Нольберто Адріан Медіна-Галлардо, 1 Юхамі Курбело-Пенья, 1 Джулія Гарденєс-Мартінес, 1 Томас Стікар, 1 Хав'єр Де Кастро-Гутьєррес, 1 Джудіт Ермосо-Бош, 1 Олена Валверду-Карті 2

1 Служба загальної хірургії. Університетська лікарня Віка.
2 Керівник служби загальної хірургії. Університетська лікарня Віка.
Вік, Барселона, Іспанія.

інфаркт

Acta Gastroenterol Latinoam 2020; 50 (3): 355-359
Отримано: 15.09.2018 / Затверджено: 14.07.2020 / Опубліковано на www.actagastro.org 28.09.2020

Резюме

Ключові слова. Інфаркт сальникової залози, скручування сальника, консервативне лікування.

Інфаркт великого сальника. Два випадки консервативного лікування

Резюме

Ключові слова. Інфаркт сальника, перекрут сальника, консервативне лікування.

Скорочення
IO: Інфаркт сальникової залози.
TC: Комп'ютерна томографія.

Вступ

Інфаркт сальникової залози (ІМ) є рідкісною причиною гострого болю в животі, діагноз якого в даний час базується на інтраопераційних або рентгенологічних даних. Загалом, це впливає на праву сальникову частину, тому діагноз часто ставлять під час операцій з підозрою на діагноз апендицит або холецистит. У разі передопераційної діагностики за допомогою рентгенологічних методів її подальше ведення є суперечливим. Накопичений досвід базується головним чином на публікаціях поодиноких клінічних випадків, коли було обрано як консервативне лікування, так і початкове хірургічне лікування. Ми представляємо випадок із двома пацієнтами з діагнозом: первинний торсійний інфаркт сальника, у яких було вирішено вибрати консервативне лікування. Крім того, ми провели огляд щодо цієї рідкісної патології.

Випадок 1

Пацієнт - чоловік і 42 роки. У нього немає історії хвороби та попередніх операцій. Він звернувся до відділення невідкладної допомоги щодо 48-годинного болю в животі в правій півкулі, що супроводжувався нудотою та двома випорожненнями, які не мали консистенції. Під час фізикального обстеження він показав температуру 37,4 ° C і відчуття хворобливого заняття в правому півкулі, без ознак подразнення очеревини, у пацієнта без порушення загального стану. Аналізи крові виявили лейкоцитоз 14 500 без відхилення до незрілих форм та СРБ 123. Запитували УЗД черевної порожнини через підозру, що це ймовірний холецистит, що свідчить про потовщення з патологічною гіперехогенністю жиру в правому півкулі, з вільним рідинні та набряклі петлі. КТ черевної порожнини також виявила зображення «судинного завихрення» (малюнки 1, 2 і 3), знахідки, сумісні з інфарктом перекруту сальникової залози, що супроводжується набряком фрески великої частини клубової кишки.

Фігура 1. Корональний розріз КТ черевної порожнини, де спостерігаються зміни в правому півкулі, що діагностують інфаркт сальникової залози

Малюнок 2. Поперечний розріз КТ черевної порожнини, де спостерігаються зміни в правому півкулі, що діагностують інфаркт сальникової залози

Малюнок 3. Поперечний переріз КТ черевної порожнини, що показує рідкісний або збільшений жировий жир у правому півкулі, що свідчить про інфаркт

З огляду на результати КТ, на рівні кишечника проводили ентеро-МРТ гадолінію, що виключало основний запальний процес кишечника. Було прийнято рішення про консервативне лікування за допомогою абсолютної дієти та внутрішньовенного знеболення. Клінічний перебіг був сприятливим, і пацієнта виписали на четвертий день після прийому. Амбулаторне спостереження проводили через місяць, виявивши пацієнта безсимптомним.

Випадок 2

У 85-річного пацієнта з апендектомізованою хворобою чоловіків є простатизм. Він звернувся до відділення невідкладної допомоги з приводу болю в животі протягом 7 днів еволюції в правій клубовій ямці, що супроводжується анорексією, без нудоти та блювоти. При фізичному огляді вона була афебрильною, з болем при глибокій пальпації в лівій клубовій ямці, без ознак подразнення очеревини. В аналізі крові він представив 7400 лейкоцитів без відхилення до незрілих форм та СРБ 29,9. З підозрою на гострий дивертикуліт було запропоновано сканування КТ черевної порожнини, яке спостерігало збільшення щільності жиру в діаметрі 4,5 см з периферійним гіпергустим ореолом, прилеглим до передньої черевної стінки, сумісним з інфарктом сальникової залози без інших знахідок. Розглядався диференціальний діагноз з епіплоїчним апендигагітом, але під час огляду знімків відділенням радіології діагноз інфаркту сальникової залози підтримувався. Консервативне лікування було вирішено за абсолютною дієтою та внутрішньовенним знеболенням. Клінічний перебіг пройшов без ускладнень, і пацієнта виписали на другий день після прийому. Під час спостереження через місяць він залишився безсимптомним.

Обговорення

Вперше описаний Ейтелем у 1899 р., ОІ - рідкісний стан, опубліковано лише близько 300 випадків. 1, 2 Клінічний діагноз ускладнений через відсутність додаткових тестів, враховуючи рідкість його появи та клінічну схожість з іншими більш частими гострими внутрішньочеревними станами, такими як холецистит, апендицит або дивертикуліт, що іноді призводить до того, що діагноз є інтраопераційним, особливо у випадку перших двох. 3-6

Інфаркт сальникової залози може виникнути за двома основними патогенними механізмами: як наслідок скручування його судинної ніжки на власній осі (зазвичай за годинниковою стрілкою), або через ситуації, схильні до тромбозу, такі як гіперкоагуляційні стани або судинні патології. Отже, за обох обставин васкуляризація порушується, що призводить до геморагічної екстравазації, з утворенням кров’янистої рідини, некрозом та утворенням спайок. 7

Торсії можна розділити на первинні або вторинні: перші не мають основної патології; в останніх, які відповідають приблизно за дві третини випадків, 7 присутній патологічний процес, який діє як дистальний "опорний" пункт для сальника (кісти, пухлини, внутрішньочеревні запальні вогнища, попередні хірургічні рани або грижові мішечки з сальником всередині). 8 Вони частіші з правого боку (90% випадків), в принципі через більший розмір і рухливість великого сальника з цього боку по відношенню до лівого, 9 з точкою завороту навколо дистальної правої надчеревної артерії.

Описані такі ініціюючі фактори, як травма черевної стінки, кашель, інтенсивні вправи або робота, посилена перистальтика, проносні засоби або маневри зменшення грижі. Що стосується віку початку захворювання, то це сталося з педіатричного віку 10-13 до літніх пацієнтів, 8 хоча більшість випадків спостерігається у людей у ​​віці від 30 до 50 років, переважно у чоловіків, особливо ожиріння. 14

Як правило, у пацієнтів спостерігаються постійні непроменені болі в животі, що посилюються. Наявність нудоти та блювоти є змінною. 10 Приблизно половина може мати слабку лихоманку та легкий лейкоцитоз під час лабораторних досліджень. Хоча більшість із них спостерігається як окремий епізод болю в животі, деякі пацієнти можуть відчувати періодичний біль, що може передбачати періодичне скручування. Первинна діагностична підозра зазвичай вказує на апендицит, холецистит, ускладнену кісту яєчника у випадку правої клубової ямки, 15 дивертикуліт з контралатеральним болем та мезентеріальний аденит або ускладнений дивертикул Меккеля у випадку дитячого населення. Загалом, у пацієнтів із торсіоном сальника спостерігається менш загальне погіршення стану та менше ознак запальної реакції, ніж у інших черевних процесах з тим самим часом розвитку. 7

УЗД черевної порожнини може бути особливо корисним для виключення інших причин гострого живота. Незважаючи на те, що він має нижчі показники діагностики інфаркту сальникової залози, часто спостерігається несжимаемая гіперехогенна внутрішньочеревна маса. 8, 15 Зі збільшенням використання КТ черевної порожнини передопераційна діагностика цієї патології зросла, що одночасно призвело до збільшення консервативного лікування 7, 19, 23 з хорошими результатами, що є рідкісними еволюційними ускладненнями. 22 У цьому дослідженні чітко визначена маса жиру між черевною стінкою та товстою кишкою, 14 концентричних вихрових лінійних зображень та наявність ніжки гіпокаптанта допомагають поставити діагноз. 1

Хоча це вважається доброякісною патологією самообмеженого характеру, яку можна лікувати консервативно з чудовими результатами до 85% випадків, 19, 22 деякі автори виступають за початкове хірургічне дослідження навіть при томографічній діагностиці. 2, 7 Аргументується на користь хірургічного втручання швидке вирішення хворобливого стану, коротший термін перебування в лікарні та швидке повернення до нормального життя 16, уникаючи еволюційних ускладнень, таких як формування колекцій та спайок.

Декілька останніх публікацій представляють лапароскопічну хірургію як остаточний інструмент для діагностики та лікування цієї патології. 1, 7, 8, 14, 17, 20, 25 Однак може знадобитися медіана лапаротомії, якщо розв’язання не досягається найменш інвазивним шляхом або якщо потрібні великі резекції сальника. 11, 18, 21

У нашому випадку історія короткого часу еволюції (48 годин) з хворобливою окупацією в правому півкулі вирішила нас проводити візуалізаційні тести через підозру на більш просунутий процес, з обговореними результатами.

Нарешті, також описана поява реактивних петель із запальним виглядом, 19 хоча в нашому випадку первинне кишкове запалення було виключено за допомогою ентеро-МРТ.

Завершення

ОІ слід включати в спектр диференціальних діагнозів гострого болю в животі у пацієнтів, що мало впливає на загальний стан і за наявності «заняття» чи маси. У цих випадках використання КТ є найкращим тестом для його діагностики, оскільки це також дозволяє виключити інші патології. Незважаючи на те, що лапароскопічний підхід є привабливим, консервативне лікування слід розглядати у випадках позитивного діагнозу при візуалізаційних тестах, оскільки воно дозволяє уникнути хірургічного лікування, яке, згідно з наявними доказами, в деяких випадках може бути непотрібним. Ми вважаємо, що ця серія випадків вносить у літературу оновлений інструмент для лікування цієї патології.

Дякую. Усій робочій групі Служби загальної хірургії Університетської лікарні Віка за їх виконання та роботу.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють, що у них немає потенційного конфлікту інтересів, що стосується статті будь-якого виду.

Джерело фінансування. Жодної для цієї роботи.

Список літератури

  1. Alexiou K, Ioannidis A, Drikos I, Sikalias N, Economou N. Торсія великого сальника: два повідомлення про випадки. J Med Case Rep 2015; 9: 160.
  2. Charieg A, Ben Ahmed Y, Nouira F, Channoufi F, Jouini R, Jlidi S. Діагноз, про який слід пам’ятати: первинна торція сальникової тканини у дітей. ЄК Педіатрія 2016; 2: 245-249.
  3. Dhooghe V, Reynders D, Cools P. Перекрут роздвоєного сальника як рідкісна причина гострого живота: повідомлення про випадок. J Med Case Rep 2016; 10: 289.
  4. Zaleta-Cruz JL, Rojas-Méndez J, Garza-Serna U, González-Ruvalcaba R, Ortiz de Elguea-Lizarraga J, Flores-Villalba E. Звіт про справу. Cir Cir 2017; 85: 49-53.
  5. Смоліло Д, Льюїс до н.е., Єоу М, Ватсон Д.І. Інфаркт сальникової залози, що імітує холецистит. Case Rep Surg 2015; 1: 1-3.
  6. Tasleem A, Zaman Q, Thomas DA, Payne JG, Kerwat R, Khan AA. Скручування яєць: незвична причина болю в правій клубовій ямці та роль лапароскопічного управління. Гастроентерологія Res 2013; 6: 237-239.
  7. Breunung N, Strauss P. Діагностичне завдання: первинне перекрут сальникової залози та огляд літератури - звіт про випадок. World J Emerg Surg 2009; 4:40.
  8. Cremonini C, Bertolucci A, Tartaglia D, Menonna F, Galatioto C, Chiarugi M. Гострий живіт, спричинений більшим заворотом сальника: Звіт про випадок та огляд літератури. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2016; 22: 391-394.
  9. Лопес-Рубіо М.А., Мартінес-Руїс Ю. Нечаста причина болю в животі: інфаркт сальникової залози. Rev Clin Med Fam 2011; 4: 254-255.
  10. Occhionorelli S, Zese M, Cappellari L, Stano R, Vasquez G. Гострий живіт внаслідок первинного кручення та інфаркту сальникової залози. Справа у Сургу 2014; 2014: 1-4.
  11. Мендоса Морено Ж, Дієз Гаго М.Р., Кордова Гарсія Д.М., Педраса Муньос А, Дієз Алонсо М, Ногералес Фрагуас Ж, Гранелл-Вісент Ф.Ж. Первинна торція сальникової залози як передлежання гострого живота. Звіт про справу. Rev Esp Enferm Dig 2016; 108: 105-106.
  12. Andreuccetti J, Ceribelli C, Manto O, Chiaretti M, Negro P, Tuscano D. Первинна торцева матка (POT): огляд літератури та звіт про випадки. World J Emerg Surg 2011; 6: 6.
  13. Джоші С., Катберт Г.А., Керват Р. Скручування сальника, рідкісна причина гострого живота. BMJ Case Rep 2016; 1: 1-3.
  14. Vagholkar K, Chougle Q, Agrawal P, Daga D, Vagholkar S. Скручування сальника: рідкісна причина гострого живота. Int Surg J 2016; 3: 1711-1713.
  15. Raza N, Kania P, Bhamare P. Рідкісний випадок перекручування сальника - несподіваний діагноз гострого тазового болю. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol 2016; 5: 1-3.
  16. Санчес Фуентес П.А., Лопес Лопес V, лютий B, Рамірес П, Паррілья Парісіо П. Інфаркт сальникової залози: хірургічне чи консервативне лікування? Cir Esp 2015; 93: 475-477.
  17. Ghosh Y, Arora R. Торс сальника JCDR 2014; 8: 1-2.
  18. Katagiri H, Honjo K, Nasu M, Fujisawa M, Kojima K. Інфаркт сальникової залози внаслідок кручення сальника. Case Rep Surg 2010; 1: 1-3.
  19. Lapsia S, Ghai S. Інфаркт сальникової залози: рідкісна причина гострого болю в животі. Emerg Med J 2007; 24: 779.
  20. AbdulAziz A, El Zalabany T, Al Sayed AR, Al Ansari A. Ідіопатичний інфаркт сальникової залози, діагностований та керований лапароскопічно: звіт про випадок. Case Rep Surg 2013; 2013: 193546.
  21. Скабіні С, Ріміні Е, Массобріо А, Ромайрон Е, Лінарі С, Скордамалья Р, Маріні Л.Д., Феррандо В. Первинне торсіонне сальник: Звіт про випадок. World J Gastrointest Surg 2011; 3: 153-155.
  22. Soobrah R, Badran M, Smith SG. Консервативне лікування сегментарного інфаркту великого сальника: випадок та огляд літератури. Case Rep Med 2010; 2010: 1-4.
  23. Фернандес-Рей CL. Первинний інфаркт сальникової залози як причина нехірургічного гострого живота: діагностичне зображення. Rev Esp Enferm Dig 2010; 102: 498-499.
  24. Sierra P, Cabrera R, Fuentealba I, Soto G, Abud M. Клінічний рентгенологічний випадок для діагностики. Rev chil Radiol 2009; 15: 155-158.
  25. Kerem M, Bedirli A, Mentes BB, Sakrak O, Pala I, Oguz M. Торсія великого сальника: передопераційна комп’ютерна томографічна діагностика та терапевтична лапароскопія. JSLS 2005; 9: 494-496.

Листування: Юхамі Курбело-Пенья
Calle Francesc Plà, El Vigatà (Поштовий індекс: 08500), Університетська лікарня Вік. Вік, Барселона, Іспанія
Тел .: 0034-691-91-52-10/Факс: 0034-93-573-09-92
Електронна адреса: [email protected]

Acta Gastroenterol Latinoam 2020; 50 (3): 355-359