Д-р Педро Лопес Родрігес, д-р Пабло Пол Еррера, д-р Хуан Рамон Крус Алонсо, д-р Ольга Леон Гонсалес, д-р Хорхе Луїс Аная Гонсалес

Загальноосвітня лікарня "Доктор Енріке Кабрера". Гавана Куба.

Ключові слова: виразкова хвороба, шов та епіплопластика, ваготомія та пілоропластика.

Ключові слова: виразкова хвороба, епіплопластика та шов, пілоропластика та ваготомія.

Пептична виразка - це обмежена втрата тканин, хронічна еволюція та багатофакторна етіологія, яка може впливати на всі оболонки відповідного органу, і еволюція якої характеризується чергуванням періодів активності та ремісії. Він розвивається майже виключно в шлунку або дванадцятипалій кишці і є кінцевим результатом порушення балансу природного опору слизової та агресивної дії шлункового соку, що не відбувається в звичайних випадках. 1 Інтимний механізм його генезу не однаковий в обох місцях, і в цьому відношенні ще є аспекти, які слід з’ясувати, хоча ніхто не ставить під сумнів роль helicobacter pylori, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) та інші фактори, не менш важливий у його етіопатогенезі. 2,3 З цієї причини деякі не використовують популярний термін виразка шлунка і вважають за краще називати її виразка шлунка або дванадцятипалої кишки. 4

З гістопатологічної точки зору вони вважаються доброякісними та представляють ускладнення в їх еволюції, які можуть затемнити прогноз, вказаний у порядку частоти:

  1. крововилив
  2. свердління
  3. проникнення
  4. стеноз

Деякі говорять про рецидив з критерієм появи раку шлунка у пацієнтів, інфікованих хелікобактер пілорі. В даний час малігнізація виразки шлунка набирає сили. 5

Перфорована виразка шлунково-кишкового тракту є найпоширенішим і найсерйознішим ускладненням виразки після кровотечі. Це трапляється від 2% до 5% хворих на виразкову хворобу і викликано дією шлункового соку, що проливається в черевну порожнину. 6.7

Як причину гострого живота його перевершують лише гострий апендицит та непрохідність кишечника, що свідчить про те, що перитоніт через це ускладнення є третьою причиною екстреної операції на животі. 8

Статистика збігається у тому, що перфорація виразки шлунка призначає меншу частоту, ніж виразка дванадцятипалої кишки, і співвідношення коливається від 1: 4 до 1: 7. Найбільш часті місця знаходяться на передній стороні шлунка (10-20%) і дванадцятипалої кишки (80-90%) і рідше на більшій кривизні шлунка і верхній частині дванадцятипалої кишки. 9.10

Виразки, як і їх ускладнення, частіші у чоловіків, ніж у жінок. 10 Частота та поширеність перфоративної виразки зменшилась до 10% у чоловіків та 5% у жінок, причому очевидне зменшення кількості випадків у чоловіків за останні роки; найбільший відсоток зменшення був у плановій хірургії, а також смертності. Це зменшення пов'язане (як зазначають деякі автори) 11 із введенням нових фармакологічних засобів, таких як антагоністи рецепторів гістаміну (H 2) та інгібітори протонної помпи, які сприяли більш ефективному контролю над спалахами загострення захворювання. 12

Хоча деякі лікарі, такі як Блекфорд (1942) та Тейлор (1946), рекомендували не рекомендувати медичне лікування перфорованої виразки шлунково-кишкового тракту. 13 Інші автори, такі як Грем у 1940 р., Популяризували шов та епіплопластику, при яких смертність від цього ускладнення знижувалась, приводячи до виживання на 94%, залишаючи цей метод єдиним або найефективнішим для не остаточного хірургічного лікування цієї хвороби. 2 Останніми роками в хірургії було впроваджено нові методики, які найбільш відповідним чином реагують на такі симптоми живота і мають свої точні показання. Зазначені методи - це методи, отримані в результаті процедур резекції та дренажу, які пов'язані з ваготомією. 14

В даний час гастродуоденальна виразкова хвороба залишається найважливішим наступним захворюванням у лікарнях. У лікарні Енріке Кабрера це все ще важливо, оскільки відновлення стану, що перебуває в стані розпаду, залежить від належного лікування та подальшого спостереження. З цієї причини ми виявили необхідність оцінити еволюцію пацієнтів, прооперованих з приводу перфорованої виразки шлунково-кишкового тракту в лікарні Енріке Кабрера між 2005 і 2011 роками, що є метою цього дослідження.

Спостережне, описове, поздовжнє, ретроспективне дослідження було проведено в період з січня 2005 р. По грудень 2011 р. Пацієнтів вивчали з моменту надходження до виписки з лікарні. Всесвіт складався з усіх пацієнтів, прооперованих з приводу перфорованої виразки шлунково-кишкового тракту в лікарні "Доктор Енріке Кабрера" Зразок збігається із Всесвітом, оскільки були включені всі пацієнти, у яких у цей період була виявлена ​​перфорована виразка шлунково-кишкового тракту, загалом 26 випадків. Використання методу відбору проб не було необхідним, а також не було необхідним обчислення обсягу вибірки, оскільки ми маємо на увазі загальну кількість пацієнтів, оперованих з цієї причини. Були включені всі пацієнти віком від 18 років, які перенесли операцію з приводу перфорованої виразки шлунково-дванадцятипалої кишки. Дані, отримані з медичних записів, були перенесені в аркуш збору даних, підготовлений для цілей цього дослідження, пізніше отримана інформація була оброблена та проаналізована за допомогою програми Microsoft Office Excel 2007. Результати були виражені за допомогою описової статистики в абсолютних частотах, відсотках та середнє арифметичне.

У таблиці 1 ми бачимо, що найбільш частою віковою групою була група пацієнтів віком старше 60 років, дев'ять чоловіків (34,6%) та дві жінки (7,7%). Всього їх було 42 для 42,3% серії.

Як видно з таблиці 2, асоціація тютюн плюс кава та лише тютюн є найбільш частими токсичними звичками для 23,1% кожна та 15,4% не повідомляють про токсичні звички.

З таблиці 3 видно, що болі в животі, розташовані в епігастрії та генералізовані по всьому животу, мали місце у 26 пацієнтів (100%). Що стосується ознак, то найчастішими були столовий живіт у 19 пацієнтів, хворобливі перкусії у 12 та зняття тупості печінки у 11 випадків.

Найбільш широко застосовуваним допоміжним засобом для підтвердження підозр був рентген грудної клітки, який продемонстрував рентгенологічний пневмоперитонеум у 77% пацієнтів. УЗД показало вільну рідину в порожнині очеревини у 8 випадках (62%). Лейкограма була нормальною для більшості, а лейкоцитоз із зсувом вліво був зафіксований у 27% (табл. 4).

післяопераційна

Таблиця 5 показує, що дуоденальне розташування виразкової хвороби було найчастішим виявленням у 19 пацієнтів (73,9%).

У таблиці 6 представлені різні хірургічні процедури, що виконуються відповідно до накладання швів та епіплопластики, яка є найбільш частою.

У таблиці 7 ми спостерігаємо, що найчастішим післяопераційним ускладненням було розшарування хірургічної рани в її поверхневих площинах через інфікування місця операції у 25% пацієнтів. Один пацієнт помер через бронхопневмонію, що становить 3,8% від загальної смертності від хірургічно оперованих випадків. Дослідження повідомило про рецидив у вигляді новоутворення шлунка. У 25 з 26 пацієнтів серії післяопераційна еволюція була задовільною.

Перфорація гастродуоденальної пептичної виразки траплялася частіше у пацієнтів старше 60 років, що узгоджується з іншими проведеними дослідженнями. 10,15 Однак різні посилання групують його на третьому, четвертому та п’ятому десятиліттях життя. Цей можливий збіг викликаний тим, що ця сутність заснована в ті періоди життя, коли людина все ще використовує виробничу діяльність, у важливій функції праці та соціального розвитку, в свою чергу, більш схильна до впливу навколишнього середовища, де різні режими харчування та стреси сприяють появі гастродуоденальної пептичної виразки. 16.17

У цьому дослідженні чоловіки переважали у співвідношенні 8: 1, що узгоджується з усіма аналізованими статистичними даними, хоча і в різних пропорціях. 9,10,12,14-17

Пояснення цього факту та, відповідно до того, що підтверджують інші автори, базується на більшій секреції кислоти у чоловічої статі завдяки більшій масі парієтальних клітин у шлунку порівняно з тими, що виявляються у жінок (180 мільйонів). Інші дослідження вказують на тенденцію за останні роки до подібної поширеності серед обох статей через зміни куріння, збільшення зайнятості, інфекцію хелікобактер пілорі та широке використання НПЗЗ.

Найбільше постраждала вікова група осіб старше 60 років, більшість з яких були на пенсії, відповідно до того, що було розглянуто Флоресом Мірандою та іншими в 2008 році, в якому зазначено, що: пенсіонери, за те, що вони проводять більше часу в експозиції для етіологічних факторів, таких як хелікобактер пілорі та куріння, існує більший ризик розвитку ускладнень виразки. 15 Бехерано Гарсія та інші стверджують, що збільшення перфорації у людей похилого віку є наслідком продовження життя та масового використання терапії НПЗЗ та антикоагулянтами. 16

У нашому дослідженні переважало куріння. Крім того, спостерігались пов'язані з ними токсичні звички, серед яких найчастішою була зв'язок між курінням та споживанням кави. Ці звички широко поширені на Кубі і є найпоширенішими, що збігається з іншими проведеними дослідженнями. 10.16.18

За словами Шварца, кофеїн має стимулюючу дію на секрецію гідрохлориду, і куріння пов’язане з більшою частотою і меншою здатністю до загоєння пептичних виразок в результаті зменшення синтезу простагландинів, збільшення секреції кислоти або зменшення секреції дванадцятипалої кишки та підшлункової залози, зменшуючи тим самим захисну дію слизової оболонки шлунково-дванадцятипалої кишки. 19

Споживання ульцерогенних препаратів було представлено у низькому відсотку випадків, результати яких нижчі, ніж ті, про які повідомляється в медичній літературі, де в деяких дослідженнях вони досягають 40-50% і які розглядають прийом НПЗЗ другою причиною виразкової хвороби. 19

Виявлена ​​в роботі особиста патологічна історія виразкової хвороби збігається з даними інших публікацій. 15,20 Однак у літературі зазначається, що в деяких випадках перфорація є першим проявом виразкової хвороби. 10

Переважним симптомом у всіх випадках був біль у животі в епігастрії, який згодом став генералізованим і описаний більшістю авторів. Хоча в літературі не повідомляється про таку частоту, нудота та блювота мали місце у значної кількості досліджуваних пацієнтів, що збігається з результатами Флорес Міранди та інших у 2008 р. 15 Серед ознак найбільш важливими були: живіт у стіл і болючі перкусії живота. 15.16

У нашій серії найбільш широко використовуваним додатковим обстеженням для діагностичних цілей була проста рентгенограма грудної клітки, яка дозволяє спостерігати рентгенологічний пневмоперитонеум. У пацієнтів без пневмоперитонеуму можна пропустити носогастральний зонд і інсуффувати повітря (300-500 мл) разом із пацієнтом у положенні Тренделенбурга. Про що при виконанні нових рентгенограм свідчить пневмоперитонеум, хоча його відсутність не виключає існування перфорованої виразки. УЗД черевної порожнини також допомагає, демонструючи наявність вільної рідини в порожнині, і навіть проводилась робота з метою визначення точного місця перфорації. 15,21,22

Що стосується місця перфорації виразки, результати цього дослідження збігаються з результатами, про які повідомляється на національному та міжнародному рівні, де виразка дванадцятипалої кишки є найбільш частим місцем. 10,12,15,18-20 За словами К'яппето, співвідношення коливається між 4: 1, 7: 1. 22 У цьому аналізі ми включаємо виразки передшлункової залози як шлункові та, патофізіологічно, пілоричні виразки ведуть себе як дванадцятипала кишка.

У цій серії випадків було проведено чотири типи терапевтичних процедур: шов та епіплопластика, яка була найбільш вживаною, з наступною ваготомією з пілоропластикою, що співпадає з іншими дослідженнями. 10,12,15,17 Якщо місцеві та загальні умови хороші, можна проводити остаточні операції; а якщо вони погані, шви та епіплопластика, завжди з великим промиванням живота, щоб уникнути залишкового перитоніту і, отже, повторної операції у цих пацієнтів. п’ятнадцять

Кубинські стандарти хірургічних процедур визначають, що спосіб лікування перфорованої пептичної виразки залежить від розміру перфорації, загальних станів пацієнта та часу розвитку, який він представляє від перфорації до хірургічного акту. 10

Ускладнення в різних опублікованих роботах варіюються від понад 70% до практично нуля. У дослідженні було зафіксовано різні післяопераційні ускладнення, найпоширенішим з яких було зняття хірургічної рани внаслідок інфікування місця операції, що узгоджується з дослідженням, проведеним Бехерано Гарсією. 16 Середнє перебування мало результати, подібні до описаних.

Смертність від перфоративної виразки коливається від 10% до 30% як у національних, так і в зарубіжних дослідженнях. 16 У цьому дослідженні загальна смертність мала низький відсоток. Один пацієнт, який пройшов шовну техніку плюс епіплопластика, помер через бронконеуномію. Отже, у переважної більшості пацієнтів спостерігався задовільний післяопераційний розвиток.

Висновки

У процесі нашого дослідження перфорована виразкова хвороба шлунково-кишкового тракту є частим ускладненням після крововиливу цієї хвороби. Як причина гострого живота він поступається лише гострому апендициту та кишкової непрохідності. Робота показує, що шов та епіплопластика були найбільш уживаним терапевтичним методом, а потім ваготомія та пілоропластика. Коли місцеві та загальні умови хороші, можна проводити остаточні операції, а якщо вони погані, процедурою вибору є накладення швів та епіплопластика, яким передує обширне промивання очеревини.

1. Ширмер Б.Д. Поточний стан проксимальної ваготомії шлунка. Енн Сург. 2005; 209: 131-48.

2. Debrea Wood RN. Виразкова хвороба. Фактори ризику. 2005. [Монографія в Інтернеті]. [Доступ 20 січня 2007 р.]. Доступно за адресою: http://www.nucleusinc.com

3. Прачанд В.Н., Клингенсміт М.Є. Шлунок. глава 13. У: Доерті Г.М., Лоуні Дж.К., Мейсон Дже, Резнік С.І., Сміт М.А. Вашингтонська хірургія. 3-е вид. Іспанія: Marbán Libros SL; 2005. с. 224.

4. Hernández Gutiérrez JM, Torres Peña R, CardevillaAzoy C. Лапароскопічна ваготомія Хілл-Баркера проти звичайної при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки. Преподобний Кубанський округ [Серія в Інтернеті]. 2006; 45 (1). Доступно за адресою: http://bvs.sld.cu/revistas/cir/vol45_1_06 /cir05106.html

5. Лассен А, Халлас Дж., Шаффаліцкьо. Ускладнені та неускладнені пептичні виразки в датській країні. 1993-2002: популяційне когортне дослідження. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 945-53.

6. Есваран С, Рой М.А. Медичне ураження кислото - пептичних розладів шлунка. Surg Clin N Am.2005; 85: 895-906.

7. Schilling D, Demel A, Nusse T, Weidmannn E, Riemann F. Інфекція Helicobacter pylori не впливає на швидкість раннього кровотечі у пацієнтів з пептичною виразковою кровотечею після успішного ендоскопічного гемостазу: перспективне одноцентрове дослідження. Ендоскопія. 2004; 35 (5): 393-6.

8. Soll AH, Sleisender and Fordtran, eds. Виразкова хвороба та її ускладнення. В: Захворювання шлунково-кишкового тракту та печінки. Філадельфія (Пенсільванія): компанія W.B.Sonders; 2001. с. 670-3.

9. Монтес П., Салазар С., Мондж Е. Зміни в епідеміології пептичної виразки та її взаємозв'язок із інфекцією Helicobacter pylori: лікарня Даніеля Альсідеса Карріона 2000-2005 рр. Rev Gastroenterol Perú. 2007; 27: 382-8.

10. Cabrera F, Hidalgo M, Lorda L. Поведінка перфорованої виразки шлунково-дванадцятипалої кишки. Кубинський журнал військової медицини. 2011; 40 (1): 12-21.

11. Cheung L, Delcore R. In: Sabiston DC; Договір про хірургічну патологію. XVI вид. Мексика. Інтерамеріканська; 2004. с. 957-98.

12. Lunevicius R, Morkevicius M. Фактори ризику, що впливають на результати раннього результату після лапароскопічного відновлення перфорованої виразки дванадцятипалої кишки та їх прогнозуюче значення. Лангенбексова аркова хірургія. 2005; 390 (5): 413-20.

13. Madiba TE, Nair R, Mulaudzi TV, Thomson SR. Перфорована виразка шлунка, оцінка хірургічних варіантів. S Afr J Surg. 2005; 43 (3): 58-60.

14. Сміт Б.Р., Стабільний Б.Є. Нові тенденції розвитку виразкової хвороби та хірургічного втручання в еру H. pylori. Am Surg. 2005; 71 (9): 797-801.

15. Flores E, Flores A. Результати лікування перфорованої виразкової хвороби. Rev Cub Cir. 2008; 42 (2): 9-17.

16. Бехерано Р. Гастродуоденальна перфорація внаслідок виразкової хвороби: дослідження 99 оперованих пацієнтів. Rev Cub Cir. 2007; 46 (3): 23-30.

17. Armas B, Reyes E, García M, et al. Хірургічне втручання при ускладненій виразковій хворобі: невідкладна процедура? Rev Cub Cir. 2009; 37 (3): 11-20

18. Absjorn C, Bousfield R, Jhon C. Захворюваність на перфоровану та кровоточиву пептичну виразку до та після введення антагоніста Н2-рецептора. Енн Сург. 2007 січня; 207: 41.

19. Schwartz S, Ashley W, Evoy D, Daly JM. Шлунок. У: Шварц І. Принципи хірургії. 7-е видання Мексика DF: McGraw-Hill Interamericana; 2000. с. 1261-95.

20. Пламмер Дж. М., Макфарлейн М.Є., Ньюнхем. Хірургічне лікування перфоративної виразки дванадцятипалої кишки: зміна сцени. Західноіндійський Med J., 2004; 53 (6): 378-81.

21. Amarillo H, Iribarren C, Schauvinhold C, Pirchi D, Castagneto G. Просте лапароскопічне закриття виразки шлунково-дванадцятипалої кишки. Преподобний Арген Кір. 2003; 85 (1-2): 7-12.

22. Чіаппетто Понесс Л. Хірургія Міханса. 5-й. вид. Буенос-Айрес: Афінеум; 1999 рік.

Отримано: 8 липня 2013 р.
Затверджено: 10 серпня 2013 року.

Доктор. Педро Лопес Родрігес. Загальноосвітня лікарня "Доктор Енріке Кабрера". Електронна адреса: [email protected]

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons