| В В | В |
Послуги на вимогу
Журнал
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Стаття
- Стаття у форматі xml
- Посилання на статті
Як цитувати цю статтю - SciELO Analytics
- Автоматичний переклад
- Надішліть цю статтю електронною поштою
Показники
- Цитується SciELO
- Статистика доступу
Пов’язані посилання
- Подібні в SciELO
Порівняти
Коста-риканський кардіологічний журнал
Версія для друку ISSN 1409-4142
Серцево-судинні захворювання (ССЗ), що включає інфаркт міокарда, інсульт та захворювання периферичних судин, є основною причиною смерті в розвинених країнах, що становить лише 900 000 смертей щорічно лише в США. Аспірин або ацетилсаліцилова кислота (АСК) завдяки інгібуванню агрегації тромбоцитів знижує ризик оклюзії судин. Тому його корисність при ССЗ, як і у випадку гострих коронарних синдромів, є незаперечною. Однак корисність аспірину в інших ситуаціях ще не визначена (1).
Механізм дії аспірину.
ASA був введений в клінічну практику в 1890 році для лікування широкого спектру запальних процесів, однак його антитромбоцитарну активність було визнано лише через 70 років. Основний ефект аспірин здійснює, впливаючи на біосинтез циклічних простаноїдів, таких як тромбоксан А2, простацикліни та інші простагландини. Ці простаноїди утворюються внаслідок ферментативно каталізованого окислення арахідонової кислоти. Арахідонова кислота метаболізується ферментом простагландину Н-синтетазою до тромбоксану та простагландинів. Таким чином, аспірин проявляє свою антитромботичну дію, інгібуючи синтазу PGH, також відому як циклооксигеназа. Описані інші антитромботичні механізми аспірину, оскільки він сприяє пригніченню активації тромбоцитів через нейтрофіли завдяки залежному від оксиду азоту ефекту (2).
На додаток до його антитромботичних ефектів, інші механізми можуть сприяти клінічній перевазі аспірину при лікуванні ССЗ, оскільки він запобігає окисленню ЛПНЩ (3), покращує дисфункцію ендотелію в атеросклеротичних судинах і, врешті-решт, діє як антиоксидант (4 ).
Аспірин у первинній профілактиці серцево-судинних захворювань.
З огляду на сприятливі результати аспірину при лікуванні та вторинній профілактиці ССЗ, поточні зусилля зосереджені на первинній профілактиці ССЗ у пацієнтів з факторами ризику. В основному робиться спроба визначити, завдяки своїй актуальності, роль, яку АСК може відігравати у первинній профілактиці у пацієнтів з артеріальною гіпертензією (ГТ).
Існує чотири великі дослідження лікування АСК у пацієнтів, в анамнезі яких не було попередніх серйозно-судинних подій, що, таким чином, дозволило б нам відповісти на це питання: „Британське дослідження лікарів” (5), „Дослідження здоров’я лікарів” (6), дослідження TPT (Проба з профілактики тромбозів) (7) та ГАРЯЧЕ дослідження (Оптимальне лікування гіпертонії) (8). Це останнє дослідження є тим, що найбільш безпосередньо стосується первинної профілактики АСК у пацієнтів з ГТ. З іншого боку, керівні принципи з управління гіпертонічною хворобою Британського товариства гіпертонії дають єдині чіткі вказівки щодо АСК та первинної профілактики при ХТ, необхідні для їх повного розуміння побіжного огляду досліджень первинної профілактики загалом, а не лише в HTA (9).
"Дослідження британських додорів" (5). Це рандомізоване дослідження, що порівнює введення 500 мг АСК щодня проти плацебо у британських лікарів без інсульту, інфаркту міокарда (ГІМ) або виразкової хвороби. 5139 найманих лікарів спостерігали протягом 6 років. Незначне зменшення кількості серцево-судинних смертей було отримано в групі, яка отримувала АСК. Також не спостерігалося значного зниження ГІМ або загальної смертності в групі, яка отримувала лікування. Відмічалося зменшення тимчасових ішемічних атак у групі ASA (0,16% проти 0,28%), але в цій групі частота смертельних інсультів була значно вищою.
"Дослідження здоров’я лікарів" (6). Це також рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження, розроблене серед популяції лікарів, що не хворіли на ГІМ, інсульт, транзиторну ішемічну атаку (ТІА), рак, захворювання печінки або нирок, пептичну виразку або подагру. підняті гіпотези полягали в тому, чи може АСК зменшити смертність від серцево-судинних захворювань і чи може b-каротин зменшити частоту раку. Набрано 22 071 лікаря чоловічої статі у віці від 40 до 80 років, яких рандомізували на лікування АСК 325 мг на день або плацебо плюс каротин 50 мг на день або плацебо згідно з протоколом факторного проектування 2x2. Не виявлено відмінностей між серцево-судинною та загальною смертністю між АСК та плацебо. Зафіксовано зменшення частоти ГІМ із АСК (0,26% проти 0,44%). Частота глобального інсульту була вищою, хоча і не суттєво, у групі АСК, але значення було досягнуто у випадку геморагічного інсульту. Комбіновані нефатальні ГІМ, нефатальний інсульт та серцево-судинна смерть були значно нижчими в групі АСК (0,56% проти 0,68%).
Синтез двох досліджень, описаних дотепер, підтверджує зниження частоти нефатальних ГІМ внаслідок аспірину, а також поєднаних "будь-яких серцево-судинних подій" та тенденцію до зменшення нефатального інсульту. Однак зменшення серцево-судинної та загальної смертності не спостерігається.
ГАРЯЧЕ дослідження (Оптимальне лікування гіпертонії) (8). Це дослідження в основному спрямоване на знання оптимальних рівнів діастолічного тиску для досягнення у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, але також аналізує ефект лікування АСК у цих пацієнтів. Набрано 19 193 пацієнтів у віці від 50 до 80 років з діастолічним артеріальним тиском (PAd) від 100 до 115 мм рт. Ст. Пацієнтів рандомізували на різні мішені Pad 90, 85, 80) та на введення 75 мг АСК проти плацебо. Середнє спостереження становило 3,8 року. Основною серцево-судинною подією було визначено ГІМ, інсульт та серцево-судинну смерть з будь-якої причини. Найнижчий серцево-судинний ризик спостерігався при BPd 82,6 мм рт.ст. Група ASA показала зниження захворюваності на ГІМ на 36%, хоча різниці в серцево-судинній та загальній смертності не спостерігалося. Кровотечі без летального результату були частішими в групі АСК. Таким чином, результати дослідження HOT підтверджують, що найбільшою перевагою ASA є зменшення кількості ГІМ.
Що є доказом на користь аспірину для первинної профілактики серцево-судинних подій?
У трьох з чотирьох розглянутих досліджень ефект аспірину був помітно корисним у контексті не смертельних ГІМ. Незважаючи на те, що існує тенденція до збільшення інсульту в цілому, а також геморагічного інсульту, зокрема, у дослідженні британських лікарів та американського охорони здоров'я (5,6), ця тенденція не підтверджена в TPT (7) або в дослідженні HOT (8). Це можна пояснити різною дозою АСК, яка застосовується, оскільки в останніх двох дослідженнях застосовується значно менша доза АСК (75 г/день).
З іншого боку, в жодному з чотирьох досліджень аспірин не зміг продемонструвати зниження загальної серцево-судинної смертності. Однак, хоча навіть у пацієнтів з більш високим ризиком немає доказів зменшення загальної смертності, зменшення мозкових або серцевих ішемічних подій може компенсувати ризик геморагічного інсульту, кровотеч або шлунково-кишкових проблем (11). Деякі автори припускають, що це, мабуть, не застосовується у випадку пацієнтів із середнім ризиком (12,13). Однак, згідно з результатами, отриманими в ПТ та ГОРЕ з низькими дозами АСК (75 мг), користь може перевищувати ризик також у пацієнтів з помірним ризиком.
Чи слід асоціювати аспірин та варфарин у первинній профілактиці?
Очевидно, що варфарин має ефективність, подібну до аспірину в 1, запобігаючи ішемічну хворобу серця, хоча він перешкоджає летальним наслідкам більше, ніж АСК. Поєднання обох методів лікування значно зменшує серцеві події, проте збільшує частоту геморагічного інсульту (7,11).
Як діє аспірин у пацієнтів з гіпертонічною хворобою?
Даних для відповіді на це запитання дуже мало. Єдиними рекомендаціями щодо лікування, які явно захищають використання аспірину у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, є Британське товариство гіпертонії (9). Ці рекомендації вперше рекомендують використовувати аспірин пацієнтам з гіпертонічною хворобою на основі результатів дослідження HOT (8) та дослідження TPT (7). Вони рекомендують застосовувати 75 мг аспірину щодня пацієнтам з гіпертонічною хворобою у віці 50 років і старше. Артеріальний тиск (АТ)> 15%.
Іншими цікавими результатами, застосовними до пацієнтів з гіпертонічною хворобою, і останніми, ніж 4 класичні дослідження аспірину, які заслуговують на коментар, є результати, отримані в результаті дослідження ДПП (Проект первинної профілактики) (16). Це рандомізоване, контрольоване та відкрите дослідження для оцінки ефекту 100 мг аспірину та 300 мг вітаміну Е на добу у профілактиці серцево-судинних подій у пацієнтів з одним або кількома з таких серцево-судинних факторів ризику: гіпертонія, гіперхолестеринемія, діабет, ожиріння, сімейний анамнез передчасних ГІМ або осіб похилого віку. Для цього до них було включено 4495 пацієнтів (2583 жінки) із середнім віком 64,4 року. Було проведено 3,6-річне спостереження, і було показано, що аспірин знижує частоту всіх подій та суттєво знижує серцево-судинну смертність та загальну кількість серцево-судинних подій. Кровотечі були частішими у групі аспірину, ніж у групі плацебо. З цього дослідження можна зробити висновок, що у чоловіків та жінок із ризиком серцево-судинних подій через наявність принаймні одного з основних факторів ризику (таких як гіпертонія), додавання низьких доз аспірину до специфічного лікування фактору ризику становить додатковий профілактичний ефект із прийнятною безпекою.
Поки що здається, що всі пацієнти з гіпертонічною хворобою з високим серцево-судинним ризиком можуть отримати користь від лікування аспірином для первинної профілактики серцево-судинних подій, однак уважне читання досліджень та деякі останні дослідження (19) кваліфікують цей аспект. У дослідженні HOT (8) вже спостерігається тенденція, що при контрольованому АТ на момент дослідження ефект аспірину був більш корисним, ніж при високому рівні артеріального тиску. У «Дослідженні здоров’я лікарів» відносний ризик серцево-судинних подій у тих, хто отримував аспірин, зростав із підвищенням артеріального тиску, хоча ця тенденція не досягла статистичної значущості (6). Нещодавнє дослідження підгрупи, проведене в результаті дослідження TPT, проведеного Meade та співавт., Показує більшу користь аспірину у пацієнтів з АТ 145 мм рт. Ст. (Ризик 0,94) (20). Тому, ймовірно, є вимогою добре контролювати пацієнта з гіпертонічною хворобою, щоб досягти сприятливого ефекту аспірину в первинній профілактиці.
Що можна сказати про жінок-гіпертоніків?
Більшість досліджень первинної профілактики аспірину не включали жінок. Найкращі наявні докази щодо жінок отримують дослідження американських медсестер. Сюди ввійшли 28 678 медсестер у віці від 34 до 65 років, які не мали попередньо серцево-судинних захворювань. Вони отримували від 1 до понад 15 аспіринів щотижня. Серед тих, хто отримував від 1 до 6 аспірину щотижня, відносний ризик виникнення першого ГІМ з урахуванням віку становив 0,68. Користь препарату була більшою у пацієнтів віком> 50 років та у пацієнтів з гіпертонічною хворобою. Ніяких переваг не спостерігалося у тих, хто отримував більше 6 аспірину щотижня (21). З іншого боку, у дослідженні ППС більше половини рекрутованого населення були жінками, а ефект аспірину був подібним у обох статей (16). Проводиться «Дослідження здоров’я жінок», яке, швидше за все, надасть дуже цікаві дані щодо первинної профілактики у жінок (22).
Таким чином, незважаючи на окремі фактори та нюанси, які слід мати на увазі при будь-якому узагальненні, з огляду на результати розглянутих досліджень, низькі дози аспірину (75-100 мг/добу) можуть бути рекомендовані для первинної профілактики серцево-судинних подій у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, які мають один або кілька факторів ризику серцево-судинної системи, якщо контролюється АТ (19). Однак користь від лікування аспірином явно перевищила б ризик його виникнення лише у пацієнтів із 10-річним серцево-судинним ризиком, що перевищує 15%, розрахований за шкалою Фреймінгема або отриманий з нього (15). Рекомендована доза аспірину не повинна перевищувати 100 мг на добу (10,19), оскільки більш високі дози можуть сприяти появі геморагічних інсультів (6,7). У пацієнтів з гіпертонічною хворобою АТ слід добре контролювати (АТ
Нарешті, згідно з британськими рекомендаціями щодо лікування гіпертонії (9), пацієнти з гіпертонічною хворобою у віці 50 років і старше з рівнем артеріального тиску> 15% повинні отримувати 75 мг аспірину щодня.
ФІГУРА 1 . Рекомендації Британського товариства гіпертонії (9) NS = не суттєва; CV = серцево-судинна; ТІА = транзиторні ішемічні атаки; ASA = ацетилсаліцилова кислота; ГІМ = гострий інфаркт міокарда.
Список літератури
1. Hennekens CH Dyken ML, Fuster V. Аспірин як терапевтичний засіб при серцево-судинних захворюваннях. Заява для медичних працівників від Американської асоціації серця. Тираж 1997; 96: 27512753. [Посилання]
2. Awtry EH, Loscalzo J. Аспірин. Тираж 2000; 101: 1206-1218. [Посилання]
3. Steer KA, Wallace TM, Bolton CH, Hartog M. Аспірин захищає ліпопротеїни низької щільності від окисних модифікацій. Серце 1997; 77: 333-337. [Посилання]
4. Husain S, Andrews NP, Mulcahy D, Panza JA, Quyyumi AA. Аспірин покращує дисфункцію ендотелію при атеросклерозі. Тираж 1998; 97: 716-720. [Посилання]
5. Peto R, Gray R, Collins R, et al. Рандомізоване дослідження профілактичного щоденного аспірину у британських лікарів-чоловіків. BMJ 1988; 296: 313-316. [Посилання]
6. Керівний комітет з дослідницької групи з вивчення здоров’я лікарів. Остаточний звіт про аспіринову складову поточного дослідження здоров’я лікарів. N Engl J Med 1989; 321: 129135. [Посилання]
7. Основи досліджень загальної практики Ради медичних досліджень. Випробування щодо запобігання тромбозу: рандомізоване дослідження низької інтенсивності пероральної антикоагуляції з варфарином та низькими дозами аспірину для первинної профілактики ішемічної хвороби серця у чоловіків із підвищеним ризиком. Lancet 1998; 351: 233-241. [Посилання]
8. Hansson L, Zanchetti A, Curruthers SG et al, для ГАРЯЧОЇ дослідницької групи. Ефекти інтенсивного зниження артеріального тиску та низьких доз аспірину у пацієнтів з артеріальною гіпертензією: основні результати рандомізованого дослідження з оптимального лікування (ГО). Lancet 1998; 351: 1755-1762 [Посилання]
9. Ramsay LE, Williams B, Johnston D et al. Вказівки Британського товариства гіпертонії щодо лікування гіпертонії 1999: резюме. BMJ 1999; 319: 630-635. [Посилання]
10. Meade TW, Mellows S, Brozovic M, et al. Гемостатична функція та ішемічна хвороба серця: основні результати дослідження серця в Нортвікському парку. Lancet 1986: 11: 533-537 [Посилання]
11. Кернс Я.А., Теру П, Льюїс Д.Х., Езековіц М, Мід ТВ. Антитромботичні засоби при ІХС. ГРУДИ 2001; 119: 2285-252S. [Посилання]
12. Буйсел JP. Індивідуалізація терапії аспірином для профілактики серцево-судинних подій. ДЖАМА 1998; 280: 1949-1950. [Посилання]
13. He J, Wheiton PK, Vu B і Klay MJ. Аспірин та ризик геморагічного інсульту. Мета-аналіз рандомізованих контрольованих tdals. ДЖАМА 1998; 280: 1930-1935. [Посилання]
14. Санмуганатан П.С., Гахрамані П., Джексон П.Р., Уолліс Е.Є. та Рамсей Л.Е. Аспірин для первинної профілактики ішемічної хвороби серця: безпека та абсолютна користь, пов'язана з коронарним ризиком, отримана в результаті метааналізу рандомізованих тріа. Серце 2001; 85: 65-271.
15. Уолліс Е.Дж., Рамсей Л.Є., UI I, Гахрамані П., Джексон П.Р., Роуленд К. та Є.О. Оцінка коронарного та серцево-судинного ризику для первинної профілактики: перевірка нової таблиці Шеффілда в популяції обстеження здоров'я в Шотландії 1995 року. BMJ 2000; 320: 671-676. [Посилання]
16. Спільна група проекту первинної профілактики. низькі дози аспірину та вітаміну Е у людей із серцево-судинним ризиком: рандомізоване дослідження у загальній практиці. Lancet 2001; 357: 89-95. [Посилання]
17. Hayden M, Pignone M, Phillips C, Muirow C. Аспірин для первинної профілактики серцево-судинних подій: короткий зміст доказів для США робоча група превентивних служб. Ann lntern Med 2002; 136: 161-172. [Посилання]
18. Співпраця антитромботичних дослідників. Спільний метааналіз рандомізованих досліджень антитромбоцитарної терапії для запобігання смерті, інфаркту міокарда та інсульту у пацієнтів з високим ризиком. BMJ 2002; 324: 71-86. [Посилання]
19. Россер В.В. Аспірин для первинної профілактики серцево-судинних подій. Lancet 2001; 357: 84-85. [Посилання]
20. Meade TW, Brennan PJ від імені MRC General Practice Framework Research. Визначення того, хто може отримати найбільшу користь від аспірину в первинній профілактиці: результати підгрупи результатів рандомізованого контрольованого дослідження. BMJ 2000; 321: 13-17. [Посилання]
21. Manson JE, Stampfer J, Colditz GA, et al. Проспективне дослідження використання аспірину та первинної профілактики серцево-судинних захворювань у жінок. JAMA 1991; 266: 521-527. [Посилання]
22. Rexrode KM, Lee IM, Cook NR, Henekens CH і Buring JE. Вихідні характеристики учасниць дослідження здоров’я жінок. J Жіноче здоров’я, засноване на ґендері, Med 2000; 9: 19-27. [Посилання]
* Доктор Вівенсія Барріос Алонсо
Інститут кардіології лікарні Ramón y Cajal Ctra. Colmenar Km. 9.100 28034 Мадрид, Іспанія.
В Весь вміст цього журналу, за винятком випадків, коли зазначено інше, ліцензується за ліцензією Creative Commons Attribution