Хірургічне лікування аутосомно-домінантної полікістозної хвороби печінки, серія випадків
Андрес Аяла1, Хуан Карлос Агілар2, Фернандо Хіменес3, Франс Серпа4
Ключові слова: печінка; полікістоз; аутосомно-домінантна полікістозна нирка; гепатектомія.
Резюме
В даний час хірургія печінки та жовчних шляхів є однією з найбільш широко практикуваних процедур у всьому світі. Удосконалення хірургічних методів, анестезіологічна допомога та трансплантація печінки зробили революцію в лікуванні спочатку невиліковних захворювань печінки. Аутосомно-домінантна полікістозна хвороба печінки зустрічається рідко і може бути пов’язана з полікістозом нирок або спостерігатися окремо. Його симптоми проявляються на запущених стадіях захворювання. Незважаючи на різні способи лікування цього стану, хірургічне лікування за допомогою гепатектомії та фенестрації показало найкращі результати у пацієнтів із ранньою насиченістю та масивною гепатомегалією.
Здійснено бібліографічний огляд та представлено ряд випадків лікування цієї хвороби у столичній лікарні Кіто, Еквадор.
Вступ
У 1856 році Брістоу вперше описав зв'язок полікістозу печінки з аутосомно-домінантною полікістозом нирок у дорослих 1. Ця рідкісна хвороба має поширеність від 0,13 до 0,52% серед загальної популяції 2,3.
Описано дві патологічні сутності, пов'язані з розвитком полікістозу печінки: аутосомно-домінантна полікістоз нирок та аутосомно-домінантна полікістоз печінки, обидва з різним генетичним походженням, але зі схожим патологічним розвитком. 4; основна відмінність - відсутність кісти нирки у другої.
Аутосомно-домінантна полікістозна хвороба нирок є найбільш часто успадкованою хворобою нирок, з домінуючою схемою успадкування, яка розвивається в результаті мутацій гена PKD1 (полікістозна ниркова хвороба 1) у 85% випадків та гена PKD2 (полікістозна ниркова хвороба 2) в інших 15% 5.6.
Це захворювання характеризується розвитком та прогресивним двостороннім зростанням кіст, що виникають із нирково-збиральної системи 7,8, що призводить до термінальної ниркової стадії; до 5% цих пацієнтів потребуватимуть замісної ниркової терапії 9.
Полікістоз печінки є найпоширенішим позанирковим проявом аутосомно-домінантного полікістозу нирок, із поширеністю 58% між 15 і 24 роками, який збільшується до 94% у 35-46 років 10. Хоча розвиток печінкової недостатності при аутосомно-домінантному полікістозі хвороби нирок, кістозне ураження печінки відповідає за значну захворюваність та смертність 11. Ураження печінки є більш масштабним у жінок, які перенесли багатоплідну вагітність або раніше зазнавали впливу жіночих статевих гормонів 12.
Ізольована полікістозна хвороба печінки
Загальні та генетичні фактори
У 1952 р. Comfort та ін. Описали ізольовану полікістоз печінки у 8 з 24 розтинів 13. У подальших дослідженнях вони виявили гени, що беруть участь у розвитку цієї хвороби, PRKCSH (білок-кіназа С Субстрат 80K-H) та SEC63 (SEC63 гомолог- S. cerevisiae) 14-16.
епідеміологія
Ізольована полікістозна хвороба печінки вважається рідкісною, із захворюваністю нижче 0,01% 3,17,18. При цьому захворюванні кісти починають з’являтися після статевого дозрівання; темпи росту кіст і печінки неоднорідні, а кількість та розмір кіст поступово збільшуються з віком 12,19.
Патофізіологія
Експериментальні та людські дослідження пропонують кілька механізмів, що беруть участь у формуванні кіст печінки: 1) посилення проліферації та апоптозу клітин, 2) рясна секреція рідини, 3) аномальні взаємодії між клітиною та клітинним матриксом, 4) зміни полярності клітини та 5 ) аномалія в структурі циліарної функції 20.
Печінкові кісти розвиваються при вадах розвитку ембріологічної бляшки внутрішньодолькових жовчних проток, так званих «фон Меєнбурзьких комплексів» 21, які прогресують поступово, поки не спричиняють втрату безперервності біліарного дерева 22,23.
Біліарна гамартома, описана фон Мейенбургом в 1918 році, є частиною вад розвитку протокової пластинки в пізній фазі її розвитку, коли міждолеві периферичні жовчні протоки та дрібні розширені жовчні протоки, іноді кістозні на вигляд, утворюються епітелієм і оточений фіброзною тканиною.
Клінічна картина
До 80% пацієнтів з цим захворюванням не мають симптомів; Коли вони трапляються, вони є результатом масового впливу кіст на сусідні структури або їх ускладнень. Симптоми включають: задишку, раннє насичення, тяжкість, гастроезофагеальний рефлюкс, болі в попереку, набряки нижніх кінцівок, гепатомегалія, (фіг.1), непрохідність жовчних шляхів та асцит 23,24.
Ізольовані кісти печінки були виявлені в 18% УЗД черевної порожнини або комп’ютерної томографії, виконаної з приводу деяких інших захворювань 24–26. Ця знахідка стає дедалі частішою із звичайним використанням цих візуалізаційних досліджень (рис. 2) 27.
Додаткові діагностичні тести
У пацієнтів із симптомами печінкові функції можуть бути різно підвищеними: гамма-глутаміл-транспептидаза (GGT) до 70%, лужна фосфатаза до 47%, аспартатамінотрансфераза (AST) до 27% і до 15 % білірубінів 28-30.
Найбільш широко застосовувана класифікація полікістозу печінки - томографічна з урахуванням кількості та розміру кіст та кількості залишків здорової печінки (табл. 1) .31.
Лікування
На сьогоднішній день жодне неінвазивне медичне лікування не виявилось ефективним для запобігання або уповільнення зростання кісти при цій хворобі. Інвазивні заходи для пацієнтів із симптомами включають: черезшкірну аспірацію кісти з подальшою склеротерапією, фенестрацію кісти, резекцію печінки з фенестрацією, вибіркову `` емболізацію '' печінкової артерії, розміщення жовчних або судинних стентів та, рідко, трансплантацію печінки. Вибір специфічного інвазивного лікування залежить від кількості, розміру та локалізації кіст 32. Основними цілями хірургічного лікування є зменшення розміру печінки без шкоди для її функції, крім надання довготривалого симптоматичного полегшення 33.
Інвазивні методи лікування
Аспірація та склеротерапія
Аспірація з подальшою склеротерапією показана пацієнтам із симптомами із великими кістами печінки (більше 5 см) або домінантними кістами. Застосовуючи цю методику, Ван Кеймпема спостерігав зменшення середнього об’єму печінки на 17,1% у випадках великих ізольованих кіст печінки та на 19,2% у тих, хто страждав на полікістоз печінки 27.
Фенестрація кісти
Лапароскопічна або відкрита лапаротомічна фенестрація кісти передбачає покриття та абляцію кістозної ділянки 34. За допомогою цієї методики полегшення симптомів спостерігається у 80% пацієнтів, особливо у тих, у кого мало великих кіст і поверхневі 33, 35-39 . Лапароскопічний підхід показав короткий термін перебування в лікарні та низьку смертність, але з рецидивом у 50% випадків, переходом на відкриту хірургію у 10% та такими ускладненнями, як кровотеча, інфекція, втрата жовчі та асциту (0-69%) та смертність у 30% 40,41.
Гепатектомія в поєднанні з фенестрацією
Резекція печінки з фенестрацією (рис. 3) є найефективнішим способом зменшення об’єму печінки. Ця методика застосовується у пацієнтів з масивною гепатомегалією через незліченну кількість малих та середніх кіст із збереженням щонайменше двох суміжних сегментів печінки з адекватним печінко-венозним дренажем 32. У серії клініки Мейо рівень захворюваності та смертності становив 63% та 3%, відповідно, найпоширенішими ускладненнями є витікання жовчі та асцит 38.
Хірургія трансплантації
Трансплантація печінки призначена для пацієнтів з важкою симптоматикою, у яких інші способи лікування не підходять. Смертність може бути до 20% протягом перших шести місяців, але з чудовими довгостроковими результатами у тих, хто вижив більше цього часу 33. Дослідження показало рівень виживання до першого, другого та п'ятого року 78, 1%, 71,7% та 68,7% відповідно 42.
Селективна «емболізація» печінкової артерії показала в середньому на 23% зменшення об’єму печінки з незначними побічними ефектами; рекомендується пацієнтам, які не переносять хірургічного втручання 43,44.
Неінвазивні методи лікування
На додаток до інвазивних методів лікування, декілька досліджень зосереджувались на виявленні шляхів розвитку та росту кіст з метою створення нових стратегій лікування. У мишей спостерігали, що октреотид, аналог соматостатину, спричиняє зменшення продукції цАМФ (3'-5'-циклічний аденозинмонофосфат) у холангіоцитах, що вистилають кісту, зменшуючи об'єм печінки на 19% та об'єм кіст, у 40% 45. Після цього дослідження було проведено кілька рандомізованих клінічних випробувань, в яких було показано, що лікування аналогами соматостатину (октреотидом та ланреотидом) зменшує об’єм печінки в межах від 15 до 38% 46 -50.
Інгібітори білка mTOR (ссавців - ціль рапаміцину) - це імунодепресанти, які мають антипроліферативну та антиангіогенну дію, і, як було показано в ряді експериментальних досліджень 51-55, результати медичного лікування залишаються нижчими. порівняно з хірургічним веденням.
Незважаючи на різні способи лікування цього захворювання, їх вибір здійснюється на основі анатомії печінки, резерву печінки, тяжкості симптомів та стану здоров'я пацієнта 38.
1 доктор, аспірант із загальної хірургії, Міжнародний університет Еквадору - лікарня Метрополітано, Кіто, Еквадор
2 Хірург, служба загальної хірургії, лікарня Енріке Гарсес
3 Нефролог, служба внутрішніх хвороб, відділення нефрології, лікарня Метрополітано, Кіто, Еквадор
4 хірург, служба загальної хірургії; Начальник відділення трансплантації лікарні Метрополітано, Кіто, Еквадор
Отримано: 24 листопада 2014 року
Дата затвердження: 16 лютого 2015 року
Цитують як: Ayala A, Aguilar JC, Jiménez F, Serpa F. Хірургічне лікування аутосомно-домінантного полікістозу печінки, серії випадків. Преподобний Коломб Cir. 2015; 30: 139-45.