Ото МАСАР та команда ВИБРАНІ ГЛАВИ З ЗАГАЛЬНОЇ МЕДИЦИНИ ДЛЯ СТУДЕНТІВ МЕДИЦИНИ

розділи

ВИБРАНІ РОЗДІЛИ ЗАГАЛЬНОЇ МЕДИЦИНИ ДЛЯ СТУДЕНТІВ МЕДИЦИНИ АВТОРСЬКИЙ КОЛЕКТИВ проф. MUDr. Ото Масар, доктор філософії. керівник авторського колективу МУДр. Яна Бендова MUDr. Дана Бузгова МУДр. Романа Компаньон JUDr. Катаріна Федорова, к.м.н. MUDr. Дарина Ковакова МУДр. Міхаела Мачачова, доктор медичних наук Соня Островська, доктор медичних наук Адріана Сімкова, к.т.н. MUDr. Ванда Валькуцакова МУДр. Івета Ваверкова, Університет Коменського, м. Братислава, медичний факультет Кафедра швидкої та загальної медицини проф. MUDr. Ото Масар, доктор філософії. та команда університету Коменського, Братислава, медичний факультет, 2014 Рецензенти: проф. MUDr. Ярослав Кресанек, к.т.н. проф. MUDr. Ян Мурін, доктор філософії. ISBN 978-80-225-89553-28-0

ЗМІСТ I. КОНЦЕПЦІЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я У КАФЕДРІ ЗАГАЛЬНОЇ МЕДИЦИНИ. 5 II. ПРОФІЛАКТИКА В АМБУЛАНЦІЇ ЗАГАЛЬНОГО ЗАГАЛЬНОГО ДОРОСЛИХ. 14 III. Спілкування у відносинах з лікарем - пацієнтом. 22 IV. ВАКЦИНАЦІЯ В АМБУЛАНЦІЇ ЗАГАЛЬНОГО ГЕНЕРАЛУ ДЛЯ ДОРОСЛИХ. 29 V. ЛАБОРАТОРНА ТА ІНСТРУМЕНТНА ДІАГНОСТИКА У КОРОБЦІ ЗАГАЛЬНОГО ЛІКАРЯ ДОРОСЛИХ. 36 VI. БІЛЬ ТА МОЖЛИВОСТІ РАЦІОНАЛЬНОГО ЛІКУВАННЯ В ПЕРВИННІЙ ДОГЛЯДІ. 52 VII. ХВОРИЙ НА КАШЕЛЬ У ЗАГАЛЬНІЙ ПРАКТИЦІ. 71 VIII. ХОЗЛ У ЗАГАЛЬНІЙ АМБУЛАНЦІЇ ФІЗИКА. 78 IX. Артеріальна гіпертензія. 94 X. ХРОНІЧНА КАРДІАЛЬНА НЕДОСТАТНІСТЬ. 110 XI. ПРОФІЛАКТИКА СУДИНОЇ ПОВЕРХНІ У ПАЦІЄНТІВ З ПЕРЕДАЧОЮ ФІБІЛЯЦІЇ. 127 XII. ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕЧІНКИ НА АМБУЛЕНЦІЇ VLD. 134 XIII. ВИБРАНІ ЮРИДИЧНІ ПРОБЛЕМИ В МЕДИЧНІЙ ПРАКТИЦІ. 147 3

ABPM або самоконтроль 240 мг/л, обстеження посіву горла без виявлення патогенів. Підозра на атипову пневмонію (хламідіоз, мікоплазма). Встановлена ​​венозна лінія, яка отримувала інфузію 1/1 фізіологічного розчину і направляла у внутрішню палату через RLP, де пацієнт перевіряв обширну атипову пневмонію, серологічно підтверджену хламідію пневмонії. Звіт про справу № 2 20-річний пацієнт ОА: відсутні захворювання, що спостерігаються ЛА: негативний. AA: негативний. Суб'єктивні труднощі: три дні ТТ до 39 С, тремтіння, блювота, біль у попереку Об'єктив: ТТ 38 С, ротоглотка спокійна, ЛУ нематеріальна, чисте дихання, АС праворуч, прощупується живіт, безболісність, гепар, білизна в дузі, білий білат позитивний, ДК без набряків. Хімічно напівкількісна сеча (POCT) SHM (питома вага сечі) 1030, Leu 500/ul, Ery 300/ul, prot. 1 г/л, кетони 15 ммоль/л СРБ> 240 мг/л 49

Рисунок 21 Алгоритм загострення ХОЗЛ для амбулаторного лікування (8) Посилення ХОЗЛ Посилення лікування бронхолітиками Розгляд питання про початок системного лікування кортикостероїдами Розгляд питання про початок лікування АТБ Побічна реакція на початкове лікування Побічна реакція на початкове лікування Додавання системних кортикостероїдів Переоцінити профілактику Переоцінити відповідність пацієнта Госпіталізація 90

Загальний серцево-судинний ризик Загальний серцево-судинний ризик (згідно ESH/ESC 2013) складається з оцінки ЧС пацієнта (таблиця 20), наявності СОП (таблиця 21), діабету (таблиця 22) та супутніх захворювань серця (таблиця 23) . Таблиця 20 Фактори ризику Висота систолічного та діастолічного артеріального тиску Вік (чоловіки 55 років, жінки 65 років) Куріння Дисліпідемія загальна. холестерин> 4,9 ммоль/л та/або холестерин ЛПНЩ> 3 ммоль/л та/або холестерин ЛПВЩ (у чоловіків 1,7 ммоль/л глюкози в крові натще 5,6-6,9 ммоль/л Аномальне ожиріння Ожиріння (ІМТ 30 кг/м2 Абдомінальне ожиріння (талія окружність у чоловіків 102 см, у жінок 88 см) Сімейний анамнез передчасних ССЗ (у чоловіків 3,5 мВ, RaVL> 1,1 мв, індекс Корнелла> 244 мв * мс) Ехокардіографічні ознаки гіпертерапії лівого шлуночка (показник маси у чоловіків> 115 г/м² у жінок> 95 г/м2 поверхні тіла) Інтимо-медіальний комплекс> 0,9 або наявність бляшок Швидкість пульсової хвилі> 10 м/с Індекс артеріального тиску в ліктьовому суглобі щиколотки 7 ммоль/л при двох різних вимірах та/або HbA1c> 7% ( 53 ммоль/моль) та/або глікемія після фізичного навантаження> 11 ммоль/л 103

гепатомегалія, периферичний набряк ДК, крижовий відділ, мошонка, асцит, тахіпное (> 20/хвилину), втрата м’язової маси - кахексія. Фізичні дані відносно погані у пацієнтів із легшими формами СНС і можуть бути цілком нормальними під час лікування. І навпаки, у пацієнтів із більш запущеними стадіями ХСН або в епізодах гострого погіршення як загальні, так і органні симптоми завжди більш-менш виражені. Систолічну та діастолічну СС неможливо розрізнити у осіб на основі анамнезу та фізичного обстеження. ДОПОМОГА ДОСЛІДЖЕННЯ Клінічна підозра на серцеву недостатність повинна бути підтверджена об’єктивними обстеженнями. У будь-якого пацієнта з підозрою на СЗ, ЛШМ повинен вказати такі тести: Електрокардіограма (ЕКГ) Потрібна ЕКГ у спокої з 12 відведеннями. Мета - визначити частоту серцевих скорочень, частоту, морфологію та тривалість комплексу QRS. Фізіологічна реєстрація ЕКГ дуже рідко зустрічається у пацієнтів із ЗЗ, цілком нормальна знахідка ЕКГ означає, що діагноз ЗЗ малоймовірний. Спектр можливих патологічних знахідок у ЗЗ широкий (табл. 27). 116

Таблиця 27 Найпоширеніші патологічні дані ЕКГ у СЗ ЗНАХОДЖЕННЯ ПРИЧИНА синусова тахікардія синусова брадикардія декомпенсована анемія SZ, лихоманка, гіпертиреоз синдром синусового вузла антиаритмічні засоби, бета-блокада гіпотиреоз передсердна тахікардія/фібриляція/фібриляція ішемія, міокардіопатія, інфаркт міокардіопатія гіпомагніємія пальцева токсичність AV-блок, інфаркт міокарда, антиаритмічні засоби міокардиту, токсичність дигіталісу саркоїдоз, хвороба Лайма генетична кардіоміопатія, ішемія/інфаркт міокарда, ішемічна хвороба серцевих артерій, інфаркт міокарда, гіпертрофічна кардіоміотерапія серцева хирургія гіпертронус гіпертронус серцева хипертонічна хвороба ІМТ дефекти аортального клапана гіпертрофічна кардіоміопатія мікронапруга перикардіальний випіт ожиріння, емфізема, амілоїдоз QRS ширина 120 мс та морфологія BLT електричні та механічні дис 117

Таблиця 28 Лабораторні висновки та їх інтерпретація у розпліднику. ЛАБОРАТОРНІ ЗНАЙДЕНІ анемії натще гіперглікемія натще (> 6,5 ммоль/л) зростала із. креатинін (> 150 мкмоль/л), наприклад, 150 ммоль/л) гіпокаліємія (5,5 ммоль/л) ACEI, ARB, калійзберігаючі діуретики добавки калію ниркова недостатність гіперурикемія (> 500 мкмоль/л) діуретики ниркова недостатність подагра злоякісність 120

гіпербілірубінемія-кон'юговане підвищення ALP CHSZ-ознака застійного ураження печінки підвищення АЛТ, AST CHSZ-ознака печінкової гіпоперфузії застійне ураження печінки препарат токсичність підвищення тропоніну гострий коронарний синдром-інфаркт міокарда, тривала ішемія без ішемії міокарда міокардіальні функції (> 45 г/л) Дегідратаційна гіпоальбумінемія (3,5) СРБ (> 10 мг/л) лейкоцитоз з патологією нейтрофілії ft4, передозування ТТГ антикоагулянти застійні явища/взаємодія лікарських препаратів гіпоаурична інфекція/запалення (BNP та NT-proBNP) представляють нове дуже важливе маркери ЗЗ. Вони утворюються внаслідок відмови міокарда. У майбутньому їх визначення могло б стати частиною діагностичного алгоритму в повсякденній клінічній практиці та стандартною частиною діапазону біохімічних тестів, які будуть мати VLD. В даний час їх може оглянути лише фахівець. Найважливішим для первинної практики є їх висока (до 97%) негативна прогнозована цінність. Це означає, що у нелікованого пацієнта з клінічною підозрою на СЗ вірогідність наявності СЗ на їх нормальному рівні мінімальна. 121

КОГО АНТИКОАГУЛЮВАТИ? До кожного пацієнта ми підходимо індивідуально, вибираємо т. Зв індивідуальна терапія. Ми використовуємо бальну систему CHA2DS2-VASc (табл. 30) не лише для того, щоб стратифікувати ризик виникнення ЦМП у пацієнта з ФП, а й для вибору антикоагулянтної/антитромбоцитарної терапії (табл. 31). Таблиця 30 Система оцінки FP для оцінки ризику CMP RISK SCORE RISK SC Серцева недостатність/дисфункція лівого шлуночка з EF 40% (серцева недостатність) гіпертонія (H іпертонія) вік 75 років (A ge) Історія цукрового діабету CMP/TIA (S troke) судинні захворювання (подолання інфаркту міокарда, захворювання периферичних артерій, склеротичний наліт аорти (судинна хвороба) вік 65-74 років (A ge) жінка (категорія статі) МАКСИМАЛЬНИЙ БАЛ 1 1 2 1 2 1 1 1 9 Таблиця 31 Вибір перорального лікування антикоагулянтів згідно з бальною системою CHA2DS2-VASc Одночасно з прийняттям рішення про початок антикоагулянтної терапії ризик ускладнень кровотечі слід оцінювати за допомогою бальної системи HAS-BLED, яка включає фактори ризику кровотечі (Таблиця 32).