стеноз

► Вступ

Субглотичний стеноз трахеї та стеноз трахеї є основними пізніми ускладненнями як після трахеостомії, так і під час інтубації трахеї. Причини стенозу, пов'язані з інтубацією та травмою трахеостомії, добре встановлені в роботі таких піонерів, як Гермес Грилло та Джоел Купер у 1960-х роках [1], та Гріффа Пірсона та М.Дж. Ендрюс у 1970-х [2].

З тих пір ендотрахеальні трубки манжети великого обсягу були загальноприйнятими для зменшення ішемії слизової оболонки та подальших травм [3]. Пильна догляд за стомою практикується для запобігання інфікуванню навколо стоми.

Незважаючи на вдосконалення технології, такі як підтримка низького тиску в манжеті та використання малоінвазивних хірургічних методів для трахеостомії, використовуючи підхід черезшкірної дилатаційної трахеостомії (PDT), стеноз трахеї продовжує залишатися основною клінічною проблемою.

Дослідження свідчать, що певний ступінь стенозу розвивається у приблизно 20% - 30% пацієнтів з трахеостомією, а у 2% - 7% пацієнтів розвиваються симптоми, що вимагають інвазивних втручань [2,4,5]. Метою цього дослідження було виявити характерні закономірності та місця стриктур після трахеостомії або інтубації та запропонувати засоби для їх запобігання.

► Пацієнти та методи

Проведено ретроспективний огляд медичної документації 48 послідовних пацієнтів (з січня 2012 року по березень 2015 року), які проходили лікування в Медичному центрі Університету Арізони (Тусон, штат Арізона) із симптоматичним стенозом трахеї, вторинним внаслідок тривалої інтубації або трахеостомії. Інституційний комітет з огляду медичного центру схвалив дослідження.

Були отримані та проаналізовані клінічні записи пацієнтів, демографічні дані, хірургічні підходи, результати та періопераційні ускладнення. Первинна оцінка цих пацієнтів включала звичайну рентгенографію, комп’ютерну томографію та діагностичну бронхоскопію. Під час бронхоскопії оцінювали місце та ступінь стенозу. Також вимірювали загальну довжину стенозу, довжину від голосового зв’язку до стенозу та довжину від стенозу до карину.

Цих пацієнтів також оцінював a отоларинголог для оцінки функції голосового зв’язку. Пацієнтам із важким симптоматичним стенозом трахеї, незважаючи на багаторазові ендоскопічні втручання та без значних клінічних супутніх захворювань, пропонували хірургічну резекцію та реконструкцію.

Операцію проводили способом, подібним до описаного Grillo et al. [6]. Всі процедури проводились через розріз шийки матки; 2 пацієнтам потрібна додаткова часткова верхня стернотомія. На підборідді був накладений охоронний стібок, щоб запобігти розгинанню шиї у всіх пацієнтів до екстубації.

Пацієнтам вводили внутрішньовенно стероїд та розпилювали рацемічний адреналін протягом 24 годин, щоб зменшити набряк дихальних шляхів. Пацієнтам нічого не давали через рот протягом перших 5 післяопераційних днів, і їх оцінював мовний фахівець перед тим, як вони почали дієту. Всім пацієнтам була проведена діагностична бронхоскопія на 7 день, а інша - на 3 місяці.

Подальші спостереження проводились за допомогою особистих візитів до офісу через 2 тижні, 3, 6 та 12 місяців. Результати класифікували як: добрі, задовільні, невдачі та смерть. Результат був описаний як хороший, якщо пацієнт функціонально здатний виконувати звичайні заходи і якщо післяопераційне бронхоскопічне обстеження показало дихальні шляхи з нормальним розміром просвіту.

Результати вважалися задовільними, якщо пацієнт міг виконувати звичайну діяльність, але під час фізичних вправ зазнавав стресу, якщо у нього були якісь порушення в роботі голосового зв’язку і якщо при ендоскопічному дослідженні спостерігалося значне звуження, що вимагало бронхоскопічного розширення.

Результат вважався невдалим, якщо пацієнту потрібна операція з приводу повторного симптоматичного стенозу або постійної трахеостомії. Аналіз проводили за допомогою тесту c 2, оцінки виживання Каплана-Мейєра, аналізу виживання пропорційних небезпек Кокса та одновимірної та багатоваріантної логістичної регресії.

► Результати

♦ Демографічні дані

Сорок вісім пацієнтів були направлені на хірургічну консультацію щодо симптоматичного стенозу трахеї, спричиненого як трахеостомією, так і інтубацією. З 48 пацієнтів 36 перенесли ларинготрахеальну або трахеальну резекцію для симптоматичного стенозу трахеї.

Загалом 12 пацієнтів було виключено з хірургічного лікування з наступних причин: 6 пацієнтів мали значні супутні захворювання (2 мали геміпарез, 3 мали застійну серцеву недостатність і 1 - киснево-залежну дихальну недостатність); У 3 пацієнтів супутній стеноз, що вражав гортань; і 3 пацієнти мали помірний стеноз, який успішно лікували повторними розширеннями.

Середній вік хірургічних хворих становив 47,1 року. Більшість пацієнтів (72,2%) отримували попередні методи лікування, такі як балонна дилатація або жорстка бронхоскопія, припікання лазером або ін’єкція мітоміцину С.

♦ Причина стенозу

З 36 пацієнтів, які перенесли операцію, у 14 був стеноз трахеї, пов’язаний із попередньою історією інтубації. Ще 22 пацієнти мали стеноз, пов’язаний з трахеостомією: у 14 пацієнтів була наявна трахеостомія, а у 8 - стеноз, пов’язаний з трахеостомією. З цих 22 пацієнтів 16 мали перкутанну трахеостомію, тоді як 6 пацієнтів мали відкриту трахеостомію.

♦ Розташування стенозу

Більше половини пацієнтів (52,8%) мали стеноз, розташований ближче до крикоїдального хряща або з його ураженням. Решта 42,7% пацієнтів мали стеноз на рівні першого трахеального кільця або нижче нього.

З пацієнтів із стенозом, пов’язаним з трахеостомією, 72,7% мали стеноз у кригоподібному хрящі або проксимальніше нього, тоді як лише 21,4% пацієнтів із стенозом, пов’язаним з інтубацією, мали подібне розташування (p = 0,003). Чотирнадцять з 16 пацієнтів з проксимальним стенозом мали черезшкірну трахеостомію; лише 2 мали відкриту трахеостомію.

♦ Види хірургічних втручань

Дев'ятнадцять з 36 пацієнтів потребували передньої резекції крикоїда, щоб видалити субглотичний стеноз. Далі слідував первинний анастомоз трахеї з щитовидним хрящем або передньою оболонкою оболонки щитовидної залози, передньою.

У трьох пацієнтів цієї групи був стегновий окружний стеноз, що вимагало додаткової резекції задньої стенозованої слизової; Задній трахеальний перетинчастий клапоть був використаний для реконструкції, як описано Grillo et al. [6].

У дев'яти пацієнтів була проведена сегментарна резекція трахеї, потім анастомоз трахеї з крикоїдом, а у 8 пацієнтів - низька резекція трахеї з трахео-трахеальним анастомозом. З 22 пацієнтів із стенозом, пов’язаним з трахеостомією, у 16 ​​був стеноз із залученням або вище крикоїда, що вимагало резекції ларинготрахеї, тоді як лише у 3 із 14 пацієнтів з інтубаційним пошкодженням був стеноз із участю крикоїда або вище.

Середня довжина стенозу, пов’язаного з трахеостомією, становила 3,4 см, тоді як середня довжина стенозу, пов’язаного з інтубацією, становила 3,9 см (p = 0,005). Жодному з пацієнтів не потрібне вивільнення супрахіоїдів, щоб зняти напругу.

♦ Хірургічний результат та ускладнення

З 36 пацієнтів у 3 повторювався симптоматичний стеноз, що вимагав ендоскопічних або хірургічних втручань. У двох із 3 пацієнтів під час фізичних вправ був легкий рестеноз з деякими симптомами, що вимагало декількох розширень для поліпшення симптомів.

Одному пацієнтові потрібна постійна трахеостомія в результаті рестенозу за участю голосового зв’язку. Спостерігалася тенденція до вищого рівня відмов з найвищим рівнем стенозу; однак він не досяг статистичної значущості (p = 0,087).

При однофакторному аналізі інфекція рани (p = 0,045) та вік молодше 30 років (p = 0,045) були пов’язані з підвищеним ризиком рецидиву стенозу, тоді як багатофакторний аналіз показав, що молодший вік у 30 років був єдиним фактором ризику для рецидив.

У двох пацієнтів були серйозні ускладнення, у одного пацієнта з інфекцією рани або абсцесом, що вимагав розрізу та дренування (у цього пацієнта згодом розвинувся повторний стеноз, що вимагав декількох дилатацій), а у одного пацієнта з дихальною недостатністю та синдромом дихальної недостатності у дорослого, який потребував реінтубації, для тимчасової трахеостомії.

Було сім незначних ускладнень, включаючи інфекцію рани та пневмонію, які лікували антибіотиками, невелику анастомотичну гіпсу, яка спонтанно заживала, фібриляцію передсердь, тромбоз глибоких вен та дисфагію.

У двох із 36 пацієнтів розвинулася легка дисфагія, яка тривала від 2 до 6 місяців. Обидва пацієнти мали нормальні результати на рентгенограмах ковтання барію. Однак відчуття, що «їжа застрягла», зберігалося кілька місяців і з часом покращилось.

При багатофакторному логістичному регресійному аналізі індекс маси тіла понад 35 кг/м 2 мав підвищений зв’язок із ускладненнями після лікування. На малюнках 1А та 1В показано бронхоскопічні зображення до та після операції.

РИСУНОК 1: Пацієнт зі стенозом, пов’язаним з черезшкірною трахеостомією. (А) Передопераційна бронхоскопія. (B) післяопераційна бронхоскопія

Коментар

Ідентифікація та правильне розміщення черезшкірної трахеостоми особливо складні у пацієнтів з короткою шиєю та важкими дихальними шляхами.

З впровадженням ФДТ у звичайне клінічне застосування з’явилася нова схема стенотичних травм трахеї порівняно з найбільш ранніми стенозами, про які повідомлялося після відкритої трахеостомії або інтубації, і хірург повинен бути готовим до лікування цих травм.

Ураження, пов'язані з TPD, як правило, є більш проксимальними, тоді як стеноз, пов'язаний з відкритою трахеостомією, зазвичай виникає більш дистально [7]. Аналогічним чином, стеноз після ФДТ знаходиться на середній відстані 1,6 см від голосових зв’язок і 3,4 см після відкритої трахеостомії [8].

Результати цього дослідження відображають попередні висновки. У більшості пацієнтів із чрескожним стенозом, пов'язаним з трахеостомією (14 з 16), був проксимальний стеноз на рівні або вище крикоїда, тоді як лише у 2 з 6 пацієнтів із відкритою трахеостомією був проксимальний стеноз. У пацієнтів із стенозом, пов’язаним з інтубацією, лише у 3 із 14 стенози були проксимальніші крикоїда.

Найбільш правдоподібне пояснення причини збільшення проксимального стенозу, схоже, включає помилкову ідентифікацію та неправильне розташування черезшкірної трахеостоми через крикоїдне або перше трахеальне кільце або перелом трахеального хрящового кільця. Ідентифікація та правильне розміщення черезшкірної трахеостоми особливо складні у пацієнтів з короткою шиєю та важкими дихальними шляхами.

Як описано Jacobs et al. [9], перелом призводить до зміщення хряща ззаду і викликає стеноз «штопором». Тривала канюляція може служити для утримання деформованих кілець у цьому несприятливому положенні, тоді як перелом трахеального кільця та пошкодження слизової викликають місцевий запальний процес з подальшим утворенням рубця, який фіксує трахеальні кільця в цьому положенні. Навіть при короткочасній канюляції контрактура рубця може тягнути переломи кінців міжпальцевих трахеальних кілець, що призводить до положення штопора.

Нарешті, неправильні методи при виконанні процедури черезшкірної трахеостомії, такі як введення та розширення трубки під косим кутом, можуть призвести до надмірного крутного моменту на проксимальних дихальних шляхах і можуть зламати передньо-проксимальне трахеальне кільце [9].

У цій серії пацієнтів із стенозом, пов’язаним з трахеостомією, було більше пацієнтів, які перенесли ФДТ, ніж із відкритою трахеостомією. Прийнятним поясненням цього результату може бути те, що ФДТ вважається процедурою вибору для рутинної трахеостомії і сьогодні проводиться більш рутинно, порівняно з 20 роками тому.

Кілька системних оглядів та мета-аналізів виявили суттєво мало ускладнень у чрескожній групі щодо зараження рани та несприятливого загоєння, без істотної різниці щодо ускладнень або помилкового проходження, великої або незначної кровотечі, субглотичного стенозу, смерті та загальних ускладнень [10, одинадцять] . Частота симптоматичного стенозу після TPD становила приблизно 6%, як і при відкритій процедурі [12]. Незважаючи на те, що використання ФДТ не вплинуло на швидкість стенозу, місце його виникнення різне.

Не дивно, що при більшій кількості пацієнтів із більшою кількістю проксимальних стенотичних уражень, більший відсоток пацієнтів у цьому дослідженні потребував складної субглотичної резекції трахеї порівняно з попередньою.

На відміну від них, Grillo et al. [6], повідомляючи в огляді 503 пацієнтів із постінтубаційним стенозом, з 1965 по 1992 рік, у 441 пацієнта (87%) були первинні ураження трахеї з реконструкцією, що включають трахео-трахеальні або трахеокрикоїдні анастомози, тоді як лише 62 пацієнти (13% ) мали субглотичні ураження з реконструкцією за участю трахеотиреоїдних анастомозів. У цій серії 19 пацієнтів (52%) мали субглотичний стеноз, що потребував анатомозу трахео-щитовидної залози, а 17 пацієнтів (48%) із стенозом трахеї потребували трахео-трахеального або трахео-крикоїдного анастомозу.

Незважаючи на підвищену складність резекції та реконструкції, рівень ускладнень залишався низьким у цій серії. При багатофакторному аналізі частота рестенозу була вищою у пацієнтів молодшого віку. Чіткого пояснення цього результату немає, хоча є опубліковані повідомлення про більш високий рівень рестенозу у дітей віком до 17 років [13,14].

Інші відомі фактори, про які повідомляється в публікаціях, пов’язаних з рестенозом (наприклад, діабет, ларинготрахеальна резекція, тривалість резекції та існування трахеостомії), не впливали на частоту рестенозів у популяції пацієнтів з цим дослідженням, хоча інфекція рани збільшувала швидкість рестенозу при однофакторному аналізі [15].

Це дослідження має кілька обмежень. Це ретроспективний огляд серії випадків в одному закладі з обмеженою кількістю пацієнтів, що описує досвід авторів. Для підтвердження цих висновків буде необхідним всебічне багатоінституційне дослідження з більшими когортами.

⇒ Висновки

Останні досягнення ФДТ збільшили кількість пацієнтів із більш проксимальним стенозом трахеї. Це місце вимагає більш складної субглотичної резекції та реконструкції, ніж це необхідно для більшої кількості дистальних травм. Загальний і анастомотичний рівень ускладнень цієї процедури залишається низьким, незважаючи на більш складне захворювання, і 93% пацієнтів у цьому дослідженні не мали симптомів після хірургічної резекції та реконструкції.

Короткий зміст та об'єктивний коментар: д-р Родольфо Даніель Альтруді