Післяпологові крововиливи є найпоширенішою причиною материнської захворюваності та смертності у всьому світі. Хоча акушерська допомога намагалася зменшити частоту післяпологових кровотеч, вона присутня приблизно у 6% пологів.

Перший регіональний приз

Робота, нагороджена першим спеціальним призом журі за найкращу дослідницьку роботу з догляду за дітьми в Кастилії Ла-Манча

язок



Резюме

Мета: Визначте взаємозв'язок між типом годування новонародженого та післяпологовим крововиливом.

Методологія: Історичні когорти 471 вагінальних пологів, здійснених з березня по грудень 2015 року в лікарні La Mancha Centro в Алькасар-де-Сан-Хуан. Основною незалежною змінною був тип годування (грудне вигодовування/змішане/штучне). Основною змінною результату був післяпологовий крововилив, який оцінювали за зниженням показників гемоглобіну (Hb) між початком пологів та через 24 години. Для контролю плутанини використовували багатовимірний аналіз із використанням множинної лінійної регресії.

Результати: Було відзначено, що вагітні жінки, які годують груддю, мали середню втрату Hb 1,49 г/дл (SD = 1,20), для пологових жінок зі змішаною лактацією - 1,67 г/дл (SD = 1,12), а для тих, хто виконує штучну лактацію 1,80гр/дл (SD = 1,32). У багатофакторному аналізі вагітні жінки зі змішаним грудним вигодовуванням показали середню різницю в втратах Hb 0,246гр/дл (95% ДІ: 0,009-0,484) по відношенню до пологових жінок, які годують груддю, а також для тих, хто застосовував штучне вигодовування. різниця становила 0,379 г/дл (95% ДІ: 0,124-0,633).

Висновки: Жінки, які годують груддю після пологів, мають меншу об'єктивну втрату крові, ніж жінки, які здійснюють змішане та штучне вигодовування, найбільші втрати зазнають останні.

Ключові слова: Крововиливи після пологів; Гемоглобін; Грудне вигодовування; Штучне годування груддю.


ВСТУП

Післяпологові крововиливи (ППГ) є найпоширенішою причиною материнської захворюваності та смертності у всьому світі (1-6). Хоча акушерська допомога намагалася зменшити частоту післяпологових кровотеч, вона присутня приблизно у 6% пологів (7,8). PPH відповідає за близько 30% усіх смертей матері, що еквівалентно 86000 смертей щороку або 10 смертей щогодини (9) .

Легкий до помірний PPH визначається як вагінальна кровотеча більше 500 мл, тоді як важкий PPH - вагінальна кровотеча вище 1000 мл протягом перших 24 годин після народження (10). Він також може бути визначений як первинний PPH, який відбувається протягом перших 24 годин після народження, або вторинний PPH, який відбувається між 24 годинами та 6 тижнями після пологів (11) .

Основною причиною ППГ є атонія матки, яка розуміється як нездатність матки скорочуватися після пологів. Іншими можливими причинами можуть бути утримання залишків плаценти, травми або розриви промежини, піхви або шийки матки, розрив матки, коагулопатія ... (11) .

За даними Каліфорнійського співробітництва з питань якості матері (10), жінки, у яких є передлежання плаценти, акрета плаценти, гематокрит менше 30%, активна кровотеча під час госпіталізації або тромбоцити менше 100000/мл, мають високий ризик розвитку страждає ГЕС. Жінками з помірним ризиком вважаються жінки з попереднім кесаревим розтином, багатоплідною вагітністю, понад чотирма попередніми вагінальними пологами, попереднім анамнезом ППГ, міомою матки, макросомією плоду або ІМТ> 35 кг/м 2 .

Існують дослідження, що описують різні методики запобігання післяпологових кровотеч, такі як, наприклад, активне ведення третього етапу пологів із застосуванням окситоцину з видаленням переднього плеча плода, раннє затискання пуповини та контрольоване тяговий шнур (9, 10). З іншого боку, і, незважаючи на той факт, що з теоретичної та фізіологічної точок зору використання грудного вигодовування може бути ефективним у зменшенні післяпологових кровотеч (12-16), мало досліджень продемонстрували цей взаємозв'язок через складність об'єктивізація крововтрати та контроль за незрозумілим упередженням.

З фізіологічної точки зору, відразу після народження, новонароджений, контактуючи шкіра-шкіра з матір'ю, шукає сосок і починає смоктати, викликаючи виділення високого рівня ендогенного окситоцину (17,18). Піки окситоцину, що виділяються протягом першої години після пологів, значно вищі, ніж у будь-який інший час життя жінки (17,19). Цей окситоцин призводить до скорочення м’язових волокон матки, зменшуючи тим самим післяпологові кровотечі (16) .

Насправді є публікації (20-22), які показують, що в пологових кімнатах, де контакт новонародженого «шкіра до шкіри» сприяє матері та на початку грудного вигодовування (протягом перших півгодини після народження), вони мають нижчі норми ГЕС. Крім того, відомо, що рівень грудного вигодовування зростає, коли жінки та їх новонароджені практикують контакт "шкіра-до-шкіри" та раннє початок грудного вигодовування, що, в свою чергу, пов'язано з поліпшенням здоров'я матері та дитини (23). .

Загальною метою цього дослідження було визначити взаємозв'язок між типом годування новонародженого та кровотечами після пологів.

Гіпотеза, яку піднімає дослідницька група, полягає в тому, що жінки після пологів, які годують грудьми своїх дітей, втрачають менше крові під час безпосереднього післяпологового періоду, ніж ті, хто використовує штучне вигодовування.

  • Двостороння гіпотеза.
  • Рівень довіри 95%.
  • Потужність 80%.
  • Дисперсія втрати гемоглобіну в контрольній групі (грудне вигодовування): 1,40 г/дл.
  • Очікувана клінічно значуща різниця щодо групи штучної лактації: 0,60 г/дл гемоглобіну.

У результаті мінімум 61 предмет для кожної групи. Однак дослідницька група вирішила набрати всіх жінок після пологів, які відповідали критеріям включення, до досягнення мінімуму 61 ​​суб'єкта для групи штучного вигодовування, хоча інші групи були більшими, щоб включити найбільшу кількість потенціалів у багатоваріантний аналіз. фактори та покращити статистичну потужність.

Джерела інформації
Для збору інформації використовувались медичні картки досліджуваних жінок.

Були зібрані такі змінні:

  • Основна змінна результату: внутрішньопологова крововтрата, що розглядається як зниження гемоглобіну (Hb) між початком пологів та через 24 години після нього (гр/дл). Цей критерій був використаний, оскільки він був найбільш об’єктивним.
  • Незалежна змінна: тип основної лактації (материнська/змішана/штучна).
  • Вторинними змінними, які брали до уваги для контролю незрозумілих упереджень, були: вік матері, співвідношення, індекс маси тіла (ІМТ), термін вагітності, попереднє кесарів розтин, передпологовий гемоглобін, індукція пологів, тривалість дилатації, тривалість пологів, інструментальний Пологи, цілеспрямовані пологи, пологи вручну та вага новонародженого.

Характеристики досліджуваної сукупності та різні категорії, що використовуються у кожній змінній, детально описані в таблиці 1.

Використовується статистичний аналіз
По-перше, проведена описова статистика за типом годування новонародженого за допомогою абсолютних та відносних частот для якісних змінних та середнього та стандартного відхилення (SD) для кількісних змінних (табл. 1).

Згодом був проведений однофакторний аналіз з використанням лінійної регресії для визначення зв’язку між різними факторами ризику та надмірною кровотечею (кількісно оцінено втратою гемоглобіну). Див. Таблицю 2.

Нарешті, було проведено багатоваріантний аналіз з використанням множинної лінійної регресії для контролю на незрозумілі фактори та визначення чистого впливу типу грудного вигодовування на крововтрату (Таблиця 3).

Всі аналізи проводились за допомогою статистичного пакету SPSS 20.0. (SPSS Inc., Чикаго, Іллінойс).

Середній вік становив 31,9 року (SD = 5,33), 45,4% (214) були первітками та 90,2% (425) закінчились доставкою евтоцику. 67,1% (316) післяпологових жінок почали годувати грудьми, 18,3% (86) були змішаними і 14,6% (69) були штучними.

Наступним кроком було визначення розподілу потенційних факторів ризику кровотечі відповідно до типу грудного вигодовування, визначення однорідності груп та необхідність подальшого коригування. У цьому сенсі спостерігалась статистично значима зв'язок між типом грудного вигодовування та співвідношенням, тривалістю розширення, гестаційним віком та ІМТ. Навпаки, статистичних взаємозв’язків з типом травми промежини, віком, попереднім кесаревим розтином, тривалістю пологів, цілеспрямованими пологами, пологами вручну, вагою новонародженого, гемоглобіном перед пологами, інструментальними пологами та індукцією пологів не спостерігалось. У таблиці 1 детально представлений цей аналіз.

Далі взаємозв’язок між потенційними факторами ризику та втратою гемоглобіну вивчали за допомогою лінійної регресії. Для визначення змінних, які брали б участь у багатовимірному аналізі, використовували статистичний критерій p (24). Її проводили в Малаві, де звична культурна практика полягає в тому, щоб приносити новонароджених родичам одразу після народження, щоб мати могла відпочити після пологів. Це рандомізоване контрольоване клінічне дослідження, в якому перша група починала годувати грудьми відразу після народження, а контрольна група продовжувала традиційний догляд після народження, описаний вище. У групі, яка розпочала годувати груддю (n = 2104), рівень PPH становив 7,9% порівняно з показником контрольної групи (n = 2123), який становив 8,4%, хоча вони не виявили статистично значущих відмінностей. Згідно з поточним оглядом Кокрана (10), це дослідження слід розглядати з високим ризиком упередженості через різні фактори: проблеми з якістю зібраних даних, неправильні методи статистичного аналізу ...

Інша стаття, опублікована в 1994 р. (25), вивчала взаємозв'язок між грудним вигодовуванням та стимуляцією сосків з післяпологовою активністю матки. У ньому взяли участь одинадцять вагітних із спонтанними пологами, яким після пологів поставили внутрішньоматковий катетер для вимірювання активності матки після пологів. Це дослідження показало, що спостерігається значне збільшення активності матки при грудному вигодовуванні або стимуляції сосків, але не вказує, чи таке збільшення активності матки спричиняє зменшення післяпологових кровотеч. Незважаючи на це, вони також дійшли висновку, що їх дослідження підтримало пропозицію Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), яка говорить, що якщо введення окситоцину неможливе, грудне вигодовування або стимуляція сосків можуть бути безпечним, ефективним способом і недорогим для зменшення післяпологової крововтрати, особливо крові втрати, спричинені значною кровотечею на третій стадії пологів.

У 2004 р. Було опубліковано ще одне квазіекспериментальне дослідження, проведене Собхі та Мохамедом (26), у якому брали участь 50 жінок у кожній групі. Вони дослідили взаємозв'язок між часом початку грудного вигодовування та крововтратою. Одна група жінок почала годувати грудьми відразу після пологів, а інша група - через дві години після пологів. Результати показали, що раннє розпочинання грудного вигодовування має статистично значущу взаємозв'язок (p (27), у якій брали участь 7548 вагітних жінок, порівняно жінок, які мали контакт "шкіра-до-шкіри" та початок грудного вигодовування в перші 30 хвилин після народження, з тими, хто цього не зробив. Проконтролювавши незрозумілі упередження, вони дійшли висновку, що жінки, які не робили «шкіра до шкіри» і які не розпочинали грудне вигодовування протягом перших 30 хвилин після пологів, мали майже вдвічі більше шансів отримати ППХ, ніж ті, що це зробили (АБО 1.81, 95% ДІ 1,39 - 2,43, с