Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, виголошеної на XXXI чилійському конгресі гастроентерології, що відбувся у Віса-дель-Мар з 2 по 4 грудня 2004 р. Захід був організований Чилійським товариством гастроентерології.
Голова конгресу: д-р Клаудіо Наваррете.
Відповідальний секретар: д-р Фернандо Флюксб.
Наукове видання: д-р Хуан Карлос Вейц.

колоноскопія

Вступ

У пацієнта із запальним захворюванням кишечника (ВЗК) колоноскопію можна використовувати для диференціальної діагностики, для спостереження за карциномою, для встановлення первинного діагнозу та оцінки відхилень на візуалізаційних тестах; однак часто дуже важко провести диференціальний діагноз типу запального захворювання кишечника.

Колоноскопія показана, коли необхідно прийняти терапевтичне рішення, оскільки вона дозволяє встановити гістопатологічний діагноз та визначити ступінь та тяжкість патології; також, в передопераційній оцінці. Він не використовується для прийняття хірургічного рішення; рішення про те, чи потребує пацієнт втручання, рідко приймається на основі ендоскопії.

Диференціальна діагностика

Існують важливі відмінності між виразковим колітом та хворобою Крона:

  • При виразковому коліті ендоскопія корелює з тяжкістю захворювання, чого не можна сказати про хворобу Крона. Отже, пацієнти з встановленою хворобою Крона не потребують спостереження за колоноскопією.
  • Що стосується диференціації, майже 90% випадків можна диференціювати за допомогою ендоскопії, але слід пам’ятати, що, хоча гранульома є найважливішою ознакою диференціації, гранульоми часто не виявляються при хворобі Крона.
  • При виразковому коліті, який є постійним компромісом, ураження локалізуються на аномальних тканинах, тоді як при хворобі Крона ураження зазвичай знаходяться в нормальній тканині.
  • При виразковому коліті зазвичай спостерігаються спонтанні кровотечі та звуження просвіту; На противагу цьому, при хворобі Крона найважливішим і найбільш раннім ураженням є афтозна виразка.

Афтова виразка починається в підслизовій оболонці і, поширюючись, руйнує гранулему нижче невеликого вогнища ураження. Щоб побачити найменшу гранулему, потрібно було б зробити біопсію найменшої виразки, яку можна побачити, оскільки гранульома буде знаходитись знизу; як тільки виразка виросте, гранульоми ніколи не буде знайдено, оскільки виразка її руйнує.

Слід розрізняти ураження, спричинені фосфо-содовим препаратом афтозних виразок, спричинених хворобою Крона; ті, що мають перпарацію, можуть мати білуватий центр та межу еритеми, але вони не є афтозними виразками, а зумовлені активацією лімфоїдних фолікулів препаратом фосфо-соди.

Афтозні виразки хвороби Крона дуже малі і можуть бути де завгодно, на клубовій кишці, в прямій кишці тощо, оскільки хвороба Крона може бути сегментована, як і дивертикуліт; цей факт, плюс афтозні виразки, є найважливішими ознаками, що визначають хворобу Крона. Маленькі лімфоїдні фолікули рідко можна побачити лише в прямій кишці у пацієнтів, які отримують фосфо-соду.

Часто дуже важко розрізнити сегментований дивертикуліт з виразками та виразкові сегменти хвороби Крона. Поодинокий інфікований дивертикул у дивертикулярній виразці виглядає абсолютно інакше, ніж типовий дивертикулярний коліт; часто кровоточить, оскільки це грануляційна тканина.

При виконанні ілеоанального анастомозу пацієнт повинен завжди грунтуватись, бажано цитратом, і гастроскоп, який використовується для огляду та реверсії пацієнта, щоб було видно всі компоненти ілеоанального анастомозу; часто внизу є невелика межа тканини, що відповідає залишковій слизовій прямої кишки, яка може еволюціонувати до карциноми або диспластичних змін. З цієї причини у випадках ілеоанального анастомозу біопсію слід робити нижче, ніж область анастомозу. Рідко спостерігається повна відсутність слизової прямої кишки на анальному кордоні; У цьому місці необхідна біопсія, і ці пацієнти потребують спостереження через можливу наявність невеликої межі слизової оболонки товстої кишки.

Запальні поліпи не мають потенціалу для злоякісних утворень, тому їх не потрібно піддавати біопсії, однак слід проводити біопсію прилеглих ділянок для перевірки диспластичних змін. Також не потрібно проводити резекцію цих поліпів.

Іншим захворюванням, подібним до хвороби Крона, є гострий ішемічний коліт, який також дає сегментоване запалення в розрізах. У цьому випадку диференціальний діагноз базується на анамнезі, оскільки це гостре захворювання без симптомів в анамнезі; аналіз тканини підтвердить, що це ішемічний коліт, а не запальне захворювання кишечника.

Ендоскопія при ВЗК

Є кілька елементів, які слід виділити в ендоскопії ВЗК. По-перше, не слід робити спроб ревертувати пряму кишку у випадках виразкового коліту, оскільки цей сегмент майже завжди порушений і вузький, так що спроба ретроверсії може навіть розірвати слизову прямої кишки. Крім того, при хворобі Крона товста кишка зазвичай дуже коротка.

Щодо можливості розширення стенозу у пацієнта з хворобою Крона, важливо пам’ятати, що опубліковані роботи щодо розширення стенозу у цих пацієнтів стосуються головним чином розширення анастомозу, а не спонтанного стенозу, вторинного щодо хвороби Крона; в останньому випадку слід бути особливо обережним, оскільки пацієнта можна дуже легко проколоти. Процедура анастомотичного розширення набагато безпечніша, а частота перфорацій дуже низька.

Якщо у пацієнта активна діарея, він все ще потребує повної підготовки, хоча в цьому випадку слід уникати надмірного розуміння запалення, оскільки нормальна товста кишка має велику кількість запальних клітин. Патолога слід повідомити про випадок, щоб не помилитися, оскільки за наявності діареї можна повідомити, що біопсія відповідає ВЗК, навіть коли у пацієнта її немає.

При хворобі Крона виразки можуть бути дуже великими, неправильними, але часто мають вкраплені нормальні ділянки, що дають типовий бруківковий малюнок, із залишковими бляшками нормальної слизової після великих виразок. Пряма кишка може бути цілком нормальною у цих пацієнтів. При виразковому коліті може бути виявлений невеликий ділянку сліпої кишки, коли захворювання стосується лівого боку.

При хворобі Крона найпоширенішими ендоскопічними порушеннями є виразкові ураження фісурного типу та афтозні виразки; лише 14% пацієнтів мають постійне захворювання.

Класифікація ендоскопічної тяжкості може бути здійснена різними способами, але найчастіше її просто класифікують як легку, середню або важку. Можна використовувати індекси хвороби Крона або виразковий коліт, але вони більш корисні для дослідницьких цілей. Проблема полягає в тому, що той самий пацієнт може мати серйозне захворювання з великими ураженнями та псевдомембранами, а в інших областях - невеликими ураженнями, меншою рихлістю та навіть ділянками здорової тканини. Тобто у одного і того ж пацієнта можна виявити спектр захворювання, який коливається від важкої до помірної активності, до легкої та нормальної, що дуже ускладнює визначення рівня тяжкості ендоскопічно.

Корисність біопсії

Біопсії дуже корисні для проведення диференціальної діагностики, оскільки існує безліч уражень, що нагадують такі, як ВЗК. Важливо пам’ятати, що біопсія втричі краща за зорове ендоскопічне враження при оцінці ступеня захворювання і що ендоскопічне враження в два рази краще, ніж розрахунок за барієвою клізмою; Тому, щоб визначити ступінь захворювання у пацієнта з колітом, потрібно не лише розглянути ендоскопічний аспект, а скоріше взяти кілька біопсій.

При ендоскопії існує кілька абсолютних діагностичних критеріїв хвороби Крона та виразкового коліту, і гістологія часто узгоджується з обома. Єдиним суворим діагностичним критерієм хвороби Крона є гранульома, але вона виявляється лише у 5–7% випадків. Тому, якщо захворювання не виникає з інтервалами або ураженням клубової кишки, встановити точний диференціальний діагноз може бути дуже важко.

Численні патології можна сплутати із запальними захворюваннями кишечника, включаючи опромінення, викликані вже згаданими препаратами, що спричиняють ураження сигмовидної кишки та дивертикулярний коліт. Інфекційна діарея, як правило, самообмежена, але в 30% випадків, коли підозрюють запальне захворювання кишечника, виявляється, що існує інфекційна етіологія, тому для визначення правильності діагнозу необхідно шукати ці визначальні фактори. пацієнти з хворобою Крона.

При виразковому коліті, коли настає ремісія клінічних симптомів, у багатьох пацієнтів спостерігається також зменшення ознак при ендоскопії та гістопатології. З іншого боку, коли спостерігається повна ендоскопічна ремісія, оскільки пацієнт зцілився в результаті терапії, частота рецидивів на рік є дуже низькою, близько 4%; На відміну від цього, якщо еритема та набряк спостерігаються протягом року, і вони не заживають повністю, частота рецидивів зростає до 30%. Тому пацієнтів з виразковим колітом слід спостерігати за допомогою ендоскопії, поки не буде досягнута повна ремісія.

З хворобою Крона ситуація інша. Незважаючи на клінічну ремісію, 70% пацієнтів завжди матимуть ендоскопічні ураження, тому, незважаючи на те, що пацієнти перебувають добре і діарея контролюється, велика кількість з них не буде здоровим при ендоскопії, а у 70% буде клінічний рецидив через вісімнадцять місяців, незалежно від ендоскопії каже. Тому у пацієнтів з хворобою Крона не варто проводити ендоскопічний моніторинг або шукати гістологічної ремісії.

Як уже зазначалося, стриктури при хворобі Крона можуть бути розширені; навпаки, при виразковому коліті стриктури часто є злоякісними, тому, якщо стриктури спостерігаються при виразковому коліті, пацієнта, ймовірно, слід оперувати, оскільки диференціальний діагноз карциноми нижче слизової оболонки, що з’являється в нормі, неможливо провести, при стриктурі при виразковому коліті . Міні-зонд не слід використовувати для спроби пройти, тому що у цих пацієнтів майже завжди буває карцинома.

Фарбування с спрей

Фарбування корисно при виразковому коліті, оскільки це швидка і проста процедура виявлення поліпів. Індигокармін та метиленовий синій можна використовувати на додаток до інших плям, які допомагають дуже добре розрізнити характеристики поверхні поліпів. Корисних плям багато.

Кубо сформулював чудову диференціацію моделей порожнини, класифікуючи їх на доброякісні ураження, аденоматозні та злоякісні ураження; в його руках це працює дуже добре, і він написав цілу книгу з цієї техніки. Регулярний розподіл - нормальна тканина; той, що має форму зірки, - у пацієнтів з гіперпластичними поліпами; у пацієнтів з канальцевою аденомою вона має форму мозку; при пухлині Вілліса, розгалуження; і закономірність загального розриву епітелію при карциномі.

У більшості західного світу ні фарбування, ні збільшення масштабування, Але коли японські ендоскопісти приїхали до Сполучених Штатів працювати в Техасі з великою групою, вони застосували плями спрей і колоноскопія с масштабування, і виявили в чотири рази більше крихітних аденом з фарбуванням спрей ніж інші без нього. Кіссліх, Німеччина, продемонстрував переваги фарбування спрей при ВЗК з використанням метиленового синього та колоноскопа с масштабування, з яким він спостерігав значне збільшення кількості виявлених новоутворень, оскільки при фарбуванні в спрей виявлено 32 випадки раку, порівняно з 10 випадками без фарбування. Ця методика може бути дуже корисною для спостереження за пацієнтами та для спостереження за диспластичними ураженнями при ВЗК.

В іншому дослідженні більше плоских уражень слизової з фарбуванням, ніж без фарбування (24 випадки проти 4). У японському дослідженні індігокармін використовували без колоноскопа з масштабування, а після teсir с спрей по всій товстій кишці можна було визначити, що дисплазія спостерігалася більше при видимих ​​ураженнях плоскої слизової, ніж при плоскій слизовій без уражень.

В Англії Роддер та його група проводили серійні колоноскопії, стандартні колоноскопічні плями та багато біопсій. Ми брали звичайні біопсії у пацієнтів з виразковим колітом, тоді як ця група брала випадкові біопсії і не виявила дисплазій у місцях, де не було помічено уражень; натомість було двоє пацієнтів з дисплазією та видимими ураженнями. Після фарбування спрей, виявили ще сім випадків дисплазії у п’яти пацієнтів. Тому фарбування може бути корисним і, можливо, не буде продовжувати регулярні випадкові біопсії.

Дослідження показали, що дисплазію найкраще спостерігати при фарбуванні спрей, що може збільшити продуктивність гістопатологічного дослідження новоутворень у три-чотири рази. Найбільша його корисність була б у тій ситуації, коли спостерігається ураження, але не може бути чітко визначена, чого можна досягти за допомогою цієї плями, яка однозначно покращує характеристики поверхні. Метиленовий синій або індигокармін можна використовувати зі стандартним інструментом для виявлення цих уражень.

При лікуванні виразкового коліту терапевтичні рішення рідко базуються на гістологічній інформації. Показаннями до хірургічного втручання є скоріше перфорація, сильна кровотеча, деформації росту, труднощі із застосуванням кортикостероїдів.

Що стосується класичних проявів, щоб розрізнити виразковий коліт від хвороби Крона, в одних випадках варто зробити біопсію, а в інших - ні, і в будь-якому випадку фарбування слід завжди застосовувати при спрей для поліпшення зорових характеристик хворих на ВЗК. В даний час ми проводимо біопсію товстої кишки, сліпої кишки та кута печінки; тоді ми повертаємося до сліпих, ми з вами спрей, Ми повертаємось до печінкового кута і повертаємось знову, щоб спостерігати за місцями, де проводилося фарбування, на випадок, якщо є інші видимі аномалії.

У майбутньому, ймовірно, не буде біопсій; як тільки всі звикнуть використовувати пляму в спрей, Процедура полягатиме у доступі до сліпої кишки, фарбуванні до печінкового кута, перевірці області та, якщо щось видно, проведенні біопсії. Випадкові біопсії більше не будуть проводитись, оскільки вони не мають особливого сенсу у пацієнтів з виразковим колітом, але поки фахівці не звикнуть до використання фарбування в спрей, потрібно буде взяти кілька біопсій, щоб не пропустити диспластичні ураження.

Слід пам’ятати, що існують відмінності у ВЗК з точки зору необхідності ендоскопічного спостереження. Бажано прочитати статтю, опубліковану в Гастроентерологія, у 2004 р., проведена групою Гора Синай, в якому продемонстровано значення ендоскопії при різних типах ВЗК.

Цей повний текст є відредагованою та переглянутою стенограмою лекції, прочитаної на XXXI чилійському конгресі гастроентерології, що відбувся у Віса-дель-Мар з 2 по 4 грудня 2004 р. Захід було організовано Чилійським товариством гастроентерології.
Голова конгресу: д-р Клаудіо Наваррете.
Відповідальний секретар: д-р Фернандо Флюкс.
Наукове видання: д-р Хуан Карлос Вейц.

Експонент: Джером Уей [1]

Приналежність:
[1] Начальник відділу гастроентерології лікарні Маунт-Сінай, Нью-Йорк, США

Цитування: Waye J. Колоноскопія при запальних захворюваннях кишечника. Medwave 2005 вересень; 5 (8): e1297 doi: 10.5867/medwave.2005.08.1297

Дата публікації: 01.09.2005

Коментарі (0)

Ми раді, що ви зацікавлені в коментуванні однієї з наших статей. Ваш коментар буде опублікований негайно. Однак Medwave залишає за собою право видалити його пізніше, якщо редакційне керівництво вважає ваш коментар таким: образливим у будь-якому випадку, нерелевантним, тривіальним, містить мовні помилки, містить політичні перепони, призначений для комерційних цілей, містить дані когось, хто пропонує або пропонує зміни в лікуванні пацієнтів, які раніше не публікувалися в рецензованому журналі.

До цієї статті ще немає коментарів.

Щоб коментувати, потрібно увійти

Medwave публікує перегляди HTML та завантаження PDF за статтю, а також інші показники соціальних медіа.

Оновлення статистики може затриматися на 48 годин.