Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Слідкуй за нами на:

кишкова

Кишкова непрохідність - це синдром, спричинений зупинкою, більш-менш повною, більш-менш стійкою, калу та газів у будь-якому кишковому тракті, спричиненою органічними чи функціональними причинами. Це становить близько 20% хірургічних надзвичайних ситуацій у лікарні. Що стосується первинної медичної допомоги, то найпоширенішим є виявлення неповних перешкод (наприклад, викидів газів, але не калу), які в деяких випадках виявляються повними.

Причини кишкової непрохідності різні, хоча вони дозволяють загальну класифікацію, яка включає три різновиди (табл. 1):

Він є найбільш типовим і служить прикладом для клінічного вивчення цього синдрому. Залежно від стану брижі ця хвороба може бути проаналізована більш детально.

Відсутність брижі

Це так званий простий механічний кишечник, який утворюється внаслідок зміни кишкового транзиту. Етіологія цього стану мінлива і може бути викликана пристінковими змінами (пухлини, вроджені атрезії, запальні захворювання, виразки тощо), позасвітловими змінами
(фланці, пухлини черевної порожнини тощо), внутрішньопарієтальні зміни (жовчнокам'яна кишка та ін.) (рис. 1).

Рис. 1. Оклюзія кишечника через літіаз (жовчнокам’яна кишка).

За участю брижі

У цьому випадку додається судинний та нервовий компроміс, тому ми маємо 3 процеси, що погіршує картину, і рішення зазвичай йде через операційну. У цих випадках задушення є найважливішим, найчастішим і найсерйознішим ускладненням грижі, а також найбільш страшним. Найпоширенішою причиною механічного прикусу в нашому середовищі є вульва, яка є перекрутом кишки на своїй осі або на брижі, і для якої, як правило, є схильні причини (наприклад, фланці, пухлини тощо) та інвагінація або впровадження кишкової петлі, з його мезо, у сусідній петлі. Це характерно для дітей і майже завжди є ілеоколічним.

Він виникає внаслідок рухових порушень і рідше, ніж попередній. Як правило, це спричиняє розширення кишкових петель з накопиченням рідин та газів, що змушує петлі через їх надмірну вагу викликати зміну венозного дренажу з набряком кишкової стінки, що може спричинити подальший механічний кишечник. Цей тип оклюзії підрозділяється на два типи: паралітична кишка внаслідок скасування перистальтики (післяопераційна, перитоніт та ін.) І спастична кишка, дуже рідкісна, з постійною або переривчастою контрактурою кишкової стінки.

Це відбувається в контексті синдрому мезентеріальної ішемії/тромбозу, і виникає внаслідок артеріальних або венозних змін судин, що постачають кишечник (рис. 2).

Рис. 2. Ішемія товстої кишки: інтраопераційне зображення.

Зміни, що відбуваються в процесі кишкової непрохідності як наслідок наявної перешкоди, спричинять накопичення рідини, газів та зміни поглинання секреції над оклюзійним ураженням, породжуючи цілий каскад подій, які можна згрупувати в 3 типи патофізіологічних наслідків:

Наслідки розтягування кишечника

В принципі, це встановлюється за допомогою рефлекторного шляху, бойової перистальтики, що супроводжується колікальним болем. На пізній фазі блювота є правилом, головним чином, якщо це високі прикуси або тонка кишка, це дає можливість відрізнити її від механічного кишечника товстої кишки, який залежно від клапана Баугіна, який є компетентним у 75% випадків, викликає розпирання, особливо сліпу кишку, з великим розпиранням, що призводить до діастатичної перфорації через механізм із замкнутим циклом, не викликаючи блювоти, за винятком дуже пізніх випадків. Якщо клапан некомпетентний, ситуація схожа на простий механічний кишечник тонкої кишки.

У тім'яно-кишковому кровообігу судини стискаються, ішемія та некроз виникають на запущених стадіях. Спочатку перистальтика кишечника значно збільшується, а пізніше вона переростає в параліч кишечника, що сприяє ішемії з пристінковою гіпоксією. Відбувається інверсія бактеріальної флори, причому грамнегативна переважає над грампозитивною з підвищеною проникністю для бактерій та токсинів. Підвищений внутрішньочеревний тиск викликає задишку, гіпоксію, гіперкапнію, ацидоз та шок, а також утруднення венозного повернення через стиснення порожнини із затопленням спланхнічної території.

У гідромінеральному метаболізмі відбувається зміна з дегідратацією і втратою в третій простір, це відбувається раніше або інтенсивніше, чим довше еволюція. У білковому обміні спостерігається дефіцит через плазмаферез, порушення всмоктування, кровотечі та відсутність прийому всередину. Стресові виразки можуть виникати у супроводі картини шоку, наслідку гіповолемії, сепсису або токсичного стану, який має пацієнт.

Типовим є велика мінливість клінічної картини, оскільки початок може бути гострим або хронічним. З усіх форм біль є симптомом, який зазвичай з’являється першим, саме тому це захворювання включається до гострого живота. Біль може мати колічні характеристики (внаслідок гіперперистальтики, характерної для простого механічного кишечника), або стиснення (при защемленнях), розтягнення (типово для паралітичного непрохідності), запальне (при появі перитоніту).

Спочатку блювота - це рефлекси на біль і вміст їжі. Якщо оклюзія знаходиться в тонкому кишечнику, вони, як правило, є жовчовивідними, а якщо стан знаходиться в кінцевих відділах кишечника, вони більш рясні і фекалоїдні.

Іншою клінічною характеристикою є відсутність виведення стільця та газів, що елементарно розпізнає, чи це спочатку повна оклюзія чи субоклюзія, хоча бувають випадки, коли існують обструктивні стани, які виникають без відсутності виділення калу та газу, наприклад, картини з низькою обструктивністю із вмістом калу дистальніше обструкції.

Розтягнення кишечника - це правило, коли еволюція картини триває, оскільки ділянки, розташовані ближче до оклюзії, заповнені повітрям і рідиною.

Вплив на загальний стан у запущених випадках виявляє пацієнта, який може пережити критичну ситуацію та шок різного походження.

Лікар первинної ланки повинен знати, що хороший опитування (таблиця 2) і правильний фізичний огляд гарантують, що випадки кишкової непрохідності не залишаться непоміченими. Слід підкреслити, що найчастішою причиною все-таки є ускладнення раніше діагностованої або недіагностованої грижі, тому дослідження грижових отворів повинно бути нормою у випадках підозри на непрохідність кишечника.

Рентгенологічна діагностика - найважливіша допоміжна процедура. Простий рентген черевної порожнини слід робити спочатку стоячи або, якщо це не вдається, в латеральному пролежні, і він надасть більше даних для оцінки наявності рівнів повітряної рідини, можливої ​​внутрішньочеревної рідини та пневмоперитонеуму у випадках перфорації віск. Вивчення рентгенологічних зображень вже може виявити причину прикусу або, принаймні, місце розташування. У випадках оклюзії тонкої кишки (рис. 3) розтягнуті петлі розташовані в центральному положенні, поперечно розташовані у вигляді сходинок сходів. У великих перешкодах кишечника (рис. 4) розтягнуті петлі розташовані в боковому положенні, нерівномірно і зі складками гаустр. Кишковий вольвул має знак «кавові зерна». При паралітичній кишці спостерігається генералізоване розширення кишечника всього травного тракту, і якщо в ампулі прямої кишки є стілець або газ.

Рис. 3. Рентгенологічне зображення оклюзії тонкої кишки.

Рис. 4. Ішемія товстої кишки: рентгенологічне зображення.

У деяких випадках, таких як низький прикус, колоноскопія та барієва клізма дуже корисні, останні виконуються терміново, дають чудові результати при оклюзіях товстого кишечника, а іноді, як і при ідіопатичній інвагінації немовляти, це терапевтично, але цей тест є протипоказаний, якщо є підозра на перфорацію. Колоноскопія в більшості лікарень терміново недоступна, тому вона використовується для підтримки діагностики госпіталізованих пацієнтів, у яких товста кишка була належним чином підготовлена.

Ці дослідження доповнюються кишковим транзитом (при підозрі на оклюзію перших відділів тонкої кишки), комп’ютеризованою осьовою томографією (КТ), УЗД та мезентеріальною артеріографією (у випадках ішемії або мезентеріального тромбозу).

Аналітика, в більшості випадків, невимовна. Якщо блювання було значним, будуть ознаки зневоднення, а також гемоконцентрації. У найважчих випадках буде лейкоцитоз. Якби при лабораторних дослідженнях було подразнення підшлункової залози, оцінювали б наявність гіперамілаземії. Коли еволюція картини триває, зміна натрію, калію, хлору та бікарбонату є нормою.

У контексті медико-хірургічної невідкладної допомоги пацієнта слід лікувати відповідно до клінічних наслідків, які вони спричиняють, хоча хірургічне втручання є лікуванням більшості випадків непрохідності кишечника, хоча існує кілька рекомендацій щодо лікування залежно від етіології захворювання. кадр:

Консервативне лікування

Це можна зробити в тих випадках, коли немає крайньої тяжкості, без ознак перфорації або повної оклюзії, особливо якщо передбачається діагноз: фланці або синдром приєднання, або якщо це паралітична кишка або псевдооклюзія кишечника. Це лікування могло б складатися з:

Евакуація до лікарні, якщо клініка триває більше 12 годин і спостерігається погіршення стану, навіть якщо причина відома.

Декомпресія кишечника: починайте з абсолютної дієти і, якщо стан не покращиться, встановіть носогастральний зонд з постійною аспірацією, яка буде підтримуватися до відновлення перистальтики та вирішення причини оклюзії.

Зменшуйте грижі м’якими маневрами таксі, якщо немає ознак задушення і завжди з еволюцією менше 6 годин після укладення грижі.

Лікування змін електролітів, особливо гіповолемії, регідратації пацієнта, коли є ознаки прикусу. Заміна іонів проводитиметься після аналізу результатів біохімії, коригуючи рН за результатами газоутворення в крові.

Профілактика та лікування інфекції, що виправдано високою частотою захворюваності та смертності від бактеріального сепсису. Зазвичай використовують кілька антибіотиків із широким спектром, що охоплюють анаеробні препарати, наприклад, метронідазол та аміноглікозиди.

Якщо ступінь тяжкості надзвичайна, лікування шоком слід проводити у відділеннях інтенсивної терапії.

У разі низьких оклюзій товстої кишки, як крок до операції, якщо є підозра на неоплазію або це доброякісні внутрішньопросвітні стенози, деякі лікарняні центри використовують саморозширювальні протези, які розміщуються за допомогою ендоскопії або рентгенологічних методів. що вони вирішують проблему, уникаючи термінового хірургічного втручання в конкретних випадках, коли це показано.

Існує кілька показань до хірургічного втручання: механічна обструкція із залученням брижі (задушення), підозра на повну механічну оклюзію, оклюзія кишечника із підозрою на новоутворене походження, розтягнення сліпої кишки, паралітичний кишечник з відомою причиною та з хірургічними показаннями, такими як абсцес очеревини, перитоніт, тощо.

Гонсалес Гонсалес М. Оклюзія кишечника. В: Balibrea Cantero JC, редактори. Трактат про хірургічне втручання. Мадрид: Марбан, 1994; 2154-2172.

Джонс РС. Непрохідність кишечника. В: Сабістон, Лайерлі, редактори. Посібник з трактату з хірургічної патології. Мадрид: Інтерамерікана, 1994; 434-437.

Моралес S, Санчес Ф, Барбар А, Хіменес А. Кишкова непрохідність. В: Капітан L, Кано A, редактори. Хірургічний екстрений практичний посібник. Севілья: Ediciones Marsay, 2000; 277-285.

Муро Кастільо І. Терапевтичний діагностичний протокол кишкової непрохідності. Медицина (Мадрид) 2000; 8 (14): 767-769.