хімічні

Інтоксикація хімічними речовинами, що спричиняє слабкість та параліч м’язів, є актуальною проблемою сьогодні. Органофосфати, що застосовуються на практиці як інсектициди, найчастіше викликають інтоксикації, але їх також можна зловживати як хімічні бойові речовини (зарин, VX). Карбамати також використовуються як інсектициди та лікарські засоби (піридостигмін, неостигмін, фізостигмін), а також препарати, що діють як ефіри холіну (карбахол), алкалоїди нікотину або препарати, що блокують нервово-м’язові зв’язки (атракурій, векуроній).

Речовини, які можуть спричинити адинамію до паралічу м’язів, можуть зустрічатися в природі як отрути, можуть використовуватися як хімічна зброя (нейропаралітичні речовини - переважно фосфорорганічні, наприклад, зарин), пестициди (інсектициди - фосфорорганічні та карбамати), а також ліки при лікуванні міастенії gravis, глаукома, синдром постуральної тахікардії, як протиотрута для антихолінергічного отруєння, щоб зменшити ефект недеполяризуючих міорелаксантів, ліки для поліпшення якості сну шляхом подовження швидкого сну (1), при лікуванні хвороби Альцгеймера, деменції тіла Леві та Хвороба Паркінсона. Також включені препарати від когнітивних порушень у хворих на шизофренію (2, 3, 4), при лікуванні аутизму шляхом збільшення відсотка швидкого сну у дітей-аутистів (5, 6).

Речовини, що діють на нервово-м’язові з’єднання

  1. Ацетилхолінові речовини (нікотин).
  2. Речовини, що блокують передачу імпульсів на нервово-м’язовій пластинці шляхом конкуренції з ацетилхоліном у рецепторах (кураре).
  3. Інгібітори ацетилхолінестерази, що викликають накопичення ацетилхоліну в синаптичних щілинах (7).

Парасимпатоміметики

Парасимпатоміметики (холінергічні засоби) - це препарати, що імітують дію природного медіатора парасимпатичного ацетилхоліну. Прямі парасимпатоміметики діють безпосередньо на ацетилхолінові мускаринові та нікотинові рецептори. Вони подовжують нервові сигнали. Вони належать тут:

  • природні речовини (нікотин, мускаринова, пілокарпінова),
  • ацетилхолін та його аналоги (ацетилхолін, метахолін, карбахол, бетанехол).

Нікотин використовується як лікарський засіб і як інсектицид. У невеликій дозі він полегшує нервово-м’язову передачу, що призводить до фасцикуляцій скелетних м’язів, у великій дозі він схильний його гальмувати. Нікотин у дозі менше 50 мг може спричинити дихальну недостатність та загальний параліч. Курець вдихає приблизно 3 мг від однієї сигарети.

Ацетилхолін не застосовується терапевтично через його швидку інактивацію ацетилхолінестеразою та його практично незначний короткочасний ефект. Метахолін і бетанехол діють лише на мускаринові рецептори. Карбахол, який також діє на деякі нікотинові рецептори, використовується для лікування глаукоми.

Непрямі парасимпатоміметики діють шляхом збільшення синтезу або вивільнення ацетилхоліну (наприклад, цизаприду, що застосовується для лікування гастроезофагеального рефлюксу) або шляхом інгібування ферменту холінестерази, тим самим розкладаючи ацетилхолін (8).

Міорелаксанти

Міорелаксанти, впливаючи на рухову нервову систему та передаючи на нервово-м’язову пластинку, знижують тонус скелетних м’язів і у великих дозах запобігають будь-якому скороченню м’язів. Їх можна розділити на речовини, що діють периферично на нервово-м’язову пластинку та центрально на синапси ЦНС та спинного мозку. Міорелаксанти, що діють постсинаптично, мають особливе клінічне значення. Вони блокують нервово-м’язову передачу або шляхом конкурентного пригнічення нікотинового рецептора, або шляхом індукції постійної деполяризації. Відповідно, ми поділяємо їх на деполяризуючі та недеполяризуючі.

Деполяризуючі міорелаксанти (суксаметоній, декаметоній) викликають параліч поперечно-смугастих м’язів, подібних до ацетилхоліну. Ефект суксаметонію (сукцинілхолін) характеризується появою посмикування в животі та грудях перед початковим паралічем (початкова деполяризація). Параліч м’язів спочатку вражає м’язи кінцівок і шиї, згодом обличчя, глотку, гортань і дихальні м’язи. Декаметоній рідко використовується в клінічній практиці.

Недеполяризуючий міорелаксанти (тубокурарин, алькуроній, галламін) отримують із алкалоїду кураре, що міститься в отрутах стрілками, який отримують із південноамериканської рослини Chondrodendron tomentosum. Вони діють конкурентно, займаючи рецептори ацетилхоліну. Таким чином, деполяризація ацетилхоліну не може застосовуватися. Внутрішньовенне введення тубокурарину індукує швидке розслаблення скелетних м’язів. Спочатку уражаються окоруховий і м’язи повік, потім жувальні м’язи, м’язи кінцівок і, нарешті, діафрагма. Деякі препарати, такі як аміноглікозиди, поліміксин, деякі фторхінолони, також мають здатність викликати нервово-м’язову блокаду. Ефект недеполяризуючих нервово-м’язових блокаторів можна скасувати за допомогою інгібіторів ацетилхолінестерази, неостигміну, едрофонію. Сугаммадекс - новіший препарат для зворотної нервово-м’язової блокади, спричинений рокуронієм та векуронієм під загальним наркозом (9).

Інгібітори ацетилхолінестерази

Інгібітори ацетилхолінестерази використовуються як лікарські засоби, пестициди, хімічні бойові речовини, промислові матеріали (антипірени, мастильні добавки, пластифікатори). З традиційної китайської медицини сюди входить ноотропна дія гуперазину А, отриманого з рослини Huperzia serrata. Він застосовувався для лікування хвороби Альцгеймера, але не рекомендується через відсутність якісних досліджень. Калій-соланін та хаконін використовуються в Африці для лікування ВІЛ (10).

Інгібітори ацетилхолінестерази - це речовини, засновані на:

  1. карбамати (неостигмін, ривастигмін),
  2. фосфорорганічні речовини (сьогодні їх переважно використовують лише як інсектициди - парації, параоксони та хімічні бойові речовини - зарин та VX) та
  3. сполуки амонію (едрофоній, амбеноній).

Накопичення ацетилхоліну в синаптичних щілинах викликає нервово-м'язовий параліч у всьому тілі, що призводить до смерті від задухи внаслідок паралічу дихальних м'язів (11, 12, 13). До оборотних інгібіторів холінестерази належать напр. фізостигмін, ривастигмін, піридостигмін, що застосовуються при лікуванні паралітичної кишки, атонії кишечника, глаукоми, міастенії, тривалої кураризації після анестезії, ранньої стадії хвороби Альцгеймера, деменції з тілами Леві та хвороби Паркінсона як протидеменції. Такрин, ривастигмін, галантамін та донепезил компенсують втрату ацетилхоліну, спричинену дегенерацією холінергічних центрів мозку, зменшуючи деградацію ацетилхоліну. Таким чином, вони можуть полегшити психотичні симптоми, особливо зорові галюцинації при хворобі Паркінсона (14). Едрофоній використовується для диференціації міастенії від холінергічного кризу та міастенічного синдрому Ламберта-Ітона. При холінергічному кризі, коли нервово-м’язова стимуляція занадто велика, едрофоній погіршує м’язову слабкість, викликаючи деполяризаційний блок (15, 16).

Пестициди

Пестициди - речовини, що застосовуються для боротьби зі шкідливими агентами (інсектициди, гербіциди, фунгіциди, родентициди.). Щорічно у світі у сільському господарстві трапляється майже 25 мільйонів випадків випадкового сп'яніння (17). З них понад 3 мільйони є важкими отруєннями, наслідком яких є майже 220 000 смертей (18). Найбільша захворюваність спостерігається у країнах третього світу в районах, де працівники не носять захисного одягу та масок або не мають до них доступу (19). За даними ВООЗ, 1 мільйон людей госпіталізують після випадкового опромінення та 2 мільйони після спроб самогубства, оскільки умисне заподіяння собі шкоди призводить до збільшення доз. В Словаччині за останні роки інтоксикація пестицидами становила близько 6-7% усіх телефонних консулів Національного токсикологічного інформаційного центру. Токсикологічно серйозними є фосфорорганічні отруєння, до яких залучена майже половина дітей (20, 21, 22, 23).

У 1970 р. Більшість органічних хлорованих інсектицидів було заборонено через хімічну стабільність та стійкість у навколишньому середовищі та в живих організмах. При інтоксикації вони викликають подразнення нервової системи - парестезії мови, губ, обличчя, кінцівок, запаморочення, при більш важких інтоксикаціях тремор, тоніко-клонічні судоми, парез кінцівок і кома.

Карбаматні інсектициди оборотно інгібують ацетилхолінестеразу. При гострій інтоксикації початок холінергічних симптомів настає швидко, але внаслідок реактивації ацетилхолінестерази вони також швидко стихають. При смертельних інтоксикаціях пацієнт помирає від дихальної недостатності. Карбамати не мають пізнього нейротоксичного ефекту і не викликають проміжного синдрому.

При підозрі на гостру фосфорорганічну інтоксикацію необхідна госпіталізація у відділення реанімації. Багаторазове введення антидоту атропіну до появи симптомів атропінізації пригнічує мускаринові симптоми. Відразу після атропінізації якомога швидше вводять реактиватори ацетилхолінестерази (оксими - оксидоксим). Тривалість лікування антидотами залежить головним чином від клінічного стану (18). Деякі інгібітори ацетилхолінестерази з часом утворюють постійну асоціацію з холінестеразою в процесі, званому «старінням». Згодом введення оксимів є неефективним (26). У разі спазмів скелетних м’язів, тобто в. діазепам. Штучна вентиляція легенів необхідна при проміжному синдромі. Тривала реабілітація показана при пізньому нейротоксичному ураженні периферичних нервів. Лікування інтоксикації карбаматом подібне до фосфорорганічної інтоксикації, але реактиватори ацетилхолінестерази не даються для його швидкої реактивації (18).

Нервово-паралітичні речовини, що використовуються як хімічна зброя (зарин, циклосарин, VX)

Токсичні метали

Зараз селен може вкрай рідко в контексті нервово-м’язових проявів викликати симптоми бічного аміотрофічного склерозу з хитанням, паралічем, судомами і навіть смертю (18).

Органічні розчинники

Органічні розчинники з нейротоксичним ефектом (сірковуглець, н-гексан, метил-н-гексан) викликають токсичну полінейропатію, що проявляється симетричним дистально підкресленим сенсомоторним ураженням типу колготок або рукавичок. Клінічно переважають повільна висхідна нечутливість, парестезія та слабкість кінцівок. Дисульфід вуглецю використовується у виробництві віскозних волокон та целофану, у виробництві чотирихлористого вуглецю та у виробництві пестицидів та напівпровідників. Мономер акриламіду також має нейротоксичну дію при хронічному впливі. Може спричинити порушення чутливості, оніміння, слабкість у верхніх та нижніх кінцівках. Акриламід використовується як флокулянт при обробці стічних вод і води на водоочисних спорудах, він піддається працівникам у своєму виробництві, у виробництві паперу, переробці текстилю, він служить інжекційним агентом у гірничо-тунельних роботах. Акрилонітрил, який використовується переважно у виробництві акрилових волокон для одягу, килимів та меблів, а також у виробництві акриламіду, може, крім усього іншого, викликати слабкість кінцівок при гострій інтоксикації. Пізні прояви гліколевої інтоксикації включають функціональний дефіцит черепно-мозкових нервів (дисфагія, дизартрія, порушення слуху, параліч м’язів) (18).

Висновок

Хімічні речовини, що викликають м’язову слабкість і параліч, є постійною частиною нашого життя. Вони використовуються як ліки, пестициди, органічні розчинники або хімічні бойові речовини. Пестициди, особливо фосфорорганічні, викликають відносно поширені та важкі інтоксикації. Тому намагаються обмежити їх використання. Однак у міру зростання людської популяції зростає і потреба її годувати. Достатня врожайність у сільському господарстві залежить від використання пестицидів. Особливо постраждали треті країни, де піклуються про недостатній захист сільськогосподарських робітників, але пестициди також використовуються в домашніх господарствах. Таким чином, діти також можуть бути в нетверезому стані. Зловживання хімічними речовинами для терористичних та екстремістських цілей є основною загрозою. Ці хімічні речовини порівняно недорогі в порівнянні з ядерною, біологічною та сучасною звичайною зброєю, їх виробництво та використання порівняно прості з можливістю враження великої кількості людей одночасно. Це збільшує ризик їх неправильного використання та створює реальну загрозу для майбутнього.