порфірій

Порфірії - це дуже рідкісне порушення обміну еритроцитів, яке в переважній більшості є вродженим захворюванням. Назва хвороби виникла від грецького слова porphyrus - фіолетовий. Це спадковий метаболічний розлад, спричинений мутацією гена, який бере участь у синтезі ферментів та виробленні гему: за блоком (гемом) бракує продуктів метаболізму, а метаболіт накопичується перед ним.

Етіопатогенез

Внаслідок ферментного дефекту на ранній фазі біосинтезу гему (до утворення порфіриногену) ALA (5-амінолевулінова кислота, дельта-амінолевулінова кислота) та PBG (порфобіліноген) накопичуються в рідинах організму, які надають токсичну дію на ПНС та ЦНС, надання типових симптомів - нейропатія (м’язова слабкість), біль у животі, посилена симпатична активність та нейропсихологічні проблеми (неспокій, істерія, психотичні стани).

Дефекти на вищій стадії синтезу призводять до накопичення порфіриногенів, продукти окислення яких (порфірини) викликають світлочутливість - реакцію на видиме світло в районі 400 нм. Коли порфірини піддаються дії світла на цій довжині хвилі, вони збуджуються, реагують з молекулярним киснем, утворюючи кисневі радикали, які пошкоджують клітинні органели, включаючи лізосоми, виділяючи лізосомні ферменти, які пошкоджують шкіру, що піддається впливу світла - еритему, утворюються пухирі.

ALA, PBG та уропорфірин розчиняються у воді - вони виводяться із сечею. Протопорфірин не розчиняється у воді - він виводиться з жовчю. Копропорфірин міститься як в жовчі, так і в сечі, і його екскреція з сечею збільшується при пошкодженні печінки.

Типовим для захворювання є почервоніння до побуріння зубів, сечі, стільця і ​​відступ ясен (що призводить до оголення зубів). Прояв хвороби часто буває лише у зрілому віці, після певного моменту, що викликає (наркотики, сонячні ванни, стрес, гормональні ефекти).

Гостра порфірія, як правило, вражає жінок, хронічна порфірія у чоловіків. Вважається, що в далекому минулому людей, уражених цією хворобою, вважали вампірами (за оголені зуби та підвищену чутливість до світла), а в середні віки також мали дияволом.

Діагностика

При діагностиці порфірій застосовуються такі властивості порфіринів, як флуоресценція, розчинність, абсорбція. Надлишок основних метаболітів у сечі, крові та фекаліях визначається скринінгом. Сечу для дослідження слід зберігати в темних контейнерах (захист від світла). Визначаємо рівень дельта-амінолевулінової кислоти, уро та копропорфіринів. В УФ-світлі порфірини флуоресцирують з цегляно-червоним кольором. На першому етапі визначається профіль порфіринів та попередників порфірину. Точний діагноз вимагає доказів ферментного розладу, який досліджується спеціальними лабораторіями. (1)

1. Еритропоетичні порфірії

Вроджені еритропоетичні порфірії - хвороба Гюнтера

Це рідкісне аутосомно-рецесивне (AR) спадкове захворювання, яке характеризується зниженням активності уропорфіриноген-III-синтази у всіх тканинах. У клінічній картині ми бачимо виділення темно-червоної сечі у новонароджених. Поступово шкірні симптоми асоціюються - світлочутливість, пухирці до бул, пігментація, тривале загоєння дефектів, рубцювання. Відкладення порфіринів у хрящах та кістках призводить до сильних деформацій обличчя та рук. Емаль зуба забарвлена ​​в коричнево-червоний колір. Також підвищена гемолітична анемія, гепатоспленомегалія, печінковий гемосидерин.

Лабораторна діагностика: основний симптом - посилена екскреція з сечею уропорфіриногену-I. Його самоокиснення, головним чином під дією світла, виробляє уропорфірин-I, що призводить до того, що сеча червоніє від флуоресценції в УФ-світлі. Стілець також флуоресцирує через високий вміст копропорфірину. Сироватки пацієнтів, тканини зубів та еритроцити в мазку також флуоресцирують.

Лікування: причинно-наслідковий зв'язок не відомий. Спленектомія може полегшити гемоліз. Захист від світла - зниження шкірної світлочутливості, зменшення продукції порфірину після інфузії гематину.

Еритропоетична протопорфірія

Це частіше, ніж хвороба Гюнтера. Спадщина є аутосомно-домінантною. Це розлад феррогелатази. Протопорфірин знаходиться на підвищеному рівні в сечі та тканинах. Хвороба характеризується шкірною світлочутливістю. Захворювання виникає в ранньому віці. Інтенсивність світлочутливості прямо пропорційна рівню протопорфірину в еритроцитах. Після впливу УФ-випромінювання шкіра горить, шкіра свербить, шкіра червоніє, а кропив’янка розвивається разом з набряками або пухирями. Ускладненням можуть бути камені в жовчному міхурі, що містять протопорфірин. Ураження тканини печінки варіюється - від легкого (20%) до цирозу печінки (5 - 10%). Діагноз визначається на підставі даних про наявність протопорфірину в еритроцитах. Під час лікування шкірні прояви можна полегшити захистом від сонця шляхом введення бета-каротину. Порушення функції печінки полегшується введенням холестираміну та вітаміну Е. При легких порушеннях функції печінки прогноз сприятливий.

2. Печінкова порфірія

Гостра переривчаста порфірія (AIP)

Це топографічна хвороба, що зустрічається в північній Європі. У нашій країні поширеність становить 5 - 10/100-тисячних жителів. Клінічний прояв дуже мінливий. Активація захворювання залежить від кількох факторів: наркотиків (барбітурати, сульфаніламіди), дієти (голодування, інтенсивне схуднення) та інфекцій.

ПДІ характеризується абдомінальними, неврологічними або психологічними проявами. З цієї точки зору ми виділяємо 3 форми.

1. Черевна форма

Виникає колікальний біль, нудота, блювота, запор. Перистальтика ослаблена, інтенсивні болі в коліках можуть імітувати раптову подію в животі. Лейкоцитоз і субфебрильний стан є лише легкими, що застосовується у диф. діагностика гострого живота. Неправильний діагноз та дослідницька лапаротомія призводять до смертності приблизно до 10% випадків.

2. Неврологічна форма

Ми стикаємося з головними болями, парези та плегії є в різних місцях, екстрапірамідні, бульбарні, церебральні симптоми, полінейропатія, парестезія, м’язова слабкість, атрофія м’язів. Тахікардія, гіпертонія, тремор, неспокій, надмірна пітливість - прояви симпатичної активації. Гіперпірексія внаслідок залучення гіпоталамічних структур.

3. Психічна форма

Це проявляється змінами особистості, депресією, дезорієнтацією, галюцинаціями, істериформною реакцією, проявами агресії, безсонням, сонливістю. Також повідомлялося про напади та симптоми шизофренії. У AIP пошкодження печінки немає. Гострі напади ПДІ трапляються майже завжди після статевого дозрівання, їх частота залежить від інтенсивності та часу дії індукуючих факторів у схильної особи.

Лабораторна діагностика: під час гострих нападів рівень ALA та PBG у сечі збільшується в кілька разів. Сеча червона. Порфірини в калі є нормальними. Спеціалізовані лабораторії можуть визначити знижену активність PBG-дезамінази в еритроцитах. При гострій атаці рівень антидіуретичного гормону підвищений, гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпомагніємія.

Диференціальний діагноз: AIP слід відрізняти від раптових абдомінальних подій, гострих неврозів та поліневритів. Важливо відрізняти від отруєння свинцем, де спостерігається підвищена концентрація ALA, нормальна PBG та підвищена екскреція копропорфірину з сечею. Отруєння свинцем характеризується збільшенням концентрації протопорфірин-цинкового комплексу.

Лікування при гострих нападах захворювання полягає в купіруванні болю в животі, вводять наркотичні анальгетики, фенотіазини. Занепокоєння, занепокоєння, нудота та блювота лікуються похідними фенотіазину. Зменшення виведення попередників порфірину досягається вливанням гему. Лікування слід розпочинати якомога швидше після початку нападу. Щоб запобігти атакам, необхідно виявити тригери механізму. У період між судомами пацієнт повинен уникати алкоголю, перевтоми, перебування на сонці та прийому ліків, що викликають погіршення стану.

Спадкова копропорфірія (HCP)

Він успадковується аутосомно-домінантним. Основним дефектом ферменту є зменшення копропорфіриноген-оксидази.

Клінічна картина: подібні до AIP, включаючи нейровісцеральні симптоми. Тригери однакові.

Лабораторна діагностика: найважливішим симптомом цієї форми порфірії є посилена екскреція копропорфірину-III з калом (співвідношення копропорфірину-III/копропорфірину-I> 2,0). Під час нападу збільшується виведення із сечею копропорфірину-III, PBG та ALA.

Лікування: те саме, що і для AIP.

Porphyria variegata (PV)

Належить до групи гострих печінкових порфірій. Це вроджена аутосомно-домінантна спадкова хвороба. Первинною вродженою патологією є дефіцит протопорфіриногеноксидази.

Клінічна картина: шкірні симптоми, подібні до РСТ, інші симптоми, такі ж як AIP, HCP. Це фактор ризику розвитку гепатоцелюлярної карциноми.

Лабораторна діагностика: виявлення високої екскреції протопорфірину-IX та копропорфірину-III з фекаліями. Виділення з сечею ALA та PBG збільшується під час нападів. Уропорфірин, виявлений в сечі, утворюється в результаті неферментативної конденсації PBG.

Лікування: те саме, що і для AIP.

Porphyria cutanea tarda (РСТ)

Найпоширеніша форма порфірії. Хвороба вражає більше чоловіків. Він може бути спорадичним (тип I, 75% випадків) та сімейним (тип II та III, 25% випадків). Належить до хронічних печінкових порфірій.

При І типі активність уропорфіриногендекарбоксилази в еритроцитах є нормальною. При типі II дефект активності присутній в еритроцитах, печінці та інших тканинах. Він успадковується аутосомно-домінантним. При III типі дефіцит ферментів є лише в печінці.

У розвитку захворювання бере участь багато факторів - більшість наркотиків, алкоголю, токсинів, гемохроматозу, вірусного гепатиту С, рідше вірусного гепатиту В. У лабораторії збільшується резорбція заліза, тоді як високий рівень Fe має інгібуючу дію на уропорфіриногендекарбоксилаза.

Клінічна картина: головними є шкірні прояви - гіперпігментація, світлочутливість шкіри, утворення пухирців, гіпертрихоз, вразливість шкіри навіть після невеликих мінітравм. Інші прояви РСТ включають кон’юнктивіт сика, світлобоязнь, епіфору, блефароспазм, склеромаляцію перфорану, поліневрит, м’язову слабкість, стомлюваність, парестезію та дизестезію кінцівок.

Лабораторна діагностика: у період рецидиву ми виявляємо підвищені значення загального Р у сечі за 24 години, головним чином уропорфірин та порфірин із групами 7-СООН (гептакарбоксипорфірин). Типовою знахідкою є підвищена кількість ізокопропорфірину та гептакарбоксипорфіринів у калі. Тканина печінки флуоресцирує червоним в УФ-світлі. Крім того, збільшуються печінкові проби, білірубін, АЛП та заліза. Специфічною знахідкою є голкоподібні включення порфіринів у цитоплазмі гепатоцитів. Діагноз грунтується на клінічних симптомах та лабораторних висновках з наявністю пошкодження печінки.

Лікування: причинно-наслідковий зв'язок не відомий. В даний час застосовують 2 процедури - повторне проколювання вен та введення малих доз антималярійних препаратів.

Порфірія від дефекту ALA-дегідратази (PBG-синтази)

Дуже рідкісне захворювання, яке успадковується аутосомно-рецесивно. Поява симптомів та клінічний прояв залежать від залишкової активності ALA-дегідратази.

Клінічна картина залежить від віку, в якому з’являються перші симптоми. Це правда, що чим раніше вік початку захворювання і чим важчим є клінічний прояв, тим важчим є ферментний дефект. У дорослих пацієнтів найважчими проявами є гостра полінейропатія та поліцитемія.

Лабораторна діагностика: ALA та екскреція копропорфірину-III із сечею збільшуються у постраждалих осіб. У межах розл. для діагностики важливо виключити отруєння свинцем та спадкову тирозинемію.

Лікування: схожий на AIP.

Подвійна порфірія

Хвороби з дефіцитом більше одного ферменту синтезу гему.
Існує кілька комбінацій.

Вторинна копропорфірія

Ми включаємо такі захворювання та стани:
а) отруєння: алкоголем, важкими металами - свинцем, агрохімікатами,
б) захворювання печінки: гепатит, цироз, стеатоз, гемохроматоз,
в) захворювання крові: сидеробластичні, апластичні, гемолітичні,
мегалобластна анемія,
г) порушення обміну заліза: гемохроматоз, гемосидероз,
д) цукровий діабет,
f) злоякісні пухлини: лімфоми, рак печінки, рак передміхурової залози,
ж) інфаркт міокарда,
h) індукований наркотиками,
і) викликані голодом.