Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

пацієнт

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Слідкуй за нами на:

Гіперурикемія - це порушення обміну речовин, що вимагає встановлення його причини. Рішення про призначення гіпоурікемічного лікування залежить від основного захворювання та його системного впливу на кожну людину. Дослідження всіх пацієнтів з високою концентрацією уратів у сироватці крові повинно враховувати наступні аспекти: а) патофізіологічний діагноз: перевиробництво нирок та/або недостатня екскреція сечової кислоти; б) пошкодження тканин; в) супутні патології та г) лікування.

У клінічній практиці ми часто стикаємося з пацієнтами із зміною метаболізму сечової кислоти. У більшості випадків це гіперурикемія. Зіткнувшись із цією ситуацією, лікарі задають собі низку запитань: а) чому у нашого пацієнта гіперурикемія? b) Які додаткові тести я повинен проводити? та c) Чи повинен я призначати лікування для зниження концентрації уратів у сироватці крові?

У цьому огляді ми маємо намір запропонувати практичне оновлення та простий протокол для правильної діагностики та лікування станів, найбільш часто асоційованих з гіперурикемією.

Визначення гіперурикемії

Сечова кислота - це слабка кислота з РКа 5,75, ступінь іонізації якої залежить від рН. При рН 5,75 половина сечової кислоти знаходиться в іонізованій формі (урати, як правило, зв’язана з натрієм: урат натрію), а половина - в неіонізованій формі (сечова кислота). При рН 7,40 98% сечової кислоти іонізується як урат. Розчинність уратів у сироватці крові істотно залежить від її концентрації, рН та температури. При pH 7,40 і при 37 ° C максимальна концентрація, при якій урат може бути розчинений у сироватці крові, становить 7 мг/дл (417 мкмоль методом урикази). Коли концентрація уратів у сироватці перевищує цю межу, осадження уратів натрію натрію у тканинах відбувається у вигляді кристалів.

Концентрація уратів у сироватці крові не є постійною протягом усього життя. Середня урикемія у дітей становить 3-4 мг/дл. У чоловіків статеве дозрівання асоціюється із збільшенням урикемії на 1-2 мг/дл. На відміну від цього, статеве дозрівання у жінок не сприяє збільшенню урикемії, а концентрація уратів у жінок дітородного віку значно нижча, ніж у чоловіків подібного віку. Менопауза пов’язана з
підвищена урикемія, близька до 1 мг/дл. Ці варіації виправдовують, що гіперурикемія має різне визначення у чоловіків та жінок. Гіперурикемія розглядається, коли концентрація уратів у сироватці крові, визначена певним методом, таким як уриказа, перевищує 7 мг/дл у чоловіків та більше 6 мг/дл у жінок.

Гіперурикемія може або не може призвести до клінічної патології, по суті, суглобів та нирок. Залежно від того, чи має він клінічні прояви чи ні, гіперурикемія класифікується як симптоматична або безсимптомна.

Гіперурикемія - це не те саме, що подагра. Лише у меншості гіперурикеміків розвивається подагра. Однак практично у всіх хворих на подагру в якийсь момент хвороби спостерігається гіперурикемія.

Подагру можна визначити як зміну метаболізму пуринів, що характеризується повторюваними епізодами гострого артриту та/або відкладеннями тканин моногідрату натрію натрію (тофі), з прихильністю до суглобових та навколосуглобових тканин.

Поширеність гіперурикемії дуже висока. У національному епідеміологічному дослідженні, яке включало понад 13 000 чоловіків у віці від 18 до 70 років, 7% мали концентрацію уратів у сироватці крові, що дорівнювала або перевищувала 7 мг/дл. Серед госпіталізованих пацієнтів приблизно 15% мають гіперурикемію. У дітей перед пубертатом та у жінок в період менопаузи гіперурикемія є винятковою; Коли діагностується гіперурикемія у дітей або у жінок дітородного віку, ми повинні підозрювати ферментативний дефект синтезу сечової кислоти.

Частота подагри безпосередньо пов’язана з урикемією. Таким чином, частота подагри становить 0,1%, коли концентрація уратів у сироватці крові менше 7 мг/дл. Захворюваність зростає до 0,5% при урикемії від 7 до 8,9 мг/дл і становить близько 5%, якщо урикемія перевищує 9 мг/дл. У людей з концентрацією уратів у сироватці крові понад 9 мг/дл сукупна частота подагри досягає 22% через п’ять років.

Гіперурикемія є обов’язковою умовою виникнення подагри. Отже, захворювання або стани, здатні підвищити концентрацію уратів у сироватці крові, можуть спричинити подагру. Гіперурикемію та подагру можна класифікувати з патофізіологічної точки зору на первинні та вторинні (табл. 1).

1) Первинна. Це стосується захворювань генетичного характеру або коли причина не виявлена, що пояснює збільшення концентрації уратів у сироватці крові. Це трапляється більш ніж у 90% випадків.

2) Вторинний. Зміна метаболізму пуринів відбувається в контексті іншої клінічної сутності, здатної пояснити гіперурикемію. Серед них виділяються гематологічні та новоутворені захворювання, псоріаз, надмірне переживання пуринів, ситуації, що сприяють збільшенню катаболізму або зменшенню синтезу АТФ та введення таких препаратів, як низькі дози саліцилатів або цитостатиків.

Сечова кислота є кінцевим продуктом метаболізму пуринів у людини. Приблизно дві третини сечової кислоти, що синтезується щодня, виводиться із сечею (

400-700 мг/дл/24 год = 238-416 ммоль/24 год). Урат, що залишився, виводиться різними виділеннями в просвіт кишечника, де кишкові бактерії розщеплюють сечову кислоту до алантоїну та CO 2 .

Сечова кислота є останнім катаболітом пуринових нуклеотидів (рис. 1). Нуклеотиди пурину синтезуються двома метаболічними шляхами: синтез пурину de novo та повторне використання пуринової основи.

Рис. 1. Синтез De novo та деградація пуринових нуклеотидів. Залученими ферментами є: 1) 5'-нуклеотидаза; 2) АМФ-дезаміназа; 3) суспензія нуклеозидфосфорилази; 4) ксантиноксидаза; 5) аденозиндезаміназа; 6) гуаніндезаміназа; 7) аденін фосфорибозилтрансфераза; 8) гіпоксантин-гуанін-фосфорибозилтрансфераза; 9) GMP-редуктаза. PRPP: 5-фосфорибозил-1-пірофосфат; GMP: гуанозинмонофосфат; ІМП: інозин нфосфат; AMP: аденозинмонофосфат. Пунктирними лініями позначено інгібуючу дію пуринових нуклеотидів на синтез de novo. Двома патофізіологічними розладами, здатними викликати гіперурикемію, є посилений синтез сечової кислоти та зниження ниркової екскреції.

Підвищений синтез сечової кислоти (Таблиця 2)

Підвищений синтез сечової кислоти призводить до збільшення вмісту уратів в організмі, гіперурикемії та, у багатьох пацієнтів, збільшення екскреції сечової кислоти нирками. Менше 5% пацієнтів з подагрою виявляють як основний патофізіологічний розлад збільшення вироблення уратів.

Серед основних причин гіперурикемії є два ферментативні дефекти, ген яких розташований на довгому плечі Х-хромосоми і, отже, має спадкову основу, пов'язану з Х-хромосомою.

Вторинна гіперурикемія внаслідок перевиробництва уратів може бути наслідком посиленого катаболізму пуринів або деградації АТФ:

1) При певних глікогенозах, алкогольному катаболізмі, фізичних вправах, метаболічних міопатіях та гіпоксії тканин (серцева недостатність, дихальна недостатність, шок) спостерігається збільшення катаболізму АТФ, що призводить до утворення АМФ. Частина утвореного АМФ може потрапити в шлях розкладання пуринових нуклеотидів, спричиняючи посилений синтез сечової кислоти (рис. 1). Вживання пива підвищує рівень урикемії навіть більше, ніж інші алкогольні напої завдяки високому вмісту гуанозину.

2) У більшості пацієнтів з гіперурикемією через посилений синтез сечової кислоти основною патологією є посилений катаболізм пуринів. Це трапляється при мієлопроліферативних та лімфопроліферативних захворюваннях, множинній мієломі або інших пухлинах. Гемолітичні анемії, перніціозна анемія, гемоглобінопатії, поліцитемія і широкий псоріаз також спричинюють збільшення вироблення та виведення сечової кислоти, а також руйнування великої кількості клітин під час хіміотерапевтичного лікування.

Зниження виведення сечової кислоти з нирками (таблиця 3)