Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації
Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам
Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси
Сімейна медицина - SEMERGEN є засобом зв'язку Іспанського товариства лікарів первинної медичної допомоги (SEMERGEN) у його місії сприяти дослідженню та професійній компетентності лікарів первинної медичної допомоги для покращення здоров'я та догляду за населенням.
Сімейна медицина - SEMERGEN прагне визначити питання щодо первинної медико-санітарної допомоги та надання якісної допомоги, орієнтованої на пацієнта та/або громаду. Ми публікуємо оригінальні дослідження, методології та теорії, а також вибрані систематичні огляди, які базуються на сучасних знаннях для вдосконалення нових теорій, методів або напрямків досліджень.
Сімейна медицина - SEMERGEN - це рецензований журнал, який у своїй політиці публікацій прийняв чіткі та суворі етичні вказівки, дотримуючись вказівок Комітету з питань етики публікацій, і який прагне визначити та відповісти на питання щодо первинної медико-санітарної допомоги та надання високоякісних орієнтована на пацієнта та громадська допомога.
Індексується у:
MedLine/PubMed та SCOPUS
Слідкуй за нами на:
CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі
SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.
SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.
Постгерпетична невралгія є одним із найстрашніших ускладнень оперізуючого лишаю і може спровокувати знеболюючий біль. Це не продовження гострого оперізувального лишаю, а його ускладнення 1. Частота оперізувального лишаю дуже низька у дітей (0,5-0,7 на 1000 жителів/рік) та у дорослих до п'ятої декади (1-3 на 1000 жителів/рік), зростаючи у людей похилого віку (старше 80 років 5 -10 на 1000 жителів на рік), ймовірно, через зниження імунітету 1. Вважається, що у 10% пацієнтів з оперізуючим лишаєм буде постгерпетична невралгія; 50% осіб старше 60 років і 75% осіб старше 70 років 1. Брюссель показав, що тяжкість початкової висипки при оперізувальному герпесі не залежить від частоти постгерпетичної невралгії. У цьому огляді ми спробуємо оновити різні доступні методи лікування, а також запропонувати рішення та відповіді щодо вирішення проблеми, яка спричиняє такі серйозні проблеми, як невропатичний біль такої інтенсивності, що приводить деяких пацієнтів до самогубства 1 .
Оперізуючий герпес - це інфекційне захворювання, спричинене вірусом ДНК, що характеризується одностороннім корінцевим болем, який зазвичай супроводжується везикулярним виверженням, як правило, обмеженим дерматомою, що іннервується тим самим чутливим ганглієм, самообмеженим у часі приблизно до трьох тижнів, тобто вирішує зазвичай без ускладнень. Під постгерпетичною невралгією розуміють безперервний біль уздовж нерва та його наслідків, як правило, без запальних явищ, що виникає більше місяця після зникнення уражень шкіри; інші автори вважають це з двох місяців. Міжнародний форум з лікування герпесу ввів новий термін «біль, пов’язаний із зостер», де біль постійно підтримуватиметься протягом усього процесу. Таким чином, під час висипу та гострої фази герпесу може виникати біль, і, звичайно, може знадобитися лікування, але насправді нас турбує хронічний біль після загоєння гострої фази, який може зберігатися місяцями та роками 1 .
Після первинного зараження вірус залишається у сплячому стані в клітинах ганглія спинного кореня. Реактивація може відбутися через пригнічення імунної системи, де клітинний імунітет відіграє важливу роль 1. Здається, що центральний та периферичний механізми беруть участь у етіопатогенезі постгерпетичної невралгії. Може бути ураження спинного мозку, головним чином заднього та переднього сірого речовини, що пояснювало б рухові розлади, які іноді пов’язані із захворюванням. Існує думка, що при постгерпетичній невралгії спостерігається центральна підвищена збудливість, спричинена ноцицепторами під час гострої фази, що супроводжується пошкодженням аксонів 1 .
У цих пацієнтів виявляється клініка, яка характеризується наявністю чотирьох типів болю, деякі з них спонтанні, а інші викликані. Серед спонтанних завжди є: постійний, глибокий і пекучий біль, а також періодичний, променевий, інтенсивний і нападоподібний біль, що проходить через всю хворобливу область у вигляді блимаючого відчуття, залишаючи всю область гіперчутливою і болючою протягом 2 хвилин. Інші типи болю спричинені стимуляцією області: перший - це дизестетичний біль, який збуджується після мінімальних тактильних контактів (тактильна аллодинія) або після термічних контактів (термічна алодинія). Тактильна аллодинія дуже вірулентно виражена у багатьох пацієнтів і особливо чутлива до динамічних подразників; Теплова аллодинія виражається як сприйняття, яке шкідливе для тепла або холодних подразників у нешкідливих діапазонах, або як парадоксальне сприйняття, тобто відчуття тепла після впливу холоду або навпаки. Гіперпатія - це інший тип болю; проявляється як постійний біль після споживання шкідливого подразника або його вибухом після повторних нешкідливих подразників 2 .
Найбільш поширеною клінічною формою є межреберна, що вражає одну або дві пари коренів та міжреберних вузлів з одного боку. Найчастіше ураження черепно-мозкових нервів відбувається в трійчастому нерві, і часто спостерігається запалення ганглієра Гассера, найчастіше уражається офтальмологічна гілка, що призводить до появи офтальмологічного оперізуючого герпесу, що супроводжується болем у 93% пацієнтів пацієнти (зберігається протягом шести місяців у 31% випадків, відсоток, який зростає до 71% випадків у осіб старше 80 років) 1 .
Діагноз може бути простим або надзвичайно складним. У пацієнтів з постгерпетичною невралгією раніше раніше спостерігався везикулярний висип, який, як правило, є одностороннім і залишає залишковий рубець або гіпопігментацію, що супроводжується дизестезією, анестезією або гіперестезією у старому везикулярному розподілі. Діагноз ускладнюється у пацієнтів з постгерпетичною невралгією без шкірних проявів, що змушує диференціальний діагноз: глаукома, інфаркт міокарда, плеврит, апендицит, холецистит та ін. Пацієнти з постгерпетичною невралгією, як правило, не мають в анамнезі травм або рентгенологічних чи гематологічних проявів 1 .
Важливо розрізнити гострий біль при оперізуваному лишаї від постгерпетичної невралгії. Лікування оперізувального герпесу спрямоване на швидке одужання пацієнта та профілактику постгерпетичної невралгії. У пацієнтів з певною схильністю до прояву цієї патології, як у людей похилого віку та з пригніченим імунітетом, потрібне більш агресивне лікування 1 .
Профілактика постгерпетичної невралгії
Фанцикловір - проліки пенцикловіру. Він має той самий механізм дії, що і попередні, і, на відміну від ацикловіру, він виявляє велику стабільність всередині заражених клітин, дозволяючи дози розподіляти. В Іспанії затверджена доза 250 мг, що вводиться тричі на день протягом 7 днів, хоча сумнівно, що ця зменшена доза така ж адекватна, як і 500 мг. У дозі 500 мг/8 год він виявляє ефективність, подібну до ацикловіру, при лікуванні гострого болю, при вирішенні уражень шкіри та зменшенні тривалості постгерпетичної невралгії 3 .
Кортикостероїди, що застосовуються окремо або в комбінації з ацикловіром, не мають сприятливого ефекту як для профілактики, так і для лікування постгерпетичної невралгії 3 .
Слід розпочати лікування з малоінвазивною терапією, і якщо вони не ефективні, ми будемо застосовувати більш агресивні методи лікування; Хоча лікування повинно базуватися на інтенсивності болю, віці пацієнта та супутній патології. Цим пацієнтам слід також забезпечити адекватну психологічну підтримку 1 .
Трициклічні антидепресанти. Антидепресанти є важливою основою в лікуванні хронічного болю вже більше 30 років. Трициклічні антидепресанти (амітриптилін, іміпрамін, хлориміпармін та дезіпрамін) застосовуються переважно 10. Трициклічні антидепресанти мають доведений знеболюючий ефект на невропатичний біль, незалежно від їх впливу на настрій. Повідомлялося, що знеболюючий ефект проявляється до початку антидепресантного ефекту. Доза, необхідна для отримання знеболення, зазвичай нижча за дозу, необхідну для лікування депресії 11 .
Протиепілептичні препарати. Протисудомні препарати застосовуються в лікуванні болю з 1960-х років, клінічне враження полягає в тому, що вони корисні при хронічному невропатичному болі, особливо коли він має розривний або пекучий тип 16. Мета-аналіз, підготовлений Kingery, спільно з Cochrane Collaboration, суттєво підтверджує ефективність габапентину в лікуванні постгерпетичної невралгії 17. Хоча габапентин все частіше застосовується при невропатичному болю, дані свідчать про те, що він не перевершує карбамазепін 16 .
В даний час габапентин широко використовується як препарат першої лінії при невропатичному болі, карбамазепін застосовується менше через побічні ефекти 18. Однак, згідно з оглядом Кокрана, декілька досліджень показали знеболювальну ефективність протисудомних препаратів, і зроблено висновок, що при хронічних больових синдромах, відмінних від невралгії трійчастого нерва, антиконвульсанти слід відкладати до тих пір, поки не будуть застосовані інші втручання 16 .
Вважається, що карбамазепін здійснює свій ефект, блокуючи чутливі до напруги натрієві канали. Це знижує збудливість нейрона при високій частоті. Його діапазон доз становить від 400 до 800 мг/добу. NNT для помірного полегшення стану карбамазепіну при будь-якому невропатичному болі становив 2,5 19 .
Габапентин є структурним аналогом гамма-міномасляної кислоти (ГАМК), але він не взаємодіє зі своїми рецепторами. Його механізм дії до кінця не відомий, хоча, здається, він взаємодіє з певними субодиницями кальцієвих каналів. Він забезпечує чудову толерантність завдяки своїм незначним небажаним побічним ефектам, найпоширенішим з яких є сонливість 20 та через низьку токсичність; Крім того, його взаємодія з іншими препаратами мінімальна, що полегшує його управління. Тому його профіль безпеки високий, оскільки він не метаболізується в печінці, він повністю виводиться нирками і навряд чи зв’язується з білками плазми. Початкова доза становить 300 мг на день до максимум 3600 мг на день 22. NNT для зменшення болю в постгерпетичній невралгії на 50% становив 4,39 23 .
Нещодавно на ринку з’явився прегабалін, який є аналогом ГАМК, хоча він не зв’язується з рецептором і не розвиває ГАМКергічні дії. Механізм дії заснований на його здатності зв'язуватися з альфа-2-дельта-білковою субодиничною фракцією напружених кальцієвих каналів. Він не зв’язується з білками плазми і не метаболізується в печінці, 98% виводиться у незміненому вигляді із сечею, що вимагає корекції дози при нирковій недостатності.
Лікування починають із дози 75 мг на добу, а максимальна доза становить 600 мг на добу 2. Найбільш частими побічними ефектами були запаморочення та сонливість, а ННТ для зменшення болю на 50% при застосуванні прегабаліну при постгерпетичній невралгії становив 4,93 23 .
Є дослідження, які показують існування взаємодії між протиепілептичними препаратами та антиретровірусними препаратами, які є значними, і які рекомендували б контролювати пацієнтів, які приймають ці препарати 24 .
Капсаїцин Капсаїцин - це натуральний продукт, отриманий з червоного перцю, який виснажує речовину Р із нейронів 1,29. У нашій країні він продається у формі 0,025% або 0,075% капсинового олеорезину 2. Його ефект короткочасний, тому застосовувати його слід 4-5 разів на день. Необхідно проінструктувати пацієнтів та попередити, що це спочатку спричиняє збільшення місцевого тепла, яке зазвичай зникає після першого тижня лікування 30. Найбільш частим небажаним побічним ефектом є відчуття печіння в області нанесення, також можуть з’являтися свербіж і еритема; Хоча ці ефекти, як правило, зникають через кілька днів лікування, їх частота та інтенсивність стають більшими, якщо робити менше трьох-чотирьох рекомендованих щоденних застосувань 30-32. Капсаїцин отримує кращі результати при використанні як допоміжний засіб при лікуванні, якщо він асоціюється з іншими препаратами 1. Два опубліковані дослідження оцінюють місцеве застосування капсаїцину та підтверджують зменшення хворобливого досвіду при застосуванні порівняно з плацебо з NNT 2 в одному дослідженні та 3 в іншому. В обох дослідженнях використовується 0,075% крем з чотирма щоденними застосуваннями 6 (Таблиця 1).
Постгерпетична невралгія часто важко піддається лікуванню, саме тому ми повинні прагнути запобігати її появі. Навчання людям похилого віку та іншим потенційним пацієнтам, де оперізуючий лишай може ускладнюватися, є пріоритетом. Ефективна освіта означає, що пацієнти звертаються до сімейного лікаря при перших симптомах оперізуючого герпесу, і що їх лікар призначає противірусне лікування на початку, як найкраща профілактика постгерпетичної невралгії.
Після виникнення невралгії першим варіантом лікування, за відсутності протипоказань, є амітриптилін; якщо відповіді не отримано, можна додати габапентин. Якби амітриптилін був протипоказаний, препаратом першого вибору був би габапентин через його запас міцності та переносимість.
Іншим варіантом лікування було б почати з трамадолу і, якщо відповіді не буде отримано, додати габапентин.
Якщо біль не купірується жодним із вищезазначених варіантів, доцільно посилити використання опіоїдів вищого рівня, вибравши, наприклад, пероральний морфін. Пероральний морфін може асоціюватися з габапентином.
Місцевий капсаїцин можна додати в будь-який час. Якщо, незважаючи на вищезазначене, задовільної відповіді не отримано, необхідно звернутися до відділу болю (рис. 1).
Рисунок 1. Алгоритм прийняття рішення щодо зараження вірусом оперізувального герпесу та постгерпетичної невралгії.
Майбутнє фармакологічного лікування постгерпетичної невралгії повинно базуватися на кращому розумінні патогенних механізмів невропатичного болю. У цій галузі потрібні додаткові дослідження, які дозволять більш раціонально використовувати наркотики.
Листування: М. Редондо Фернандес.
Відділ болю в Бадахосі.
Стара провінційна лікарня Сан-Себастьян.
Площа Мінайо с/п. 06002 Бадахос.
Надійшла 15.02.2006; прийнято до друку 09-19-06.