Ubier Eduardo Gómez Calzada M.D.
Спеціаліст з клінічної токсикології
Професор Антіокського університету
Юлі Агудело Беріріту
Мешканець клінічної токсикології
Університет Антіокія

отруєння

За підрахунками, приблизно 0,6 до 1% усіх отруєнь відбувається у вагітних жінок, і, що ще гірше, 6,3% з них не знають про вагітність; Тому дуже важливо, щоб лікар був обізнаний про фізіологічні відмінності та ризики, що притаманні цьому типу пацієнтів, оскільки тут задіяні дві людини: мати та плід.

Ліки, що призначаються або займаються самолікуванням, алкоголь, кофеїн, наркотики та хімічні речовини вдома чи на робочому місці - важливе джерело контакту з ксенобіотиками у вагітних.

Фізіологічні зміни та їх наслідки:

У вагітних жінок з фармакокінетичної точки зору існують відмінності в поглинанні, розподілі та метаболізмі токсинів та ліків.

Абсорбція: Що стосується шлунково-кишкового всмоктування (найчастіше), збільшення прогестерону спричиняє затримку спорожнення шлунка на 30-50%; зниження перистальтики кишечника, зниження тонусу нижнього стравохідного сфінктера та підвищення рН шлунка через зниження секреції соляної кислоти на 30-40%.

Це важливо в токсикології, оскільки воно забезпечує більший час впливу різних речовин, затримку всмоктування та початок дії, наприклад, з ацетамінофеном.

Також збільшується розчинення водорозчинних речовин, збільшуючи їх поглинання, як у випадку з амітриптиліном (однією з перших причин отруєння наркотиками в нашому середовищі). У разі отруєння ці зміни також збільшують ризик аспірації бронхів.

Легеневе всмоктування також збільшується за рахунок збільшення дихального об'єму, залишкової ємності та легеневого кровообігу на 50%. Це робить вагітну жінку більш сприйнятливою до інгаляційних токсинів.

Збільшення шкірної перфузії та зволоження шкіри сприяють засвоєнню цим шляхом як водорозчинних, так і жиророзчинних токсинів. М'язовий кровотік збільшується майже протягом усієї вагітності, за винятком її кінця, що робить м'язовий шлях також більш активним щодо всмоктування у вагітних.

Розподіл: Вагітна відчуває значне збільшення загальної кількості води в організмі, що збільшує серцевий викид і зменшує концентрацію білків у сироватці крові; також спостерігається збільшення стероїдних гормонів та вільних жирних кислот, крім загального жиру в організмі.

Це передбачає збільшення вільної фракції речовин з високим зв’язуванням з білками, таких як фенобарбітал, фенітоїн та діазепам, що може призвести до летального результату у разі передозування. Відкладення ліпофільних речовин, таких як фентаніл або марихуана, також збільшуються, подовжуючи період їх напіввиведення. Також відбувається перерозподіл кровотоку, головним чином, до плаценти, що робить її сприйнятливою до тривалого відкладення токсичних речовин.

Що стосується передачі речовин від матері до плоду, плацента функціонує як будь-який інший мембранний ліпопротеїн. Більшість ксенобіотиків проникають у кровообіг плода простою пасивною дифузією вниз по градієнту через плацентарну мембрану, і лише деякі потребують транспортерів через свою молекулярну масу.

Через різні умови кровообігу плода є більш ацидотичним, таким чином перетворюючи плід на «іонну пастку» та сприяючи концентрації основних речовин, таких як меперидин, пропранолол та амітриптилін, що підвищує ризик передозування. Органофосфати також, як правило, там концентруються.

Метаболізм: Незважаючи на відсутність змін у печінковому кровотоці, прогестерон змінює ферментативну активність на мікросомальному рівні та, серед іншого, пригнічує CYP1A2, що відображається уповільненням виведення таких речовин, як кофеїн, теофілін та амітриптилін. На нирковому рівні спостерігається збільшення швидкості клубочкової фільтрації, пов’язане із збільшенням канальцевої реабсорбції, що збільшує ймовірність нейротоксичності у цих пацієнтів.

Тератогенність:

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, це морфологічні, біохімічні або поведінкові побічні ефекти, спричинені протягом життя плода та виявлені під час пологів або пізніше. Важливо зазначити, що тератогенний потенціал залежить від дози та часу впливу ксенобіотику.

У групі наркотиків та токсинів є багато класифікованих до категорії X, тобто, безумовно, визнаних тератогенними та повністю протипоказаними при вагітності, серед інших: антагоністи фолієвої кислоти, статеві гормони, талідомід, ретиноїди, варфарин, алкоголь, літій, кокаїн та свинець.

Особливо згадується метилртуть, яка може міститися в рибі та молюсках, що спричиняє серйозні зміни центральної нервової системи. Контрольовані дослідження на тваринах та спостереження у людей, що зазнали впливу, також показують різні пестициди як потенційні генотоксичні та тератогенні речовини, як у випадку з хлорорганічними речовинами (ДДТ, альдрин, ендосульфан, ліндан) та органофосфатами (паратіон, метилпаратіон та малатіон).

Особливі міркування при гострих отруєннях вагітних:

Ацетамінофен:

Після передозування ацетамінофену в першому триместрі ризик викидня зростає, очевидно, через пряму токсичність для ембріона, хоча механізм ще не ясний.

Найбільший виклик представляє вагітна жінка, яка передозувала у третьому триместрі вагітності, оскільки деякі автори вважають, що якщо у матері є токсичний рівень і дитина переносить термін, це свідчить про негайне припинення вагітності, чи існує гепатотоксичність у матері чи ні.

Лікування N-ацетил-цистеїном у матері, схоже, не запобігає гепатотоксичності у плода, оскільки воно не перетинає плацентарний бар'єр.

Новонародженим може знадобитися обмінне переливання крові, щоб уникнути розвитку гепатотоксичності, оскільки лікування N-ацетил-цистеїном у цих новонароджених, частіше за все недоношених та від матері з порушеннями метаболізму через передозування, ще не було доведено більша корисність та повідомлення про його використання є анекдотичними.

Деякі матері також можуть почати спонтанні передчасні пологи після передозування ацетамінофену.

Залізо:

Великим викликом цього отруєння у вагітних є ризик високої тератогенності дефероксаміну (його антидоту), з-за якого у тварин зафіксовано вади розвитку скелета та дефекти окостеніння.

Тяжкість цього отруєння більша у матері, ніж у плода, оскільки, незважаючи на те, що плацентарний бар’єр проникний для заліза, це запобігає його надходженню в надмірній кількості. Враховуючи летальність цього отруєння для матері, з повідомленнями, що говорять про материнську смерть із абсолютно здоровими плодами.

Існують чіткі вказівки, якщо отруєння відбувається у третьому триместрі вагітності, можна вводити дефероксамін.

Окис вуглецю:

У випадку з цим отруєнням, плід ризикує більше, ніж мати. У стабільному стані плід має на 58% вищий рівень карбоксигемоглобіну, ніж у матері, оскільки спостерігається зменшення надходження материнської кисню до плаценти внаслідок самого отруєння, крім високої спорідненості чадного газу до гемоглобіну, який більше зосереджений у плоді і, нарешті, той факт, що плід повільно виводить цей окис вуглецю.

Вибраним методом лікування при цьому сп’янінні є гіпербаричний кисень, який виявив шкідливий вплив у дослідженнях на тваринах, але не в повідомленнях про випадки захворювання людей. Найбільшим обмеженням є той факт, що рівень карбоксигемоглобіну у матері не відображає рівень плоду, крім того, що він є дуже шкідливою інтоксикацією для плода через тривалу гіпоксію, яку він виробляє, що призводить до серйозних неврологічних наслідків і в багатьох випадках до загибелі плода.

На закінчення: якщо у матері є показання, їй слід лікувати гіпербаричний кисень і інформувати про високий ризик для плода не через лікування, а через саму інтоксикацію.

Фосфорорганічні речовини:

Враховуючи мінливість фосфорорганічних речовин з рН, той факт, що плід є ацидотичним, робить фосфорилювання цих сполук сильнішим, роблячи його стеаринову порцію твердішою, запобігаючи її деградації та, як правило, накопичується в ній. З цієї причини при отруєнні органічними фосфатами плід приділяє особливу увагу та контроль, лікування таке ж, як і у інших невагітних жінок.

Трициклічні антидепресанти:

У випадках передозування цією фармакологічною групою плід також особливо сприйнятливий, якщо взяти до уваги, що завдяки затримці спорожнення шлунка та зменшенню перистальтики, характерному для вагітності, додається антихолінергічний ефект речовини, яка сприяє цим дві події, збільшує його розчинення, сприяючи його всмоктуванню і, отже, його біодоступності, завдяки власному ацидотичному стану плода, він схильний захоплювати ці ліки, які є переважно основними і, отже, інтенсивніше страждають від наслідків інтоксикації.

Хронічні отруєння з особливою увагою у вагітних жінок:

Алкоголь:

Статистика інших країн показує, що приблизно 40% вагітних вживають алкоголь. Враховуючи розчинність у жирах та низьку молекулярну масу, він легко перетинає плацентарний бар’єр, а плід має низьку активність як алкогольдегідрогенази, так і ацетальдегіддегідрогенази, накопичуючи алкоголь та ацетальдегід.

Ці два сполуки разом проявляють свою токсичність, збільшуючи клітинне перекисне окислення, втручаючись у синтез ДНК та білка на цій життєво важливій стадії розвитку, на додаток до зменшення нейромедіаторів у мозку плода.

Ці наслідки закінчуються розумовою відсталістю, пов'язаною з вадами розвитку плода, що називається "алкогольним синдромом плода", який може мати різний ступінь і пов'язаний з великим періодичним повторним споживанням під час вагітності (особливо якщо вони перебувають між 15 і 20 тижнями та після 25 тижня вагітності, стадії яка центральна нервова система є більш сприйнятливою).

Кокаїн:

Вживання кокаїну під час вагітності було пов’язано з різними патологіями, але не з певним синдромом, як у випадку з алкоголем. Звуження судин, яке виробляється кокаїном на рівні судин плаценти, призводить до зменшення потоку на цьому рівні, і залежно від стадії, в якій це відбувається, та інтенсивності, з якою це робиться, це може призвести до відшарування плаценти, передчасних пологів, затримка внутрішньоутробного росту та серцево-судинні та неврологічні вади розвитку. Поки що немає повідомлень про синдром відміни кокаїну у новонароджених. Кокаїн у токсикологічних надзвичайних ситуаціях

Опіоїди:

Американська педіатрична асоціація вважає кодеїн, меперидин, метадон та морфін сумісними з грудним вигодовуванням. Героїн потрапляє в молоко в достатній кількості, щоб викликати залежність у дитини.

Синдром відміни опіоїдів у новонароджених може виникати у дітей, що вживають героїн, або у дітей наркоманів, які годують груддю; починається від 12 до 72 годин після пологів.

Діти можуть бути зневодненими, дратівливими, безсонні, з поганим всмоктуванням, тремтінням, діареєю, пілоерекцією, гіпертонією, порушеннями дихання та дисавтономією, що в кінцевому підсумку може призвести до смерті. Поява цих симптомів є критерієм ремісії третього рівня.

Меркурій:

Вплив ртуті асоціюється із спонтанним абортом, а також є ембріотоксичним, фототоксичним та тератогенним. Рішення про лікування вагітної пацієнтки з токсичністю ртуті повинно бути зважене з урахуванням ризику та вигоди.

Не існує безпечної фармакологічної альтернативи під час вагітності, і, якщо це можливо, очікується, що після пологів розпочнеться будь-яке лікування. Якщо потрібно лікування новонародженого пеніциламіном, педіатрична доза становить 25 мг/кг/добу, перорально, розділена на три прийоми.

У цих випадках пеніциламін слід вводити протягом 10 днів з контролем виведення ртуті з сечею. Потрібно зачекати мінімум 3 дні після лікування, щоб повторити 24-годинне вимірювання ртуті в сечі і таким чином визначити, чи потрібно нове лікування чи ні.

Вести:

Свинець проникає через плацентарний бар’єр, і внутрішньоутробний вплив пов’язаний з когнітивними порушеннями та незначними вродженими аномаліями, такими як лімфангіома та гідроцеле. Деякі дослідження показали більшу частоту викиднів.

Як і у випадку з ртуттю, не існує безпечної фармакологічної альтернативи, яка застосовується під час вагітності, і рішення про призначення будь-якого лікування повинно базуватися на співвідношенні ризик-користь. Токсикологічний екстрений медичний посібник