлунка.

огляд

Рисунок 1 Ендоскопія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, що показує широкий дифузний поліпоз шлунка.

Лапароскопічний доступ здійснювали за допомогою 4 троакарів, 3 по 12 мм, надпупкової, лівої середини ключичної лінії та у правому верхньому квадранті, на додаток до субксифоїдного троакара 5 мм. Є дані про розширений товстостінний шлунок, яким важко маніпулювати через його вміст. Скелетонізація більшої та меншої кривизни за допомогою Ligasure, затискачі до правої шлункової артерії, ділянка дванадцятипалої кишки з ріжучим лінійним степлером 45 мм, синє навантаження. Roux Y виготовляють шляхом розрізання тонкої кишки приблизно на 30 см від кута Трейца та анастомозування бічно з допомогою білого ріжучого лінійного степлера з живильною петлею приблизно 60 см. Дистальний відділ стравоходу розрізається гармонічним скальпелем; Антеколічний кістково-боковий езофагоеюнальний анастомоз з пробігом Vicryl 3/0 плюс підкріплення. Шматочки витягуються 6-сантиметровим розрізом Пфанненштиля. Мезентеріальна щілина закрита, і Петерсон з Silk 2/0. Дренаж Джексона Пратта встановлений по відношенню до кукси дванадцятипалої кишки та іншого в анастомозі стравоходу-тонкої кишки.

На другий післяопераційний день проводять рентгенологічне дослідження верхніх відділів травлення з контрастною пероральною їжею, яке не демонструє анастомотичного витоку, тому починають прогресивне повторне годування, яке добре переноситься. Дренажі видаляють і виділення вказують на четвертий післяопераційний день. Через 10 днів за пацієнтом спостерігають, показуючи, що він у хорошому стані, добре переносить режим прийому рідини. Біопсія шлунка повідомляє про дифузний гіперпластичний поліпоз, який дифузно охоплює антрум і тіло шлунка, із залозистою та фовеолярною гіперплазією та розширенням фундальних залоз, без дисплазії та вогнищ карциноми, з негативним H. pylori.

Поліпи шлунка, як правило, виявляються при ДЗД, рідко коли вони мають такі симптоми, як у цьому випадку. Частіше ідентифікують 3 типи доброякісних поліпів шлунка: гіперпластичні, фундальні залози (PGF) та запальні та неопластичні поліпи: аденоми, карциноїди, шлунково-кишкові стромальні пухлини (GIST) та аденокарциноми. Важливо мати можливість отримати їх біопсію, оскільки їх гістологія визначає управління та прогноз.

Частота виникнення поліпів шлунка становить від 0,6 до 6,35% СДВ. Гістологія варіюється залежно від регіону та року. У Бразилії в 2007 році 71,3% були гіперпластичними, 16,3% PGF і 12,4% аденоматозними.1; На відміну від них, у США, у 2008 р. 77% складали PGF, 17% - гіперпластичні, 0,69% - аденоми та 0,1% - запальні, при 2% злоякісності 2. У Китаї огляд 24121 випадків Хайлун та співавт. порівняв розподіл поліпів шлунка між 2000 і 2010 роками, із частотою ДДД 1%, у яких значне зменшення гіперпластичних поліпів (48,5-20,8%), аденоми (10, 3-3,3%), запальних (25-6 %) та карциноми (від 4,4 до 1,6%), пов'язані зі збільшенням ФГП (від 8,8 до 66,1%) у цей період, головним чином пояснюються зменшенням поширеності H. pylori 3 .

Зіткнувшись з виявленням одиночного поліпа шлунка, слід зробити біопсію або поліпектомію. Якщо поліп більше 5 мм, рекомендується поліпектомія. У випадку множинних поліпів рекомендується поліпектомія найбільшого з них та біопсія інших поліпів. Крім того, для діагностики H. pylori та виключення наявності дисплазії або неоплазії необхідно взяти зразки слизової оболонки, що оточує поліп, та різних секторів шлунка 5 .

Гіперпластичні поліпи розглядаються при ADD як гладкі та блискучі поліпи, вони можуть бути ерозованими або пупковими, а під мікроскопом спостерігається набряклий, спотворений, витягнутий і розширений фовеолярний епітелій 6. Вони пов’язані з хронічними запаленнями слизової оболонки шлунка, такими як наявність H. pylori 7 або аутоімунного атрофічного гастриту, які є факторами ризику розвитку раку шлунка 8. Існує 0–8% ризику розвитку аденокарциноми у гіперпластичному поліпі, який може збільшуватися у присутності множинних поліпів 6. Усі поліпи розміром більше 5 мм повинні бути резектовані 4. Оскільки ерадикація H. pylori викликає регрес гіперпластичних поліпів, його слід лікувати, якщо це спостерігається 6, 7. Через один рік рекомендується подальше проведення EDA 4 .

PGF зазвичай знаходяться в шлунковому тілі та очному дні, вони являють собою множинні сидячі ураження 2-3 мм. Вони з’являються у пацієнтів без H. pylori, користувачів інгібіторів протонної помпи (ІПП) більше одного року 9 та у людей з сімейним аденоматозним поліпозом (FAP) 10. У першому випадку ризик розвитку дисплазії та новоутворень майже дорівнює нулю 4, 9; у пацієнтів з FAP ризик дисплазії становить 42%, але це зменшується із застосуванням ІПП 10, однак поодинокі випадки аденокарциноми шлунка були описані у людей з FAP 11 .

Запальні поліпи - це пухлини мезенхіми, що походять із слизової та підслизової оболонки, які візуалізуються як тверді, еродовані поліпи та мікроскопічно як відкладення фібробластів по окружності судин з еозинофільним інфільтратом. Вони не мають злоякісного потенціалу і не мають рецидивів після резекції 6 .

Аденоматозні поліпи або аденоми шлунка - це новоутворення слизової, вони можуть бути плоскими або сидячими, загалом, поодинокими та ерозованими. Гістологічно для них характерний псевдошаровий стовпчастий епітелій, з видовженими атиповими ядрами і з підвищеною мітотичною активністю. Його злоякісний потенціал залежить головним чином від ступеня наявної дисплазії: голландське дослідження, яке проводило дослідження хворих із низьким та високим ступенем дисплазії, діагностувало рак шлунка (1,5 та 10 років) у 2,1, 3,1 та 3,9% пацієнтів із дисплазією низького ступеня. та 24,9, 29,5 та 32,7% хворих на високоякісну дисплазію 12. Крім того, існує 8-59% ризику розвитку синхронного раку шлунка 13. З огляду на високий ризик злоякісних утворень, слід провести резекцію всіх аденоматозних поліпів, а також решту шлунку дослідити та взяти проби, щоб виключити наявність супутнього раку шлунка. Якщо ендоскопічна поліпектомія не може бути виконана, зверніться до хірургу-травного органу. Пропонується однорічне спостереження за EDA, і якщо немає дисплазії або рецидивів, EDA можна проводити кожні 3-5 років. Якщо є дисплазія або виявлено рак, лікування повинно здійснюватися відповідно до показань хірурга 4 .

Що стосується карциноїдів, ГІСТ та аденокарцином, вони мають свою специфічну діагностику та лікування, які ми не будемо детально описувати в цьому документі.

Швидкий протокол для лапароскопічної резекції шлунка вже описаний: раннє годування рентгенограмою верхньої частини травлення з оральним контрастом, що підтверджує відсутність витоку стравохідно-кишкового анастомозу, без дренажу або носогастральної трубки, без епідуральної анестезії, використання катетера Фолі менше 24 год і планові виписки через 72 год після операції. Він мав добрий успіх у місцях, де він був впроваджений, враховуючи, що його повинен проводити досвідчений хірург, у плановій хірургії у пацієнта, компенсованого його хронічними патологіями, за співпраці анестезіолога, сестринського, харчового та медичного реабілітація, і з відданим пацієнтом, який розуміє переваги та ризики цього протоколу. Переваги полягають у швидшому одужанні, коротшому перебуванні в лікарні, ранньому відновленні роботи та задоволенні пацієнта без шкоди для їх безпеки 14-16 .

У цьому випадку поліпи клінічно проявлялись хронічною анемією, що рідко, оскільки вони, як правило, виявляються при ДЗЗ. Після стабілізації стану пацієнта проводиться ЕДА, який показує множинні поліпи з аденоматозним виглядом, але про які біопсія згодом повідомляє як гіперпластичні поліпи. Враховуючи наявність множинних поліпів, їх потенціал для злоякісних утворень та анемію, показана тотальна гастректомія, яку вирішено робити лапароскопічно через перевагу меншої крововтрати та коротшого перебування в лікарні порівняно з відкритою гастректомією. протоколу, крім встановлення водостоків. Враховуючи хороше відновлення пацієнта, на другий післяопераційний день проводять рентгенографію верхньої частини травної системи з контрастуванням порожнини рота, яку ми зазвичай робимо, щоб забезпечити відсутність витоку з анастомозу перед повторним годуванням, будучи негативним для цього. Воду вводять всередину, переходячи до достатньо переносимої води. Враховуючи хороший стан пацієнта, показано видалення дренажів і виділень на четвертий післяопераційний день.

Поліпи шлунка, як правило, виявляються при ДДЗ, оскільки вони рідко мають симптоми. Важливо отримати їх біопсію, оскільки їх гістологія визначає їх лікування та прогноз. Більшість шлункових поліпів є доброякісними, незважаючи на те, що в деяких випадках повна гастректомія є показанням через ризик злоякісного утворення або симптомів. Лапароскопічна швидка тотальна резекція шлунка є альтернативою для цих пацієнтів із швидким одужанням, повторним годуванням та ранньою випискою без збільшення ризиків.

Захист людей і тварин. Автори заявляють, що для цього дослідження не проводились експерименти на людях чи тваринах.

Конфіденційність даних. Автори заявляють, що дотримувались протоколів свого робочого центру щодо публікації даних про пацієнтів.

Право на приватність та інформовану згоду. Автори отримали інформовану згоду пацієнта та/або суб'єкта, про який йдеться у статті. Цей документ знаходиться у власності відповідного автора.

Фінансування

Автори заявляють, що не отримали жодного фінансування для проведення цієї роботи.

1. Morais DJ, Yamanaka A, Zeitune JM, Andreollo NA. Поліпи шлунка: ретроспективний аналіз 26000 ендоскопій травлення. Arq Gastroenterol. 2007; 44: 14-7. [Посилання]

2. Carmack SW, Genta RM, Schuler CM, Saboorian MH. Сучасний спектр поліпів шлунка: 1-річне національне дослідження, в якому взяли участь понад 120 000 пацієнтів. Am J Gastroenterol. 2009; 104: 1524-32. [Посилання]

3. Hailong C, Bangmao W, Zhihua Z, Hui Z, Rui Q. Тенденції розподілу шлункових поліпів: Ендоскопічний аналіз бази даних 24121 пацієнтів північного Китаю. J Гастроентерол Гепатол. 2012; 27: 1175-80. [Посилання]

4. Hirota WK, Zuckerman MJ, Adler DG, Davila RE, Egan J, Leighton JA, et al. Керівництво ASGE: Роль ендоскопії у спостереженні за передозлоякісними станами верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Шлунково-кишковий ендоск. 2006; 63: 570-80. [Посилання]

5. Шараф Р.Н., Шергілл А.К., Одзе Р.Д., Крінський М.Л., Фукамі Н., Джайн Р. та ін., Комітет з питань практики ASGE. Ендоскопічна проба тканини слизової оболонки. Шлунково-кишковий ендоск. 2013; 78: 216-24. [Посилання]

6. Обергубер Г., Столте М. Поліпи шлунку: оновлення їх патології та біологічного значення. Арка Вірчоуса.2000; 437: 581-90. [Посилання]

7. Elhanafi S, Saadi M, Lou W, Mallawaarachchi I, Dwivedi A, Zuckerman M, et al. Поліпи шлунка: зв’язок із статусом хелікобактер пілорі та патологією слизової оболонки, дослідження поперечного перерізу. Світ J Gastrointest Endosc. 2015; 7: 995-1002. [Посилання]

8. Dirschmid K, Platz-Baudin C, Stolte M. Чому гіперпластичний поліп є маркером передракового стану слизової шлунка? Арка Вірчоуса.2006; 448: 80-4. [Посилання]

9. Джалвінг М, Коорнстра Дж. Дж., Весселінг Дж., Боцен Х. М., де Йонг С., Клейбейкер Дж. Підвищений ризик розвитку поліпів фундальної залози під час тривалої терапії інгібіторами протонної помпи. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 24: 1341-8. [Посилання]

10. Bianchi LK, Burke CA, Bennett AE, Lopez R, Hasson H, Church JM. Дисплазія поліпів фундальної залози є поширеною при сімейному аденоматозному поліпозі. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6: 180-6. [Посилання]

11. Hofgartner WT, Thorp M, Ramus MW, Delorefice G, Chey WY, Ryan CK та ін. Аденокарцинома шлунка, пов’язана з поліпами фундальної залози у пацієнта з ослабленим сімейним аденоматозним поліпозом. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 2275-81. [Посилання]

12. De Vries AC, van Grieken NC, Looman CW, Casparie MK, de Vries E, Meijer GA, et al. Ризик раку шлунка у пацієнтів з передозлігнованими ураженнями шлунка: загальнонаціональне когортне дослідження в Нідерландах. Гастроентерологія 2008; 134: 945-52. [Посилання]

13. Томасуло Дж. Поліпи шлунка. Гістологічні типи та їх зв'язок між стегнами та карциномою шлунка. Рак. 1971; 27: 1346-55. [Посилання]

14. Гранчаров Т.П., Келет Х. Лапароскопічна операція на шлунку в розширеній програмі відновлення. Br J Surg. 2010; 97: 1547-51. [Посилання]

15. Kehlet H, Wilmore DW. Доказова хірургічна допомога та еволюція швидкої хірургії. Енн Сург. 2008; 248: 189-98. [Посилання]

16. Wang HL, Fang F, Lu CM, Wang DR, Li P, Fu P. Безпека швидкої реабілітації після шлунково-кишкової хірургії: Систематичний огляд та мета-аналіз. Світ J Gastroenterol. 2014; 20: 15423-39. [Посилання]

17. Haverkamp L, Weijs TJ, van der Sluis PC, van der Tweel I, Ruurda JP, van Hillegersberg R. Лапароскопічна тотальна гастректомія проти відкритої загальної гастректомії при раку: систематичний огляд та мета-аналіз. Surg Endosc. 2013; 27: 1509-20. [Посилання]

Отримано: 23 листопада 2016 р .; Затверджено: 02 лютого 2017 року

Листування: Д-р Густаво Перес Б. [email protected]

Конфлікт інтересів

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Це стаття з відкритим доступом, розповсюджена на умовах ліцензії Creative Commons Attribution, яка дозволяє необмежене використання, розповсюдження та відтворення на будь-якому носії за умови належного цитування оригінального твору.

Роман Діас # 205, оф. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


суспільство@cirujanosdechile.cl