Звіт стосується, зокрема, тромболізу та ішемічного інсульту після ішемічного інсульту, гемікраніектомії після злоякісного інфаркту середовища, хірургічного гемопоезу після мозкового крововиливу, нового лікування бактеріального менінгоенцефаліту та пильності епілептичного статусу, огляди.

терапії

Ішемічний інсульт (інфаркт мозку)

Обнадійливо, що результати нового дослідження (26) також показали, що серед пацієнтів, які не перенесли інсульт («імітація інсульту»), але отримували термінову системну тромболітичну терапію через підозру на інсульт, лише дуже рідко (3) більше ніж вдвічі (співвідношення шансів: 0,56; 95% ДІ: 0,27-1,15). Дослідження Destiny-II (14), в якому брали участь 112 пацієнтів, було розроблено для з'ясування того, чи неминуче слід заподіяти серйозну шкоду, щоб врятувати життя пацієнтів віком старше 60 років. 57% виживання у оперативній групі було значно вищим, ніж 24% у контрольній групі, і для врятування життя одного пацієнта потрібно було виконати три втручання (NNT = 3). Також була суттєва користь у поєднаній кінцевій точці дуже важкої травми та смертності на користь хірургічної групи пацієнтів, хоча 16% тих, хто вижив, зберегли дуже важку травму, а решта продовжували мати середню та важку травму. Незважаючи на високий рівень шкоди (77%), постраждалі та їх родичі озирнулися назад і заявили, що якщо їм доведеться приймати рішення знову, вони знову оберуть рятувальну операцію.

Однак у групі, чиї пацієнти не оперувались і, отже, мали вищий рівень смертності, 73% родичів також вважали рішення прийнятним у зворотному порядку. Тобто гемікранектомія є рятувальним втручанням після 60 років, але рівень залишкових пошкоджень вищий у цьому віці, ніж серед молодих пацієнтів. Тому для літніх людей необхідна індивідуальна оцінка показань; пріоритети також повинні враховувати пріоритети родичів.

Церебральний параліч

Хірургічні процедури
10–15% інсультів спричинені спонтанним мозковим крововиливом (МКБ), який в залежності від своїх розмірів та локалізації має середній рівень смертності 50%. У деяких випадках дискусійно, чи є операція виправданою. У дослідженні STICH у 2005 р. Не було різниці між ефективністю хірургічного втручання та консервативним лікуванням. Зовсім недавно, у дослідженні STICH-II (17) в рамках підгрупи часточкових крововиливів (n = 583), несприятливий результат (59 проти 62%; співвідношення шансів: 0,86; 95% MT: 0,62–1,20); p = 0,37) та зниження смертності (18% проти 24%; коефіцієнт шансів: 0,71, 95% МТ: 0,48–1,06; р = 0,10). Цей результат також вважається актуальним на практиці, оскільки при аналізі початкового наміру лікування 21% пацієнтів контрольної групи, що отримувала консервативне лікування, все ще прооперовані після зарахування, тобто вони фактично належали до оперативної групи. Отже, на практиці пацієнтів з більш широкими дольковими крововиливами та важкими симптомами можна оперувати.

Потенційно ефективні, нещодавно опубліковані альтернативи класичному відкритому гемопоезу, що також використовуються в дослідженні STICH-II, включають хірургічну операцію чистої декомпресії (9) та малоінвазивні процедури (стереотаксичні, ендоскопічні) (25) з частково періодичним введенням rtPA для розчинення внутрішньомозкової гематоми та через паренхіматозний катетер, розміщений малоінвазивними процедурами (дослідження MISTIE). (18) Остання процедура значно зменшила обсяг гематоми та перифокальний набряк. Очікується, що запланована багатоцентрова, рандомізована, контрольована група III. Дослідження фази III (MISTIE III), яке вивчатиме вплив цього лікування на функціональний результат у ряді випадків, уточнює питання життєздатності терапевтичної концепції. Перш за все, важливо чітко продемонструвати, що введення rtPA в зону інсульту не збільшує частоту післякровотечі.

Різке або помірне зниження артеріального тиску?
У дослідженні INTERACT2 (1), в якому брали участь 2839 пацієнтів, які перенесли спонтанну МКБ, із сильним зниженням артеріального тиску до менш ніж 140 мм рт.ст. протягом однієї години, порівняно із помірним зниженням до менш ніж 180 мм рт.ст., запропонованим у протоколі, На 13% нижче. Зросла частота поєднаних кінцевих точок, які включали смертність та тяжкі травми. Однак, оскільки дослідження було розроблено для різниці в 7%, але різницю можна було виявити лише в 4%, результат залишався трохи нижче межі значущості із статистичних причин. Тому на практиці артеріальний тиск можна безпечно знизити до рівня нижче 140-160 мм рт.ст., не боячись несприятливих наслідків.

Нові європейські рекомендації щодо субарахноїдального крововиливу
У нових європейських рекомендаціях (22) викладені важливі принципи лікування субарахноїдального крововиливу та внутрішньочерепної аневризми: при гострій допомозі першим пацієнти в першу чергу відпочивають та отримують лікування протиблювотними засобами, знеболюючими та проносними препаратами. Гіперглікемія, що перевищує 10 ммоль/л, зменшується за рахунок інсуліну, і будь-яка температура також повинна контролюватися.

Аневризму слід видаляти якомога швидше, хірургічним шляхом (відсікання) або інтервенцією (намотування); систолічний артеріальний тиск слід підтримувати нижче 180 мм рт. Для запобігання спазму судин 60 мг німодипіну дають перорально кожні чотири години. Окрім досліджень хірургії та втручання, а також прийому німодипіну, багато рекомендацій не підтверджуються рандомізованим терапевтичним дослідженням, тому рівень доказів досить низький.

Бактеріальний менінгоенцефаліт

Епілептичний статус

Епілептичний статус (SE), що складається з тоніко-клонічних нападів, є загрозою для життя і повинен бути ліквідований якомога швидше. Терапевтичний режим складається з трьох стадій: бензодіазепіни 1 стадії (переважно лоразепам), 2 стадії внутрішньовенні препарати (фенгідан, вальпроат і нещодавно леветирацетам або лакозамід), 3 стадія у випадках, коли пацієнти не реагують, барбітурати (переважно тіопентал), мідазолам та пропофол. Нові внутрішньовенні засоби, леветирацетам та лакозамід, були включені до нових німецьких та європейських керівних принципів (11) на основі кількох серій випадків (востаннє вони були узагальнені в мета-аналізі лакозаміду) (7), хоча це не було включено в рандомізованих контрольованих порівняльних дослідженнях. Обидва агенти мають коефіцієнт проникнення вище 50%, з перевагою перед вальпроатом та фенітоїном у тому, що вони взаємодіють з іншими препаратами набагато рідше. Жоден з препаратів не був спеціально схвалений для лікування епілептичного статусу, але дозволені показання включають "судоми, коли пероральне введення неможливе".

Порівнюючи вплив пропофолу та барбітуратів на рефрактерну СЕ, в огляді Кокрана, заснованому на швейцарському багатоцентровому дослідженні (19), не було суттєвої вигоди на користь пропофолу з точки зору швидкості прориву, значно меншої кількості ускладнень та явно коротшого часу дихання (13,5 часів дихання). днів проти 4 днів; р = 0,03). Один із випадків нефатального інфузійного синдрому пропофоліну (PRIS) мав місце у групі пропофолу.
У разі епілептичного статусу «суперрефактора», тобто коли припадки неможливо назавжди зупинити навіть при введенні наркотиків, все ще доступні наступні терапевтичні варіанти: (21) кетамін, інгаляційні наркотики (ізофлуран, десфлюран), пероральні протиепілептичні засоби, переохолодження, магній, піридоксин (кортизон, імуноглобуліни, плазмаферез), кетогенна дієта, екстрена хірургія епілепсії, електрошокова терапія, дренаж ліквору, блукаюча стимуляція, глибока стимуляція мозку.

Гіпоксична енцефалопатія після реанімації та вігільної коми

Значення прогностичних сигналів при переохолодженні
В останні роки результати кількох досліджень свідчать про те, що в умовах переохолодження кожен негативний прогностичний ознака не слід оцінювати окремо. (16) Деякі деталі (наприклад, високий рівень нейрон-специфічних енолаз у крові, відсутність соматочутливо індукованих потенціалів [SSEP] та м’язові клони) стають відносним предиктором відносного переохолодження. Результати недавнього дослідження (2) також свідчать про те, що окремі висновки слід оцінювати лише спільно з іншими прогностичними ознаками, щоб робити несприятливі прогнозні прогнози. При цьому відсутність середніх показників ССЕП та клінічна картина мають найвищу прогностичну цінність.

Нова концепція: "пильність, що не реагує"
Протягом останніх років було кілька повідомлень про сприйняття свідомості у пацієнтів, що страждають на “бдильну кому”, і лікарі та дослідники почали дискутувати про правильність та прогностичну цінність цього діагнозу. Зокрема, група досліджень коми у Льєжі надала багато даних. Парадигми реакції стимулу, засновані на функціональних МРТ та ЕЕГ, використовувались для виявлення відтворюваних моделей реакцій у пацієнтів із серйозними ураженнями мозку, які перебувають у пильній комі. Однак це стосується майже виключно поранених пошкоджень мозку, подібних явищ не спостерігалося після гіпоксії. Наразі остаточно не з’ясовано, чи справді ці закономірності можна оцінювати як „свідомість”, що відображає мозкову діяльність.

Європейська робоча група з розладів свідомості запропонувала використовувати описовий `` синдром нереактивної настороженості '' (`` вігільна кома '' або `` апікальний синдром '') замість англійського терміна `` стійкий '' або `` постійний '' вегетативний стан - або '' кома бдіння 'або' апікальний синдром '(синдром невідповідності неспання (СКН). Це формулювання враховує той факт, що пацієнти через важке пошкодження мозку можуть не мати можливості виконати рухову або іншу реакцію, яка могла б попередити слідчого про збереження свідомості. Запропонована концепція не містить припущень щодо існування свідомості та прогнозу. Нову термінологію також пропагував Стівен Лоріс та ін. У Deutsche Ärzteblatt (23).

Заява. Ф. Е. заявляє, що брав гонорари від Boehringer Ingelheim та UCB Pharma в якості спікерів та консультантів. В. Д. не вказав на конфлікт інтересів.

НЕЙРО-ІНТЕНСИВНЕ ОНОВЛЕННЯ: ШЛАГАНФАЛ, ХІРНБЛУТУНГ, МЕНІНГІТ, СТАТУС ЕПІЛЕПТІК • ТОМ 138/NO 49/2013/DEUTSCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT

Поштова адреса: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб переглянути його.

Прокоментуйте

Новинки в нейроінтенсивній терапії

Доктор Ілона Какук
Головний лікар, Центр охорони здоров’я угорської армії, відділення неврологічного інсульту, Будапешт

Ішемічний інсульт
(церебральний інфаркт)

Гострий інсульт - це хвороба, яка вимагає невідкладної допомоги. "Час - це мозок" насправді очевидно. Хворому на інсульт слід лікувати у відділенні інсульту. Терапевтичне вікно дуже коротке - 4,5 години (ECASS 3) - і цих пацієнтів слід лікувати рекомбінантним активатором плазміногену людського тканинного типу (rt-PA), якщо жодні критерії виключення не виконуються. Ці висновки розглядаються як докази класу I.

На додаток до внутрішньовенного лікування, оклюзія судин в преребральних та мозкових артеріях може бути вирішена внутрішньоартеріально, внутрішньовенно, а потім внутрішньоартеріально за допомогою rt-PA, а також за допомогою механічної тромбектомії та гострої хірургічної операції. Перспективні дослідження демонструють ефективність кожного лікування, але не існує переконливих доказів для цих процедур.
Тромболіз пацієнта з інсультом може бути проведений після нативного КТ черепного мозку, якщо не видно кровотечі або свіжих, явних ішемічних уражень.

Перфузійна КТ допомагає встановити та уточнити діагноз інсульту. Можна виділити функціональні симптоми, симптоми аури мігрені, парез Тодда при епілептичних припадках. Перфузійна КТ допомагає визначити часове вікно лізису, виявляючи півтінь, крім розпізнавання неефективних областей, одночасних оклюзій судин. При визначенні показань до гострої ендартеректомії або черезшкірної транслюмінальної ангіопластики (ПТА) + імплантації стента, виключення великого дефіциту перфузії може бути вирішальним.
Ефективність тромболізу з часом зменшується. Згідно з останніми рекомендаціями, головна мета зараз - провести тромболізис якомога раніше. Хворий на інсульт має право на пріоритетне розродження. Мета полягає в тому, щоб мати не більше 60 хвилин між появою симптомів і появою симптомів ("симптоми до дверей"). Було б бажано, щоб на 1 годину було включено початок терапії, тобто час «від дверей до голки» повинен бути скорочений до менш ніж 60 хвилин.

Декомпресія

DC можна проводити через 12 годин після лікування rt-PA як терапію гострого інсульту. DC, виконаний протягом 48 годин, покращує функціональний результат та смертність, але DC, виконаний через 96 годин, "лише" покращує смертність, а не функціональний результат. У 1998 р. Hacke та співавт. Опублікували своє ретроспективне підсумкове дослідження лікування ДМ при ГМ. Ще в тому році, за нашим проханням (Центр інсульту OPNI), перша гемікранієктомія в OITI була проведена для інсульту, що викликає ММО, з ураженнями ACM та ACA. Операцію успішно провів доктор Оттор Мейджор. Пацієнт все ще повертається на подальші обстеження, проживаючи своє життя з деякими обмеженнями. Численні подібні оперативні втручання проводились і продовжуються в ОІТІ.

Внутрішньомозковий крововилив

Субарахноїдальний крововилив

Бактеріальний менінгіт

Дексаметазон, введений на початку лікування бактеріального менінгіту, зменшує вдвічі смертність. Інші кажуть, що це не зменшує смертність, але запобігає втраті слуху та іншим неврологічним симптомам. Стероїди слід давати при інфекціях, спричинених Neisseria meningitidis. Розвинені промислові країни підтримують цю пропозицію, тоді як країни, що розвиваються, не рекомендують цю терапію, оскільки вони не змогли повідомити про настільки ж хороші результати лікування стероїдами. Згідно з протоколами, що діють в Угорщині, стероїди слід давати при менінгіті.

Епілептичний статус

Відповідно до останньої настанови Neuro Critical Care від 2012 року, визначення статусу епілептичний статус (SE) також змінилося. Таким чином, СЕ визначається як безперервна клінічна та/або електрографічна (ЕЕГ) судомна активність протягом більше 5 хвилин, або коли у пацієнта повторюються напади без повернення до статусу перед судом. Ми розрізняємо рефрактерний та надрефакторний епілептичний статус. Лікування ПЕ змінюється поетапно.

Для початку рекомендується внутрішньовенне введення діазепаму та внутрішньом’язового мідазоламу. Препаратами для другої стадії є фенітоїн, вальпроат, леветирацетам та лакозамід. На третьому етапі мідазолам, пропофол, пентобарбітал, кетамін є препаратами вибору. Такі імуномодулятори, як метилпреднізолон внутрішньовенно, імуноглобулін, плазмаферез також можуть розглядатися як цільова терапія.

SE чутливий до агоністів ГАМК у гострій фазі; ця чутливість з часом зменшується, але антагоністи NMDA стають більш ефективними. Сульфат магнію також рекомендується як мембранний стабілізатор.

Гіпоксична енцефалопатія та вігільна кома

У книзі Плам і Познера за 1966 р. Ми можемо прочитати досить точне резюме порушень. Цей нозологічний підхід, по суті, давно не змінювався. В результаті функціонального МР-сканування в останні роки, тривалого моніторингу ЕЕГ, ми дізналися все більше і більше про розлади свідомості. Нові нозологічні концепції поширились, щоб забезпечити більш точний підхід до вегетативної коми. "Синдром неспання не реагує" означає синдром неспання, що не реагує. «Мінімально свідомий стан» означає, що пацієнт вимовляє слово чи два, має мінімально керований рух, емоційне вираження, локалізує біль. Ці терміни мали на меті пояснити оцінку стану пацієнтів, але не внесли суттєвих змін.

Поштова адреса: Ця електронна адреса захищена від спам-ботів. Вам потрібно увімкнути JavaScript, щоб переглянути його.

Доктор Ілона Какук, коментар
статті автора