Пневматична дилатація при ахалазії: короткочасний досвід роботи з аеростатами різного діаметру

ахалазії

Доктори Горі Уго *, Гарсія Елізабет *, Бенітес Сільвія *, Брачо Віктор *, Перналете Беатріс *, Асканіо Беліца *, Урбіна Кармен *, Салазар Єїсі **, Хіменес Педро **, Лара Хасінто ***.

Гастроентерологічне відділення Військового госпіталю "Доктор Карлос Арвело", Каракас-Венесуела.

** Аспіранти,

*** Начальник відділу.

Ключові слова: Ахалазія, розширення повітряної кулі, дисфагія, діаметр балона.

Ключові слова: Ахалазія, пневматична балонна дилатація, дисфагія, діаметри балонів.

Отримано Вересня 2007 р. переглянуто Листопад 2007. Прийнято Лютий 2008 р.

ВСТУП

Термін "ахалазія" вперше був введений в літературу в 1915 році Артуром Херстом і буквально означає "відсутність розслаблення". Класифікується як первинний руховий розлад, а також відомий як мегезофагус, езофагоектазія, ідіопатичне розширення стравоходу, дискінезія стравоходу тощо (1-2). Він має низький рівень презентації, приблизно 0,6 до 1 на 100 000 жителів на рік у дорослих. Це частіше трапляється у молодих дорослих і переважно у жіночої статі (3). Етіологія її досі невідома, оскільки запропоновано велику кількість теорій, причому жодна з них не розглядається як головний фактор. Дегенерація або відсутність гангліозних клітин сплетення Ауербаха (Рейк у 1926 р.), Ураження дорсального ядра блукаючої зони (Кімура 1929 та Казелла 1954), гіперчутливість до ацетилхоліну (Йнгельфінгер 1951) (1-3), швидке спорожнення шлунку для рідин та прискорений кишковий транзит, роблячи висновок про денервацію травного тракту (Eckard et al 1989) (4). Інші захворювання можуть імітувати ахалазію, такі як хвороба Шагаса, серцеві злоякісні пухлини та колагенози (5-8) .

Клінічні та експериментальні дослідження показали, що його патогенез має нервово-м’язове походження, характеризується аперисталізацією тіла стравоходу, гіпертонічним нижнім стравохідним сфінктером (ЛЕС), відсутністю або неповним розслабленням ЛЕС при ковтанні та позитивним внутрішньо-стравохідним тиском через затримку їжі та слини. (9-12). Основними ускладненнями є недоїдання, легенева патологія, пов’язана з аспірацією, запалення слизової оболонки стравоходу та карцинома стравоходу (13–14), причому остання є найбільш серйозною та найстрашнішою, спочатку описана Фагге в 1872 р. (15), пов’язана з часом еволюція захворювання в середньому від 17 до 40 років і з частотою проявів від 0,7 до 7,7% (13-16).

Дисфагія є основним симптомом (93%), а потім регургітація (75%) та біль у грудях (20-30%) (17). До менш поширених належать галітоз, кровотечі та втрата ваги, останні відповідають запущеному захворюванню. Клініка, яку підтримують рентгенологічні, ендоскопічні та манометричні дослідження, ставить діагноз, і цей останній іспит дає певність діагнозу та допомагає диференціювати інші типи патологій, що мають моторне розлад стравоходу (18-24) .

Лікування спрямоване на лікування обструкції дистального відділу стравоходу, а найпоширенішими терапевтичними альтернативами є медикаментозна терапія, розширення стравоходу, хірургічна міотомія та езофагектомія. Фармакотерапія має мало результатів, найпоширенішими є ізосорбід динітрат, ніфедипін і в даний час у конкретних випадках (25-26). Подібним чином введення в квадранти ЛЕС ботулотоксину дає деякі задовільні результати, але цю терапію потрібно повторити. В даний час Силденафіл має область недавнього застосування при цій патології. Вимушені розширення стравоходу мають дуже різні результати щодо їх ефективності, як правило, вони відзначають ефективність від 60 до 70% (27-28) .

В даний час пневматична дилатація є методом вибору для лікування цих пацієнтів. На сьогоднішній день існує дві тенденції; деякі автори пропонують розпочинати розширення з балона Rigiflex® розміром 3 см, а потім 3,5 см, а якщо результату не вдається отримати, показано хірургічне лікування (29-31). Було помічено, що найбільша кількість ускладнень сталася у тих пацієнтів, які перенесли пневматичні дилатації на 4 см, частіше трапляючись крововиливи та перфорація стравоходу. Проводиться одне розширення на сеанс, відповідь досягає частоти від 60 до 90%, із середнім полегшенням дисфагії на 70% до року після процедури (32). Деякі автори на основі досвіду тривалих подальших досліджень припускають, що ремісія симптомів досягається у пацієнтів, які неодноразово отримували пневматичну дилатацію "на вимогу" на основі рецидиву симптомів (33). Розширення повітряної кулі при ахалазії є успішною процедурою як перший варіант при застосуванні зі збільшенням діаметра балона, досягнення бажаних результатів з точки зору полегшення симптомів (34) .

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ

Ми представляємо досвід 16 пацієнтів з діагнозом ахалазія у відділенні гастроентерології військового госпіталю "Доктор Карлос Арвело" у період з січня 2004 року по січень 2007 року, які перенесли клінічну історію на момент надходження, барієву езофаграму, стравохід манометрія, яку проводили різні експерти, ендоскопія верхніх відділів травлення та гістологія слизової оболонки стравоходу відповідно до критеріїв ендоскопіста в окремих випадках.

У 14 пацієнтів (87,5%) діагноз ахалазія підтверджений манометрією стравоходу, у яких основна процедура була балонна дилатація, 2 пацієнти (12,5%) мали анамнез попередньої операції (міотомія Хеллера), але зберігали дисфагію та рентгенологічну та ендоскопічну висновки були сумісні з ахалазією, для чого вони використали протокол розширення балонів як вторинну процедуру. Усі пацієнти мали дисфагію 3 ступеня в більшій мірі, з деякими варіаціями до процедури (таблиця 2). Пацієнти отримували дієту з прозорими рідинами за 48 годин до процедури, у 8 (50%) пацієнтів було встановлено пробірку Levine® для промивання стравоходу. Попередня седація ЕВ у звичайних дозах мідазоламом (у середньому 5 мг) та меперидином (12,5 мг) ЕВ. Процедури проводились повністю під флюороскопічним зором. Усі випадки були включені до протоколу пневматичного розширення, встановленого таким чином:

- Група 1: 10 пацієнтів: 1) Дилатація поліетиленовим балоном Rigiflex® розміром 3 см (12,5 фунтів/кв. Дюйм) та/або балоном Wilson Cook® 3 см (45 фунтів на квадратний дюйм = 3 атм) відповідно до наявності на час на 1-3 хвилини . З подальшим початком рідкої дієти від 6 до 12 годин після процедури. 2) Розширення (необов’язково), коли дисфагія повторюється, також за допомогою балона Rigiflex® 3,5 см (19,5 фунтів на квадратний дюйм) або балона Wilson Cook® 3,5 см (40 фунтів на квадратний дюйм = 2,9 TMJ) протягом 1-3 хв.

- Група 2: 6 пацієнтів: 1) Початкове розширення на 3,5 см балоном Rigiflex ® (19,5 psi) та/або Wilson Cook® (40 psi = 2,9 атм) протягом 1-3 хвилин. З початком рідкої дієти через 6-12 годин після розширення.

? Пацієнтів вводили в групи послідовно (табл. 1).

? Пацієнти з міотомією Хеллера раніше були розширені гідростатичним балоном TTS до 18 мм.

Всім пацієнтам зробили верхню ендоскопію після розширення стравоходу, щоб перевірити ефективність процедури та виключити ускладнення. За пацієнтами протягом 36 місяців проводилось клінічне спостереження в Амбулаторії, встановлене нами як короткострокове.

З 16 пацієнтів 10 були жінками (62,5%) та 6 - чоловіками (37,5%). Середній вік становив 45,8 років. Що стосується дисфагії, 3 пацієнти вступили в протокол з дисфагією між 23 ступенем, 11 пацієнтів з дисфагією 3 ступеня та 2 пацієнти з 3-4 ступенем; після розширення всі пацієнти перейшли до дисфагії 0-1 ступеня (таблиця 1).

Хворі були розділені на 2 групи; Спочатку групу 1 розширили балоном 3 см у 10 пацієнтів (62,5%), з яких 6 пацієнтів (60%) були повторно розширені на 3,5 см, оскільки вони спостерігали дисфагію під час спостереження між 6 і 12 тижнями після першого розширення. У цієї групи не було ускладнень, пов’язаних з дилатацією. Група 2 з самого початку розширилася на 3,5 см до 6 пацієнтів (37,5%), 1 пацієнт (4,5%) показав перфорацію стравоходу та переніс операцію. 6 пацієнтів у групі 1 розширювали двічі, тому загальна кількість дилатацій становила 22. У групі 1 один пацієнт (6,25%) виявив дисфагію 1 ступеня через 33 місяці спостереження, коли проводили ендоскопію. Докази наявності нерегулярне підвищене ураження діаметром 2 см на стравохідно-шлунковому з’єднанні, яке гістологічно підтверджено як плоскоклітинний рак, що підтверджує цілісність калібру стравохідно-шлункового з’єднання (EGJ).

15 пацієнтів (93,75%) були виписані після процедури між 6 і 24 годинами, лише пацієнт, який провів перфорацію стравоходу, залишився в лікарні для її хірургічного вирішення, пройшов торакотомію та ушивання перфорації стравоходу, розвиваючись задовільно. У нашій серії не було смертності, пов’язаної з процедурою.

Діагноз ахалазія підозрюється за клінічними проявами та рентгенологічними даними, що підтверджує їх за допомогою манометрії стравоходу. Ендоскопію верхнього відділу шлунково-кишкового тракту слід проводити з біопсією слизової оболонки стравоходу, щоб виключити ураження, такі як пептичний стеноз, хвороба колагену та новоутворення, а також застосовувати як метод контролю для виявлення ранньої карциноми стравоходу, яка спостерігається у 2-6% пацієнтів з ахалазією . Лікування спрямоване лише на полегшення симптомів, оскільки функціональна або анатомічна цілісність стравоходу не відновлюється. Пневматична дилатація є найефективнішим нехірургічним методом лікування ахалазії, найсерйознішим ускладненням цієї процедури є перфорація стравоходу (2%). Це навіть перевершує інші методи лікування, такі як ін’єкції ботулотоксину.

З нашого досвіду звичайно застосовують поліетиленові балони, починаючи схему розширення з 3 см, якщо на 6-12 тижнів немає відповіді, використовується балон діаметром 3,5 см. Якщо дисфагія з’явиться знову, розширення 3,5 см повторюватиметься ще 2 рази, беручи до уваги, що подальші реакції низькі, і, таким чином, є кандидатами на хірургічне вирішення, метод, який, згідно з деякими дослідженнями, має ефективність близько 70%.

У нашому звіті ахалазія є частішою патологією у жінок (62,5%) та із середнім віком 45,8 років. Відкрите і швидке поліпшення дисфагії було виявлено у пацієнтів з ахалазією, які пройшли схему пневматичної дилатації, запропоновану в нашій серії, з невеликими ускладненнями після періоду спостереження від 6 місяців до 36 місяців.

У 2 пацієнтів, у яких в анамнезі була міотомія Хеллера, було проведено попереднє розширення гідростатичним балоном TTS до 18 мм, намагаючись запобігти таким ускладненням, як перфорація, враховуючи неможливість перетину EGJ з ендоскопом, припускаючи, що історія хірургічного втручання може збільшити можливість цих типів ускладнень.

Перфорація як ускладнення мала місце у 4,5% усіх виконаних дилатацій (22) та 8,3% усіх дилатацій на 3,5 см (12) згідно з результатами, про які повідомляється в літературі, пов’язаними з первинним розширенням балоном 3,5 см. Плоскоклітинний рак як ускладнення, пов'язане з ахалазією, виявився у 6,25%, також дуже схожий на той, що повідомлявся у великих серіях.

- Пневматичне розширення є безпечним методом, який потрібно проводити під седацією, знеболенням та флюороскопічним зором.

- Можна робити амбулаторно.

- 60% пацієнтів, розширених на 3 см, потребували заднього розширення на 3,5 см через ранню повторну появу дисфагії.

- Ефективне розширення становить 3,5 см (19,5 фунт/кв. Дюйм).

- Дисфагія швидко покращується після процедури у всіх пацієнтів.

- Карцинома стравоходу є асоційованою патологією.

- Пацієнти з давньою ахалазією потребують регулярного ендоскопічного спостереження.

- Перфорація стравоходу як ускладнення пов’язана із застосуванням розширювача більшого діаметру.

- Ми не рекомендуємо використовувати 4-сантиметрові повітряні кулі.

- Це серія з короткочасним спостереженням, однак вона відображає важливий місцевий досвід, що вимагає тривалого спостереження за цими пацієнтами, а також збільшення кількості пацієнтів у серії.

БІБЛІОГРАФІЧНА ЛІТЕРАТУРА

1. Лайман А та ін. Історія хірургічного втручання на стравоході. An J. Surg 1989; 139: 737. [Посилання]

2. Rickham L, Boeckman G. Achalasia у дітей раннього віку. Клін Педіт 1962; 2: 276. [Посилання]

3. Шекерлфорд Р. Анатомія та функціональний розлад стравоходу при хірургії шлунково-кишкового тракту. 3-е видання, WB Saunders Co., Філадельфія, 1991; 1:20. [Посилання]

4. Eckard WF, Krause I, Bolle D. Шлунково-кишковий транзит та секреція шлункової кислоти у пацієнтів з ахалазією. Dig Dis Sci 1989; 34: 665. [Посилання]

5. Sleissenger P, Pordtran F. Фізіологія та рухові розлади стравоходу при шлунково-кишкових захворюваннях. 4 вид. WB Saunders Co, Філадельфія, 1989; 1: 541. [Посилання]

6. Вудс C, Foutch P. Причини вторинної аклазії. Gastroenterol 1989; 96: 20. [Посилання]

7. Битва W, Рубін М. Шлунково-кишкова моторика при амілоїдозі. N. Eng Med 1979; 301: 86. [Посилання]

8. Arrigo R, Fritz K. Травні прояви хвороби Шагаса. Договір про хірургію 1 Міжамериканський видання, Мексика, DF 1989 р .; 1: 325. [Посилання]

9. Csendes A, Smok G, Braghetto I. Шлунково-стравохідний сфінтер та гістологічні зміни дистального відділу стравоходу у хворих з ахалазією стравоходу. Dig Dis Sci 1985; 30: 941. [Посилання]

10. Скіннер Б, Белсі Р. Управління порушеннями моторики стравоходу. Saunders Co 2 Ed 1988: 180. [Посилання]

11. Гавіньо С, Мартінес Н. Акалазія стравоходу. Rev Gastroenterol Mex. 1983; 48 (3): 149. [Посилання]

12. Bockus H, Berck J. Ахалазія стравоходу. Гастроентерологія. Bockus Saunders Co. Філп 4-е видання 1985: 132. [Посилання]

13. Шварц-Елліс. Ахалазія стравоходу. Операції на черевній порожнині Маінго, 8-е вид. Панамерикана, Буенос-Айрес 1989; 1: 563. [Посилання]

14. Беккер Д., Кастель Д. Гостра обструкція дихальних шляхів при ахалазії. Gastroenterol 1989; 97:33. [Посилання]

15. Just-Viera J, Haigh C. Ахалазія та карцинома стравоходу. Акушерство Surg Gynecol 1969; 128: 1081. [Посилання]

16. Хелліс Ф, Таршіс А, Елліс Ф.Х. Карцинома, пов’язана з ахалазією. Dig Dis 1984; 29 (811): 1066. [Посилання]

17. Говард П, Матер Л. П’ять проспективних досліджень захворюваності, клінічних особливостей та діагностики ахалазії в Единбурзі. Кишка 1992; 33: 1011. [Посилання]

18. Csendes A, Braguetto I, Csendes P, et al. Стравохід ахалазії: природна історія та альтернативні варіанти лікування. Хірургія стравоходу, шлунку та тонкої кишки 5 вид. Litlle. Браун та Ко. Бостон 1994: 135. [Посилання]

19. Magover C, Altorki N. Ахалазія стравоходу. Chest Sur Clin N. Am 1994; 4 (4): 721. [Посилання]

20. Millerd D, Allen M. Резекція стравоходу при повторній ахалазії. An Thorac Surg 1995; 60 (4): 922. [Посилання]

21. Петерс Дж., Каузер В., Крукс П. та ін. Резекція стравоходу з товстою кишкою Інтерпозиція для кінцевої стадії ахалазії. Arch Surg 1995; 130: 632. [Посилання]

22. А.С.Г.Е. Розширення стравоходу. Gastrointest Endosc 1991; 37 (1): 122. [Посилання]

23. Bonavina L, Nosadini A, Bardini R, et al. Первинне лікування ахалазії стравоходу. Arch Surg 1992; 127: 222. [Посилання]

24. Рамірес-Деголладо Ж. Методи дослідження стравоходу. Преподобний Gastroenterol Mex 1983; 4883: 103. [Посилання]

25. Traube M, Dubouik S. Роль терапії ніфедипіном в ахалазії: результати рандомізованого, подвійного сліпого, плацебо-контрольованого дослідження. Am J. Gastroenterol 1989; 24: 1259. [Посилання]

26. Bartalloti M, Lbao G. Клінічні та манометричні ефекти ніфедипіну на пацієнтів з ахалазією. Гастроентерологія 1982; 83: 963. [Посилання]

27. Csendes A, Braguetto I, Enriquez A, et al. Пізній результат проспективного рандомізованого дослідження, що порівнює силову дилатацію та езофагоміотомію у пацієнтів з ахалазією. Кишка 1989; 30: 299. [Посилання]

28. Ріхтер ІП. Хірургічне втручання або пневматична дилатація при ахалазії порівняння голови до голови. Тепер на всі питання відповіли?. Гастроентерологія 1989; 30: 1340. [Посилання]

29. Кадакіс С.К., Вонг Р.К. Градуйована пневматична дилатація за допомогою розширювачів ахалазії Rigiflex у пацієнтів з первинною ахалазією стравоходу. Am J. Gastroenterol 1993; 88: 34-4. [Посилання]

30. Kahi CJ, Wheat J. Achalasia. Американський журнал гастроентерології 2005; 100 (1): 220. [Посилання]

31. Muehldorfer SM, Hahn EG, Ell C. Балон-розширювачі високої та низької відповідності у пацієнтів з ахалазією: рандомізоване проспективне порівняльне дослідження. Шлунково-кишковий ендоск 1996; 44: 398-403. [Посилання]

32. Woltman T, Pellegrine C, Bran K, et al. Ахалазія. Surg Clin N Am 2005; 85: 483-493. [Посилання]

33. Зербід Ф. Повторні пневматичні дилатації як тривала підтримуюча терапія ахалазії стравоходу. Am J Gastroenterol 2006; 101 (4): 692-697. [Посилання]

34. Хан А.А. Шістнадцять років подальшого спостереження за ахалазією: Проспективне дослідження градуйованої дилатації за допомогою балона Rigiflex®. Діс стравохід 2005; 18 (1): 41-45. [Посилання]