Національний інститут ендокринології. Дитяче ендокринологічне відділення

гіпотиреозу

Субклінічний гіпотиреоз. Оновлення

Резюме

Застосування ультрачутливих методик для визначення тиреотропіну (ТТГ) дозволило помітно збільшити діагноз субклінічного гіпотиреозу (САГ), розладу, що виникає на будь-якому етапі життя (частіше у літніх людей) з переважанням статевих жінок і часто пов’язані з наявністю антитіл до тиреопероксидази (antiTPO). Хоча за визначенням HSC є безсимптомним, більшість пацієнтів повідомляють принаймні про один симптом, який може бути вираженням HSC. Медикаментозне лікування або лікування, що очікується, є рекомендованими методами лікування, хоча міжнародного консенсусу щодо прийняття рішення про те чи інше немає. Різні аспекти, які обертаються навколо цього розладу, суперечки щодо терапевтичної поведінки, а також розпорошеність публікацій на цю тему та використання в клінічній практиці на Кубі ультрачутливих методів визначення рівнів ТТГ, спонукали реалізацію цього огляд.

Ключові слова: Субклінічний гіпотиреоз, гіпотиреоз, ТТГ, антитиропероксидазні антитіла.

Визначення

Субклінічний гіпотиреоз (ГСК) вважається розладом, що виникає у загально безсимптомних осіб, і характеризується виявленням підвищеного рівня тиреотропного гормону або тиреотропіну (ТТГ) при нормальному рівні гормонів щитовидної залози. Незважаючи на те, що це часта проблема, терапевтичне лікування та клінічне значення суперечливі. 1-4

Деякі автори вважають САГ збільшення ТТГ вище еталонних значень; інші, коли рівні цього гормону становлять 5-20 мО/л (проводиться за допомогою радіоімунологічного аналізу, RIA), а для інших також необхідна наявність позитивних антипероксидазних антитіл (antiTPO). Для виключення можливої ​​лабораторної помилки рекомендується повторне визначення тиреотропіну. Важливим аспектом є виключення інших ситуацій, які супроводжуються дискретним підвищенням рівня ТТГ, а не дефіцитом гормонів щитовидної залози, такими як відновлення після нетиреоїдного захворювання, стан периферичної стійкості до гормонів щитовидної залози, ниркова недостатність, дефіцит глюкокортикоїдів та гострі захворювання психічні розлади, так що симптоми та опитування є безцінними. 1.5

Синонімія

Легкий гіпотиреоз, доклінічний гіпотиреоз, біохімічний гіпотиреоз, зниження резерву щитовидної залози, прегіпотиреоз, легка недостатність щитовидної залози та субклінічна дисфункція щитовидної залози. 6

Частота

У загальній популяції поширеність становить від 1 до 10%, у дитинстві від 3,4 до 6,0, 2,7 у жінок старше 60 років становить майже 20,0, а у чоловіків старше 74 років. 16,0. 8 у 50-80% з них мають підвищені антитіропероксидазні (антиТРО) антитіла і значення ТТГ вище 10 мО/л. 9-11

Етіологія

Поки що етіологія САГ не з'ясована, хоча було вказано на численні розлади, пов'язані з ризиком страждання цим станом, серед яких ми розглядаємо: попередня дисфункція щитовидної залози, зоб, пов'язаний з аутоімунними розладами або дефіцитом йоду, після операції або променева терапія на щитовидній залозі, нетиреоїдні аутоімунні захворювання, такі як цукровий діабет 1 типу, вітіліго, пернициозна анемія, аутоімунна гемолітична анемія, рання сивина, старіння та використання ліків (літію, аміодарону, синтетичного антитиреоїду, радіойоду, відхаркувальних засобів) містять йодид калію та інші). Сімейний анамнез цих пацієнтів включає захворювання щитовидної залози, перніціозну анемію, цукровий діабет 1 типу та первинну недостатність надниркових залоз. 1,8,12

У районах, де йоду недостатньо, хронічний аутоімунний тиреоїдит відповідає за більшість випадків спонтанного САГ. два

У дитинстві його часто виявляють у пацієнтів з генетичними захворюваннями, такими як синдром Дауна (32%) 13 та синдром Тернера (8%). 14 З іншого боку, до 18% дітей із зобом через аутоімунний тиреоїдит мають субклінічний гіпотиреоз. Вважається, що недостатня заміна гормонів при первинному гіпотиреозі та дисгормоногенному зобі є частою причиною цього розладу в дитинстві. п’ятнадцять

Наявність САГ спостерігали у дітей, які отримували карбамазепін, вальпроєву кислоту та під час лікування гепатитів В і С, а також лімфоми альфа-інтерфероном, що пов’язано з появою дефектів в організації йоду. 2,15,16 Під час лікування GHRH центральний САГ може з’являтися у дітей із прихованим дефіцитом TRH, який можна виявити за допомогою тесту на стимулювання TRH. 17.18

Інші препарати пов’язані з появою САГ за механізмами, які ще не з’ясовані, як це відбувається після лікування тамоксифеном у пацієнтів з раком молочної залози. Такі ліки, як метоклопрамід та фенотіазиди, перешкоджають нейродопамінергічному шляху, спричиняючи помірне підвищення рівня ТТГ у сироватці крові. два

Куріння пов’язане з підвищенням рівня ТТГ; задіяні механізми залишаються невизначеними. 2 Додаток 1 узагальнює розлади, пов’язані з ризиком страждання на CAH.

Патофізіологія

Активність аденогіпофізарних тиротрофних клітин модулюється дією механізмів контролю: супресорів та стимуляторів, ефектів, що проявляються під дією трийодтироніну (Т 3), від дейодінації тироксину (Т 4) за типом дейодаз II, який діє на гіпоталамічну та ядерні рецептори гіпофіза. Таким чином, зниження концентрації Т 4 в сироватці крові зменшує кількість Т 3, що доходить до тиреотропного ядерного рецептора, і визначає збільшення секреції ТТГ. Після активації цього механізму активується компенсаторна реакція щитовидної залози для збільшення секреції Т 4. Цей механізм починається навіть тоді, коли це зменшення не торкнулося інших тканин і клінічних проявів немає. 19

Рівень гормонів щитовидної залози в плазмі знаходиться в нижній межі норми, і зазвичай виявляють значення ТТГ від 4 до 15 мО/л, коли ФТ 4 (вільний Т 4) дещо знижується до 0,6 нг/дл або навіть падає. нижнє значення нормального діапазону; Нарешті, велика чутливість негативних сервомеханізмів, що регулюють функцію осі гіпоталамус-гіпофіз-щитовидна залоза, визначають біологічні дані, що характеризують HSC. п’ятнадцять

Безсимптомний?

Термін САГ означає відсутність типових клінічних проявів встановленої гіпофункції щитовидної залози, але більшість пацієнтів повідомляють про деякі симптоми та/або ознаки, що пояснюються цим розладом, 8, такі як: наявність сухості шкіри, непереносимість холоду, м'язові судоми, запори, втома, розумова повільність, депресія, ожиріння, серед іншого, хоча в деяких дослідженнях ці симптоми були не частішими у пацієнтів з ІАГ, ніж у еутиреоїдних людей того ж віку та статі, 1,11,20, тобто, що можуть бути неспецифічні ознаки та симптоми дисфункції щитовидної залози, які виявляються при правильному опитуванні, яке зазвичай виникає після отримання ненормального результату в тестах функції щитовидної залози. У дитинстві спостерігаються неспецифічні прояви, такі як втома, збільшення ваги тощо. вони можуть бути вираженням цього розладу. п’ятнадцять

Вплив на рівень ліпідів у сироватці крові

Зв'язок між клінічним гіпотиреозом та гіперхолестеринемією, а також його зв'язок з ішемічною хворобою серця відома вже кілька десятиліть. 20 Однак вплив HSC на рівень ліпідів у циркулюючому середовищі набагато менш чітко визначений; висновки до цього часу є надзвичайно суперечливими, оскільки різні звіти свідчать про те, що у цих пацієнтів концентрація загального холестерину в плазмі крові підвищена порівняно з контролем еутиреоїдної залози. 21 Також повідомляється про підвищений рівень ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) та зниження рівня ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), які є відомими факторами ризику розвитку ішемічної хвороби серця. 22.23

Концентрація гомоцистеїну в плазмі крові, яка в даний час визнана як незалежний фактор ризику розвитку атеросклеротичної хвороби, може бути підвищена у пацієнтів із САГ. 1.24.25

Депресія

Приблизно від 10% до 15% пацієнтів з діагнозом депресія мають субклінічні розлади функції щитовидної залози. Незважаючи на те, що HSC не вважається достатньою ізольованою причиною для депресії, припускають, що він може знизити "поріг" і сприяти появі інших факторів. 1

У жінок з CAH та високим рівнем антитіл до антитиропероксидази спостерігається більша сприйнятливість до депресії. 26 З іншого боку, Пападімітріу Y Айяла 27 вказували на зв'язок субклінічної дисфункції щитовидної залози з біполярними афективними розладами.

Функція серця

Вважається, що HSC є показником ризику розвитку атеросклерозу та інфаркту міокарда, що свідчить про наявність погіршення стану ендотелію у цих пацієнтів як провісника атеросклерозу. 28-32

Порушення систолічної та діастолічної функції лівого шлуночка відзначаються у пацієнтів з доклінічною дисфункцією щитовидної залози. Недавні дослідження повідомляють про збільшення систолічного часу, який покращується після лікування левотироксином. Порушень серцевого ритму не повідомлялося. два

Репродуктивна система та вагітність

Хоча не доведено значної взаємозв'язку між HSC та функцією репродуктивної системи, у жінок з доклінічною дисфункцією щитовидної залози повідомлялося про порушення лютеїнової фази. два

Наявність аутоантитіл до щитовидної залози у жінок із САГ пов'язана з повторенням викиднів. Прееклампсія зустрічається у пацієнтів з ІАГ, хоча причина не встановлена. 1

Хеддоу 33 виявили зниження коефіцієнта інтелекту (IQ) у дітей матерів із субклінічною дисфункцією щитовидної залози, порівняно з контрольними групами, а зниження було ще більшим у дітей пацієнтів, які ніколи не отримували лікування левотироксином під час вагітності. Про ці висновки повідомляють інші автори. 3. 4

Нервово-м’язова функція

Є повідомлення про порушення нервової провідності та функції м’язів у пацієнтів із САГ. Параметри, що відображають нервово-м’язову активність, зменшуються та збільшуються після лікування левотироксином. 35

Бейер 36 продемонстрували прямий зв’язок між рівнями креатинінфосфокінази та рівня ТТГ та зворотний зв’язок із вільним T 4. Інші автори показали підвищений рівень лактату в сироватці крові під час помірних фізичних навантажень у пацієнтів із САГ. 35

Інші ефекти

Айяла 2 повідомляють про оборотне підвищення внутрішньоочного тиску (більше 18 мм рт. Ст.) У цих пацієнтів, хоча причина цього розладу не з’ясована.

З іншого боку, Гейманн 37 показали, що у 5 із 7 пацієнтів із позитивними антитілами до ТРО спостерігалася періодична кропив'янка, яка реагувала на замісну терапію гормонами щитовидної залози. Додаток 2 узагальнює клінічні та лабораторні результати, часто пов’язані з ГАГ.

Діагностика

Керівні принципи скринінгу на захворювання щитовидної залози, опубліковані в 1990 році Американським коледжем клініцистів (Американський коледж лікарів), рекомендували вказати рівні ТТГ у тих людей з невпізнаним, але симптоматичним гіпотиреозом, переважно у жінок старше 50 років. Того року керівні принципи не пропонували шукати серед загальної популяції "субклінічних змін", щоб розпочати раннє лікування. 38

У 1998 р. Нові керівні принципи вже рекомендували визначення ТТГ у жінок старше 50 років з подальшим визначенням вільного тироксину для отримання значень тиротропіну вище 10 мО/л. 39.40

Американська асоціація щитовидної залози рекомендує у рекомендаціях щодо скринінгу дисфункції щитовидної залози 2000 року дозувати ТТГ після 35 років та кожні 5 років, особливо у жінок, особливо під час вагітності. 41

За інтенсивністю збільшення концентрації ТТГ розрізняють 3 ступені ГСК: 42

  • I ступінь: 4,5 - 9,9 мО/л.
  • II ступінь: 10-20 мО/л.
  • III ступінь:> 20 мО/л.

Таким чином, пошук субклінічного гіпотиреозу рекомендується в:

  • Дитина та підліток.
  • Усі пацієнти з позитивними антитілами до TPO.
  • У пацієнтів та їх родичів першого ступеня з органоспецифічним аутоімунним захворюванням.
  • Пацієнт, який перебуває на лікуванні інтерфероном альфа до і до 1 року після.
  • Жінки із зобом та звичними абортами.
  • Жінки з депресією та поганою реакцією на лікування антидепресантами.
  • У пацієнтів з гіперліпопротеїнеміями.
  • Пацієнти з синдромом Тернера.
  • Пацієнти з синдромом Дауна.
  • Пацієнти з периферичною полінейропатією неясної етіології.

Прогресування до клінічного гіпотиреозу

Частота прогресування ІАГ у напрямку до клінічної гіпофункції спостерігається у 5-20% пацієнтів із ТТГ понад 10 мОд/л, які також мають позитивні антитіропероксидазні антитіла, особливо у пацієнтів літнього віку. Навпаки, антитіроглобулінові антитіла не виявились однаково прогностичними. 43,44

З іншого боку, у жінок із підвищеним титром ТТГ і позитивними титрами антитіл у 38 разів частіше спостерігається явний гіпотиреоз, ніж у жінок без цих характеристик. Чотири. П’ять

Лікувати чи не лікувати?

Результати досліджень, що оцінюють поліпшення симптомів при лікуванні левотироксином, суперечливі. Як і будь-яка інша терапія, потенційні переваги повинні перевищувати ризик терапії при ГАГ. Беручи до уваги, що мінімальні зміни концентрацій FT 4 щодо стану еутиреозу визначають швидкі коливання ТТГ вище або нижче нормального контрольного інтервалу, 15 пропонується оцінити замісну терапію, особливо якщо є гіперхолестеринемія та більша схильність до прогресування до клінічний гіпотиреоз, як це трапляється у пацієнтів літнього віку, з рівнем ТТГ вище 10mU/L та з циркулюючими антиТРО. 2,46-50

Інші дослідники рекомендують не вимагати лікування гормонів щитовидної залози, оскільки багато пацієнтів не принесли б користі. Навпаки, це може збільшити ризик виникнення ятрогенного гіпертиреозу (повідомляється про захворюваність до 20%), а разом із цим і ймовірне загострення проявів основної ішемічної хвороби серця. 12.50

Отже, у HSC медикаментозне лікування або спостереження є прийнятною і розумною поведінкою, яка відповідає кожному конкретному пацієнту. У консенсусі щодо діагностики та лікування розладів щитовидної залози, проведеному на Кубі (2004), рекомендується використовувати левотироксин натрію в адекватних дозах для нормалізації ТТГ, якщо є позитивні антитілопероксидазні антитіла, дисліпідемія або значення ТТГ> 10 mU/L, а також прогресивне підвищення рівня ТТГ, тоді як у тих пацієнтів, які не відповідають цим критеріям (літні люди із захворюваннями серця або без них, з мінімальним підвищенням рівня ТТГ та без анти-ТРО), або існують інші перешкоди, пропонується підтримувати очікувану поведінку. 51 Поки що Американський коледж лікарів Він не знаходить достатніх доказів, щоб висловитись на користь чи проти замісної терапії. 38

Акушерські та гінекологічні стани, такі як ановуляція, безпліддя, менорагії, повторні аборти та гестаційна гіпертензія, покращуються після замісного лікування, саме тому вони можуть бути іншими причинами початку лікування гормонами щитовидної залози. 1

Застосування левотироксину у пацієнтів, які страждають на серцеві розлади, виявляє переваги, оскільки воно супроводжується зменшенням периферичного судинного опору, поліпшенням діастолічної дисфункції та фракцією викиду лівого шлуночка під час фізичних вправ. 52,53

Левотироксин натрію вводять у вигляді одноразової пероральної дози. Вік пацієнта, причина виникнення дисфункції щитовидної залози, клінічні прояви та зв'язок із серцевими захворюваннями визначають остаточну дозу та форму початку лікування.

Для нормалізації рівня ТТГ слід вводити мінімальну кількість гормонів щитовидної залози. Зазвичай його починають застосовувати у дорослих із дозою, яка коливається в межах 25-50 мкг/добу та у осіб старше 60 років. Зазвичай потрібно 50% звичайної дози для дорослих. У разі хворих на серцеві захворювання починають застосовувати менші дози (від 12,5 до 25 мкг/добу). 1 Загалом для нормалізації рівня ТТГ зазвичай достатньо дози 50-75 мкг/добу. Між 4-8 тижнями лікування буде проведено нове визначення рівня ТТГ, і як тільки будуть досягнуті нормальні рівні, буде достатньо щорічного контролю. 1,53

У дітей та підлітків завдяки дії гормонів щитовидної залози на поздовжній ріст, скелет, мотор, нейросенсорне дозрівання та інтелектуальну здатність 18, а також беручи до уваги, що від 5 до 10% дітей та підлітків з ГАГ мають можливість прогресувати до явного гіпотиреоз, ми пропонуємо більш інтервенціональну поведінку. Лікування також починають з низьких доз, між 25-50 мкг/день, які змінюються залежно від рівня ТТГ. Зміни дози проводяться з інтервалом 4-6 тижнів. Як тільки бажана доза буде знайдена, контроль буде проводитися кожні 6-12 місяців. 18

Сучасні наукові розробки дозволяють краще зрозуміти патогенез HSC; проте ще багато чого слід уточнити. Поки це відбувається, ми сподіваємось, що це оновлення забезпечить ендокринологів та інших медичних працівників необхідними знаннями, щоб у своїй щоденній клінічній практиці вони могли проводити найбільш розумну поведінку з цими пацієнтами.