синдрому

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Журнал остеопорозу та метаболізму мінералів

версія В онлайновій версії ISSN 2173-2345 версія В друкованій версії ISSN 1889-836X

Rev Osteoporos Metab MinerВ том 5В No2В МадридВ квітень/червеньВ 2013

http://dx.doi.org/10.4321/S1889-836X2013000200006В

КЛІНІЧНА ПРИМІТКА

Переломи хребців як дебют синдрому Кушинга, діагностованого після вагітності

Переломи хребців як дебют із синдромом Кушинга, діагностованим після вагітності

Gutiérrez Medina S. 1, Medrano Izquierdo P. 2, Díaz Curiel M. 3

1 Служба ендокринології та харчування - Університетська лікарня Фонду Хіменеса Діаса - Мадрид
2 Служба екстреної допомоги - лікарня Северо Очоа - Леганес - Мадрид
3 Служба внутрішньої медицини/хвороб кісткових метаболізмів - Університетська лікарня Фонду Хіменеса Діаса - Мадрид

Описано випадок з 34-річним пацієнтом із хворобою Кушинга, діагностованою внаслідок множинних патологічних переломів хребців після пологів. Дебют з гострими переломами п'яти тіл хребців, фенотипові характеристики пацієнтки та її історія хвороби призвели до діагностики синдрому Кушинга - незвичної сутності, що збігається з вагітністю. Після резекції аденоми гіпофіза та початку лікування теріпаратидом пацієнт зазнав помітного клінічного та денситометричного поліпшення. Цей випадок демонструє важливість підозри на порушення метаболізму кісткової тканини за наявності патологічних переломів у молодих пацієнтів, тим більше на певних стадіях, таких як вагітність чи лактація.

Ключові слова: Синдром Кушинга, остеопороз, вагітність, лактація.

Випадок описується у 34-річної пацієнтки з хворобою Кушинга, діагностованою внаслідок множинних патологічних переломів хребців після пологів. Раптова поява гострих переломів у п’яти тілах хребців, фенотипні характеристики пацієнтки та її історія хвороби вказували на діагноз синдрому Кушинга - стану, який рідко збігається з вагітністю. Після резекції гіпофізарної аденоми та початку лікування теріпаратидом пацієнт зазнав помітного клінічного та денситометричного поліпшення. Цей випадок демонструє важливість підозри на порушення метаболізму кісткової тканини за наявності патологічних переломів у молодих пацієнтів, ще більше у певних станах, таких як вагітність чи лактація.

Ключові слова: Синдром Кушинга, остеопороз, вагітність, лактація.

Вступ

Синдром Кушинга включає симптоми та ознаки, пов'язані з тривалим впливом неадекватно високого рівня глюкокортикоїдів. За винятком випадків, спричинених хронічним вживанням глюкокортикоїдів, переважна більшість (60-70%) обумовлена ​​аденомою гіпофіза; Це те, що відомо як хвороба Кушинга. Іншими причинами є: пухлини або порушення в роботі надниркових залоз та ектопічна секреція АКТГ.

Остеопороз дуже поширений у пацієнтів із синдромом Кушинга. Погіршення функціонального та структурного стану кістки є важливою причиною захворюваності та інвалідності у цих пацієнтів, у яких підвищений ризик переломів, головним чином на вертебральному рівні.

З іншого боку, вагітність та лактація визначають численні зміни у жінок, багато з яких впливають на кістки.

Однак поєднання синдрому Кушинга та вагітності є дуже рідкісним, оскільки гіперкортицизм зазвичай призводить до аменореї та безпліддя.

Клінічний випадок

34-річна пацієнтка з Іспанії звернулася до консультації з приводу метаболічних захворювань кісток через наявність переломів хребців після пологів.

У загальному аналізі виділили такі значення: гемоглобін, 13,4 г/дл; швидкість осідання в першу годину, 10 мм/год (норма,

Денситометрія кісток (подвійна рентгенівська абсорбціометрія, DXA) була сумісна з остеопорозом поперекового відділу хребта та остеопенією шийки стегна: поперековий відділ хребта (L2-L4), 0,709 г/см 2 (Т-оцінка = -3,26) та шийки стегна, 0,683 г/см 2 (Т-оцінка = -1,44).

Враховуючи дані про АКТГ-залежний гіперкортицизм та після зниження рівня кортизолу в плазмі крові більш ніж на 50% після сильного придушення тесту дексаментаоном діагностували хворобу Кушинга. Магнітно-резонансна томографія головного мозку (МРТ) виявила вузликове зображення розміром 4 мм у правому аденогіпофізі, у верхньому та передньому краї (рис. 2). Вона розпочала лікування флуконазолом до операції, яка покращила показники артеріального тиску та спричинила невелику спонтанну менструальну кровотечу. Через 8 місяців після пологів їй зробили транссфеноїдну операцію з приводу резекції мікроаденоми.

Потім було рекомендовано лікування добавками кальцію та вітаміну D (1500 мг на добу карбонату кальцію та 400 мг на добу холекальциферолу), щоденним підшкірним терипаратидом та гідроальтеноном із замісними дозами 30 мг на день, а також рекомендації щодо дієти, багатої молочні та регулярні фізичні вправи. Після операції на аденомі гіпофіза у пацієнтки почалися спонтанні менструації без лікування, рівень артеріального тиску нормалізувався, фенотип кушингоїду, який вона представляла, поступово зникав, і вона зазнала помітного зниження ваги.

Через рік після початку лікування теріпаратидом він продемонстрував помітне поліпшення DXA в обох місцях: поперековий відділ хребта (L2-L4), 0,837 г/см 2 (T-оцінка = -2,03) і шийки стегнової кістки 0,714 г/см 2 (Т-оцінка = -1,14), а також сприятливий аналітичний розвиток: лужна фосфатаза, 69 МО/л; 25-OH-вітамін D, 21,9 нг/мл; ПТГ, 31,4 пг/мл; CTX, 1830 нг/мл; та P1NP, 286,9 нг/мл.

Синдром Кушинга визначається як сукупність ознак та симптомів, породжених тривалим впливом неадекватно високих рівнів глюкокортикоїдів.

У 1932 році Харві Кушинг першим постулював, що синдром, що характеризується ожирінням, повноцінним діабетом, діабетом, гіпертонією, гірсутизмом, аменореєю та остеопорозом, може бути викликаний аденомами гіпофіза [1].

Синдром Кушинга рідкісний під час вагітності, оскільки надлишок кортикостероїдів та андрогенів пригнічує секрецію гонадотропіну, що призводить до дисфункції яєчників та ендометрію. Найчастіша причина синдрому Кушинга під час вагітності - аденома надниркових залоз; однак випадки аденоми гіпофіза опубліковані [2]. З іншого боку, синдром Кушинга під час вагітності спричиняє високу материнську захворюваність, приблизно до 70% випадків [3], причому найбільш частими ускладненнями є артеріальна гіпертензія та діабет. цукровий діабет. Рідше зустрічаються остеопороз, переломи, психічні захворювання та серцева недостатність. Тому загальноприйнято недопоставляти діагноз цієї патології під час вагітності та плутати її з іншими суб’єктами, такими як прееклампсія або гестаційний діабет [4].

Патофізіологія стероїдного індукованого остеопорозу (МЕБ) є складною, оскільки існує безліч факторів, і багато з них до кінця не з’ясовані [5]. Спостерігається зменшення кісткового утворення внаслідок апоптозу остеобластів та остеоцитів [6], а також збільшення резорбції кісток внаслідок активації остеокластів [7], з більш тривалим терміном експлуатації. Утворення нового колагену пригнічується, а деградація вже існуючого колагену прискорюється [8]. Стероїди також впливають на ремоделювання кісток на рівні базової одиниці ремоделювання, що призводить до зменшення середньої товщини трабекулярного покриву та меншої ступеня придатності кісток. Крім того, стероїди знижують рівень фактора росту інсуліну (IGF-1), гормону росту (GH) та статевих гормонів. Що стосується метаболізму кальцію, вони зменшують кишкову абсорбцію та збільшують ниркову екскрецію кальцію [8].

У пацієнтів із хворобою Кушинга може спостерігатися зниження рівня лужної фосфатази та остеокальцину, що свідчить про інгібуючий ефект остеобластичної функції [9], а також про підвищення параметрів резорбції кісток.

Переломи кісток є у 19–50% пацієнтів із синдромом Кушинга, включаючи хворобу Кушинга [10], а особливо, переломи хребців у 16–20% [11]. В МЕБ найбільш постраждали райони з високим вмістом трабекулярної кістки. Це передбачає збільшення переломів хребців, ребер та тазу.

МЕВ відбувається у дві фази, ранню і швидшу, при якій мінеральна щільність кісткової тканини (МЩКТ) знижується через надмірну резорбцію кісток, і повільнішу та прогресуючу, при якій МЩКТ зменшується через пошкодження кісткового формування. Однак МЕБ є оборотним, відновлення МЩКТ відбувається поступово.

Повідомлялося, що повне одужання від МЩКТ у пацієнтів, вилікуваних від хвороби Кушинга, може зайняти більше 10 років [10]. Лікування бісфосфонатами та активним фрагментом паратиреоїдного гормону людини (ПТГ 1-34) або терипаратидом може прискорити одужання від МЩКТ у цих пацієнтів.

З іншого боку, вагітність - це стан гіперестрогенії, який зазвичай гальмує резорбцію кісток [14]; однак іноді описуються втрата кісткової маси та переломи. Остеопоротичні переломи, пов’язані з вагітністю, характеризуються наявністю болю в попереку та стегнах у третьому триместрі вагітності. Повідомлялося про переломи лобкової та стегнової кісток у вагітних з остеопорозом [14]. Однак швидке клінічне та рентгенологічне вирішення після пологів є загальним явищем [15]. У цьому випадку пацієнт переніс множинні переломи хребців через кілька місяців після пологів, що не сумісно з тимчасовим остеопорозом вагітності.

Грудне вигодовування також може вплинути на кістки матері. Деякі дослідження показали, що жінки можуть втратити від 1 до 3% своєї кісткової маси під час годування груддю через збільшення потреби новонародженого в кальції, зменшення вироблення естрогену та підвищення рівня білка, пов’язаного з паратгормоном (PTHrP) [16]. Однак втрата кісткової маси, яка відбувається під час годування груддю, зазвичай відновлюється в перші шість місяців після пологів.

Певні характеристики сходяться у пацієнта, що робить справу цікавою. По-перше, поява неускладненої вагітності у пацієнтки з синдромом Кушинга рідкісна. Хоча цей момент може бути дискусійним через відсутність рівня кортизолу до вагітності, однак, поява надбавки у вазі до вагітності, дефекти союзу перелому надколінка, стерильність або аменорея, що відновилися після операції, вони змушують нас думати, що синдром Кушинга був присутній до вагітності. По-друге, наявність фульмінантного дебюту з множинними гострими переломами хребців також нечаста у молодих людей. Можливо, цей момент пояснюється демінералізуючим ефектом вагітності та лактації [16], який відбувається на кістку, раніше уражену МЕБ. І по-третє, і останнє, хороша реакція на терипаратид у випадку МЕБ є цікавою.

Існує безліч причин вторинного остеопорозу у молодих пацієнтів, багато з яких пов’язані з ендокринопатіями. Тому важливо підозрювати та включати синдром Кушинга в диференціальну діагностику за наявності множинних патологічних переломів у молодих пацієнтів, навіть на певних стадіях, таких як вагітність та лактація.

Автори заявляють, що у них немає конфлікту інтересів.

Бібліографія

1. Arnaldo G, Angeli A, Atkinson AB, Bertagna X, Cavagnini F, Chrousos GP, et al. Діагностика та ускладнення синдрому Кушинга: консенсусна заява. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 5593-602. [Посилання]

2. Yoshihara A, Okubo Y, Tanabe A, Sata A, Nishimaki M, Kawamata T, et al. Неповнолітній випадок хвороби Кушинга, випадково виявлений із множинними переломами кісток. Intern Med 2007; 46: 583-7. [Посилання]

3. Goñi Iriarte MJ. Синдром Кушинга: особливі ситуації. Endocrinol Nutr 2009; 56: 251-61. [Посилання]

4. Choi WJ, Sik Jung T, Young Paik W. Синдром Кушинга під час вагітності з важким материнським ускладненням: Реферат. J Obstet Gynecol Res 2011; 37: 163-7. [Посилання]

5. Адачі Дж. Д., Папайоанну А. Індукований кортикостероїдами остеопороз. Безпека наркотиків 2001; 24: 607-24. [Посилання]

6. Манолагас СК, Вайнштейн Р.С. Нові розробки в патогенезі та лікуванні індукованого стероїдами остеопорозу. J Bone Miner Res 1999; 14: 1061-6. [Посилання]

7. Брессо С, Меньє ПЖ, Чапуй МЦ, Лежен Е, Едуард С, Дарбі Ей Джей. Патофізіологія гістоморфометричного профілю та оборотність індукованого глюкокортикоїдами остеопорозу. Metab Bone Dis Relat Res 1979; 1: 303-11. [Посилання]

8. Canalis E. Механізми дії глюкокортикоїдів у кістках: наслідки для індукованого глюкокортикоїдами остеопорозу. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: 3441-6. [Посилання]

9. Каналіс Е, Делані А.М. Механізми дії глюкокортикоїдів у кістці. Ann NY Acad Sci 2002; 966: 73-81. [Посилання]

10. Mancini T, Doga M, Mazziotti G, Giustina A. Синдром Кушинга та кістки. Гіпофіз 2004; 7: 243-6. [Посилання]

11. Khanine V, Fournier JJ, Requeda E, Luton JP, Simon F, Crouzet J. Остеопоротичні переломи при презентації хвороби Кушинга: два повідомлення про випадки та огляд літератури. Суглобовий кістковий хребет 2000: 67; 341-5. [Посилання]

12. Вайнштейн Р.С., Джилка Р.Л., Алмейда М, Роберсон П.К., Манолагас СК. Періодичне введення паратиреоїдного гормону протидіє несприятливим ефектам глюкокортикоїдів на життєздатність остеобластів та остеоцитів, формування кісток та міцність мишей. Ендокринологія 2010; 151: 2641-9. [Посилання]

13. Carpinteri R, Porcelli T, Mejia C, Patelli I, Bilezikian JD, Canalis E, et al. Індукований глюкокортикоїдами остеопороз та паратгормон. J Endocrinol Invest 2010; 33: 16-21. [Посилання]

14. Smith R, Athanasou NA, Ostlere SJ, Vipond SE. Остеопороз, пов’язаний з вагітністю. Q J Med 1995; 88: 865-78. [Посилання]

15. Tajika T, Shinozaki T, Watanabe H, Yangawa T, Takagishi K. Повідомлення про випадок пацієнта з синдромом Кушинга з множинними патологічними переломами під час вагітності. J Orthop Sci 2002; 7: 498-500. [Посилання]

16. Hirata G, Chaki O. Втрата кісток у годуючих жінок та остеопороз після вагітності. Clin Calcium 2011; 21: 1347-52. [Посилання]

Адреса для листування:
Sonsoles Gutierrez Medina
Університетська лікарня Фонду Хіменеса Діаса
Служба ендокринології та харчування
Avda.Rayes Católicos, 2
28040 Мадрид (Іспанія)
Електронна адреса: [email protected]

Дата отримання: 22.03.2012
Дата прийому: 25.06.2012

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons