Вступ
Лікування надмірної ваги та ожиріння є частиною загального лікування діабету (DBT). Кілька класів пероральних протидіабетичних засобів пов'язані із збільшенням ваги, включаючи секретагоги інсуліну (сульфонілсечовини та меглітиніди), тіазолідиндіони (TZD) та сам інсулін. Нові агенти, які діють на систему інкретинів, нейтральні або сприяють зниженню ваги. Однак ці препарати не були схвалені як терапія першої лінії в деяких регіонах, таких як Європа. Інгібітори метформіну (MET) та альфа-глюкозидази не пов’язані із збільшенням ваги. Сучасні загальносвітові вказівки щодо лікування DBT типу 2 (DBT2) рекомендують MET як початкову медикаментозну терапію для всіх пацієнтів із цим захворюванням, включаючи тих, у кого немає надмірної ваги, одночасно із зміною способу життя з моменту встановлення діагнозу. У цій статті проаналізовано роль надмірної ваги та ожиріння в патогенезі змін метаболізму глюкози та впливу MET на вагу та ожиріння.
Роль ожиріння в патогенезі та лікуванні DBT2
Зміни рівня глюкози в крові пов’язані з тенденцією до надмірної ваги або ожиріння. Більшість пацієнтів з DBT2 страждають ожирінням або надмірною вагою, тому патофізіологія ожиріння та DBT тісно пов'язані. Аналіз дослідження здоров’я медсестер та подальшого дослідження медичних працівників показав, що ризик ДБТ зростав по відношенню до індексу маси тіла (ІМТ), а ожиріння - особливо ожиріння живота - збільшило ризик ДБТ з 10 до 11 разів. Абдомінальне ожиріння в даний час визнано центральним компонентом метаболічного синдрому (МС) згідно з класифікацією Міжнародної федерації діабету.
Зменшення ожиріння зменшує ризик DBT2 та кардіометаболічних факторів ризику (MC). Інтенсивні втручання у спосіб життя в рамках Програми профілактики діабету (DPP) та Фінського дослідження профілактики діабету (FDPS) знижують ризик DBT на 58% порівняно зі стандартними порадами щодо способу життя. Модифікація маси тіла у пацієнтів з інтенсивним втручанням у спосіб життя в PPD була паралельною впливу на частоту DBT2 та пов'язані з цим фактори ризику CM. У FDPS ризик розвитку DBT2 у суб'єктів, які приймали більш здоровий спосіб життя (дієти з низьким вмістом жиру та багато клітковини), становив половину ризику, який спостерігався в підгрупі суб'єктів, які цього не робили. Втрата ваги при вживанні наркотиків також зменшує ризик DBT2 та покращує профіль серцево-судинних (СС) пацієнтів із ожирінням.
Отже, пацієнти з надмірною вагою або ожирінням мають значно вищий ризик DBT2, тоді як ті, хто втрачає вагу, частіше уникають впливу ранньої захворюваності та смертності, пов'язаних з діагнозом DBT та MS. Термін "діабетизм" був уведений у 1980-х для опису тісних патогенних зв'язків між ожирінням та DBT2.
Джерела даних
У багатьох клінічних дослідженнях оцінювали вплив MET на вагу, рівень глюкози в крові та інші показники КМ. Огляд, обговорений нижче, включає різні дослідження MET, отримані з літератури, з перевагою мета-аналізу (MA) та довгострокових досліджень. Останні типи досліджень, такі як DPP або FDPS, демонструють початкове зменшення ваги, яке супроводжується тенденцією до зворотного ефекту під час продовження лікування.
Вплив MET на масу тіла у пацієнтів з DBT2
Пацієнти з неоптимальним контролем за дієтою
Вплив MET на масу тіла в рандомізованих контрольованих дослідженнях у пацієнтів, які не контролювали дієту, було різним. Половина з цих досліджень продемонструвала значне зниження маси тіла з МЕТ відносно ваги на початку лікування або відносно інших засобів. Найтриваліша тривалість відповідала дослідженню Великобританії з перспективного діабету. Пацієнти, які отримували дієту, набирали близько 2 кг, тоді як у тих, хто отримував МЕТ, набір ваги був меншим на 1,5 кг, а у тих, хто отримував глібенкламід (GLI), - 4 кг.
Результати дослідження прогресування діабету рандомізували 4 360 пацієнтів, неконтрольованих шляхом втручання у спосіб життя до MET, GLI або розиглітазону (RSG), протягом 4-річного періоду. Пацієнти в групі МЕТ втрачали вагу порівняно з іншими групами, які збільшувались. Збільшення цього параметра за допомогою РСГ було значним порівняно з іншими методами лікування. Інші 1-річні дослідження не продемонстрували суттєвої втрати ваги у групах, які отримували MET, порівняно з плацебо, хоча спостерігались суттєві відмінності порівняно з TZD або сульфонілсечовинами (SFU). Дворічне рандомізоване дослідження PRESERVE-Beta оцінювало початкову терапію у пацієнтів, що не отримували ліки, із комбінацією GLI або натеглініду (NAT) з MET. Вагові модифікації були відносно невеликими (-0,4 кг для MET-NAT та +0,8 кг для MET-GLI). Зниження рівня глікованого гемоглобіну через 2 роки становило 1,2% для MET-NAT та 1,5% для MET-GLI. Застосування MET у поєднанні дозволяє досягти значної антигіперглікемічної ефективності, одночасно обмежуючи збільшення ваги.
MET може впливати на розподіл жиру в організмі пацієнтів з DBT2, які не контролюються дієтою. Постійний аналіз 26-тижневого рандомізованого дослідження (рівень доказовості А) показав, що MET суттєво знижує вісцеральний жир порівняно з плацебо, в той час як цього не спостерігалося при GSR.
Пацієнти з субоптимальним контролем за допомогою пероральної антидіабетичної монотерапії
Два 12-місячні та 7-місячні рандомізовані дослідження надавали дані про масу тіла у пацієнтів, які раніше отримували ГЛІ та були рандомізовані для отримання МЕТ, ГЛІ або обох. Наприкінці дослідження вага в групі MET була значно нижчою порівняно з групами SFU.
У неконтрольованих пацієнтів із субмаксимальними дозами MET, збільшення дози цього препарату або додавання другого препарату є альтернативою для відновлення глікемічного контролю. Дві 6-місячні рандомізовані дослідження оцінювали ці варіанти у великій кількості пацієнтів, а TZD був другим агентом. Подібні зміни ваги спостерігались у групах MET-TZD (1,3 та 1,8 кг), а подібні втрати ваги спостерігались у групах терапії, що посилювали MET, (-0,9 та -1,8 кг). Наявність MET у комбінованому режимі може пом'якшити збільшення ваги при TZD.
Метформін у поєднанні з інсуліном
MET покращує дію інсуліну, особливо на рівні печінки. Більшість досліджень, що оцінювали комбінацію інсуліну та МЕТ, тривали менше 6 місяців. Однак, оскільки збільшення ваги є безпосередньою подією після початку прийому інсуліну, короткочасний вплив MET на вагу може бути важливим у контексті одночасного прийому інсуліну. Деякі з цих досліджень продемонстрували значне зниження ваги у пацієнтів, які отримували інсулін та МЕТ, порівняно з інсуліном та плацебо.
Збільшення ваги за допомогою інсуліну або секретагогів частково походить від збільшення калорійності через зменшення глікозурії, а також затримки рідини та анаболічної реакції на інсулін. Одне дослідження припустило, що поєднання інсуліну та МЕТ пов'язано з меншим збільшенням ваги, скоригованим на зміну глікемії, ніж схеми з СФУ або з TZD. Механізм, за допомогою якого MET може обмежити збільшення ваги під час терапії інсуліном, незрозумілий. Нижче споживання калорій може бути важливішим у цьому відношенні, ніж модифікація витрат енергії; крім того, було показано, що і MET, і інсулін модулюють секрецію лептину. Однак слід зазначити, що основні переваги додавання МЕТ до інсуліну, мабуть, походять від поліпшення рівня глюкози в крові, зниження потреби в інсуліні, вторинного до поліпшення дії інсуліну, і, отже, нижчого ризику гіпоглікемії У пацієнтів, які отримували інсулін плюс МЕТ, було зменшено ≥ 25% потреби першого.
Мета-аналіз
З МА 11 досліджень, опублікованих у 1995 р., З рандомізацією пацієнтів на MET або SFU протягом 6–52 тижнів, 9 з цих досліджень опублікували дані про зміну ваги. Лікування SFU асоціювалось із збільшенням ваги у кожному з цих аналізів. У 7 з них зниження ваги спостерігалось у групі MET, тоді як в решті 2 дослідження спостерігалося збільшення ваги. Усі аналізи, крім одного, продемонстрували значне зменшення ваги з MET, порівняно зі збільшенням з SFU. В цілому спостерігали середню різницю в лікуванні -4 кг для MET у порівнянні з SFU.
Більш пізній MA підтвердив ці результати з точки зору значного зменшення ваги за допомогою MET у порівнянні з SFU.
Вплив MET на масу тіла у хворих на цукровий діабет
Люди, що страждають ожирінням або ожирінням
У рандомізованому дослідженні 150 жінок з ІМТ> 30 кг/м 2 оцінювали ефект сибутраміну, МЕТ або орлістату протягом 6 місяців. У всіх групах вага, обхват талії та ІМТ значно зменшились.
Систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень MET (тривалістю до 1 року) у популяціях без DBT або без синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ) показав недостатньо доказів, щоб розглядати MET як потенційну терапію для зниження ваги у пацієнтів із надмірною вагою або ожирінням.
Пацієнти з порушенням толерантності до глюкози
DPP включав пацієнтів з непереносимістю глюкози та нормальним до високого рівня глюкози в крові натще і з середнім ІМТ 34 кг/м 2, і рандомізував їх до стандартних рекомендацій щодо способу життя + MET або плацебо або інтенсивної програми втручання щодо способу життя. Вага зменшилась у всіх групах, у середньому 0,1 кг при плацебо, 2,1 кг при МЕТ та 5,6 кг при інтенсивному втручанні у спосіб життя.
Систематичний огляд та ПД з 13 рандомізованих та контрольованих досліджень не виявили загального впливу MET на масу тіла.
Дитяче ожиріння
Нещодавнє рандомізоване перехресне дослідження, проведене на 28 пацієнтах, показало, що лікування МЕТ пов’язане із значним покращенням ваги, ІМТ та окружності талії порівняно з плацебо.
Фактори ризику MET та CM, пов'язані з ожирінням
MET покращує резистентність до інсуліну, вважаючи деякими дослідниками незалежним фактором ризику серцево-судинних захворювань. Лікування МЕТ зазвичай асоціюється з незначним поліпшенням показників ліпідів, особливо тригліцеридів та холестерину, пов’язаних з ліпопротеїнами низької щільності. Це було пов'язано з поліпшенням функції ендотелію у пацієнтів з DBT2, а також у недіабетичних популяціях з РС або СПКЯ.
Запропоновано кілька механізмів для пояснення кардіопротекторних ефектів MET, включаючи судинну дію, дії на мітохондрії, гомеостаз та утворення, зокрема, кінцевих продуктів гликозилювання.
Обговорення
Лікування МЕТ було пов’язане зі зниженням маси тіла приблизно у половині досліджень у пацієнтів, яким не застосовували наркотики, а не DBT2. МА не підтримують значного ефекту зниження ваги МЕТ щодо плацебо як у хворих на цукровий діабет, так і у пацієнтів без діабету. Однак, підкреслює автор, вплив на зниження маси тіла, який чинить МЕТ, здається більшим, якщо його вводять одночасно з інсуліном або СФУ.
Висновки
Вплив MET на масу тіла різний серед різних груп пацієнтів. Однак очевидно, що MET не індукує збільшення ваги на відміну від інших пероральних антидіабетиків і може допомогти обмежити збільшення цього параметра, пов’язане з терапією на основі інсуліну або SFU.
Поліпшення показників глюкози в крові та серцево-судинних захворювань, яке спостерігається при MET, не залежить від зміни ваги або ожиріння. Це підтверджує сучасні рекомендації щодо використання MET як початкової пероральної лікарської терапії у пацієнтів з DBT2, незалежно від ваги.
Немає переконливих доказів використання МЕТ для контролю маси тіла у популяціях пацієнтів, які не страждають на діабет, хоча переваги можуть розглядатися з точки зору зменшення ризику ДБТ у пацієнтів з непереносимістю глюкози або переваг з точки зору зменшення симптомів, пов'язаних з інсулінорезистентність у жінок із СПКЯ.
Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут