Pedersen CT, Kay GN, Kalman J, et al. Консенсус експертів EHRA/HRS/APHRS щодо шлуночкових аритмій. Європростір. 2014 вересня; 16 (9): 1257-83. doi: 10.1093/europace/euu194. PubMed PMID: 25172618.

ритму

Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, et al.; Комітет ESC з практичних вказівок. Настанови ESC щодо лікування серцево-судинних захворювань під час вагітності: Робоча група з питань лікування серцево-судинних захворювань під час вагітності Європейського кардіологічного товариства (ESC). Eur Heart J. 2011 грудня; 32 (24): 3147-97. doi: 10.1093/eurheartj/ehr218. Epub 2011, 26 серпня. PubMed PMID: 21873418.

Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC та ін. Оновлення щодо серцево-судинних інфекцій, що імплантуються електронними пристроями, та управління ними: наукова заява Американської асоціації серця. Тираж. 2010, 26 січня; 121 (3): 458-77. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192665. Epub 2010 січня 4. PubMed PMID: 20048212.

Брауншвейг Ф, Боріані Г., Бауер А та ін. Ведення пацієнтів, які отримують імплантовані серцеві дефібриляторні шоки: рекомендації щодо гострого та довгострокового ведення пацієнта. Європростір. 2010 грудня; 12 (12): 1673-90. doi: 10.1093/europace/euq316. Epub 2010, 25 жовтня. PubMed PMID: 20974757.

1. Надшлуночкові аритмії:

1) Надшлуночкові екстрасистоли походять поза синусового вузла, можуть бути ранніми або заміщувальними і здаватися ізольованими, парами або пучками.

2) Надшлуночкова тахікардія (SVT): будь-яка частота ритму> 100/хв, що виникає всередині або вище пучка Гіса

а) Тахікардія з повторним входом АВ-вузла (AVNT)

б) атріовентрикулярна реентральна тахікардія (АВРТ)

в) передсердна тахікардія (АТ).

3) Тріпотіння передсердь (FLA).

4) Миготлива аритмія (ФП).

2. Шлуночкові аритмії виникають нижче біфуркації пучка Гіса:

1) Шлуночкові екстрасистолії (ВЕ): можуть бути ранніми або заміщеннями; мономорфний або поліморфний; ізольований або композитний; може мати характер алорхітмії: бігемінія (одна екстрасистолія після кожної нормальної систоли) або тригемінія (одна екстрасистолія через кожні 2 нормальні систоли).

2) Складені шлуночкові аритмії можуть мати вигляд: дублетів, нестійкої шлуночкової тахікардії (NSVT; ≥ 3 ВЕ поспіль); стійка шлуночкова тахікардія (ТВС).

3) тріпотіння шлуночків.

4) Фібриляція шлуночків (VF).

Основна класифікація шлуночкових ритмів → Таблиця 6-1.

Класифікація згідно прогнозу → таблиця 6-2.

На основі електрокардіографічних критеріїв розрізняють:

1) Двонаправлений VT (чергування комплексів QRS протилежної осі)

2) Плеоморфна ВТ: мономорфні тахікардії різної морфології у одного і того ж пацієнта

3) TV torsade de pointes → гл. 2.1, рис. 1-1.

4) тріпотіння шлуночків: регулярна і швидка аритмія (

300/хв), мономорфний, відсутність ізоелектричної лінії між комплексами QRS (→ розділ 2.1, рис. 1-1)

5) F Ібриляція шлуночків: швидкий ритм, зазвичай> 300/хв, дуже нерегулярний із мінливістю циклу, морфологією та амплітудою QRS (→ розділ 2.1, рис. 1-1)

6) т електричний стрес: дуже часті епізоди ВТ (≥3 через 24 год), що вимагають терапевтичних втручань; часто зустрічаються у пацієнтів з імплантованим кардіовертером-дефібрилятором та множинними адекватними шоками ІКД .

EV також з’являються у здорових людей, і в цьому випадку їх кількість не перевищує 50-200/24 год і рідко складається.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

1. Надшлуночкова тахікардія (СВТ)

Симптоми залежать від частоти шлуночків, основного захворювання серця, тривалості аритмії та індивідуальної сприйнятливості до аритмії. Симптоми: серцебиття, втома, запаморочення, відчуття дискомфорту в грудях, задишка, непритомність або непритомність, поліурія. Найчастіше має приступообразний характер (з’являється і зникає раптово); рідше він має постійну форму (присутній хронічно, чергуючись із синусовим ритмом, зберігається> 50% доби). Якщо СВТ був пов’язаний з гострою хворобою або іншою тимчасовою причиною, вона, як правило, не повторюється; однак, як правило, він повертається з різною частотою. Тривала СВТ і швидка шлуночкова реакція можуть призвести до тахікардіопатії.

2. Шлуночкові аритмії

Шлуночкові аритмії у вигляді екстрасистол, як правило, протікають безсимптомно. Симптоми: відчуття "втечі серця в горло або шлунок", колючий біль у грудях або серцебиття. Загалом пацієнти погано переносять бігемінізм, особливо при брадикардії та коли шлуночкові екстрасистоли ранні та супроводжуються дефіцитом пульсу. Епізод ВТ або фібриляції шлуночків спричиняє синкопе або зупинку серця.

Тип аритмії визначається на основі електрокардіограми. У кожного пацієнта з аритмією визначають:

1) тип аритмії та її ймовірний механізм, за необхідності з використанням електрофізіологічного дослідження

2) причина аритмії (основне захворювання)

3) супутні симптоми

4) прогноз, особливо ризик MCS .

Слід враховувати симптоми основного захворювання серця, наявність сімейного анамнезу MCS та препарати, які приймає пацієнт.

1) ЕКГ у стані спокою: базовий тест на стійку аритмію

2) Цілодобовий моніторинг ЕКГ методом Холтера корисний, якщо епізоди аритмії часті. У разі шлуночкових аритмій це дозволяє підрахувати кількість екстрасистол за 24 год та їх характер (проста або складена аритмія, ТВНС, ТВС). Для оцінки змін інтервалу QT або сегмента ST слід проводити моніторинг із 12 відведень

3) реєстратор подій, теле-ЕКГ, для виявлення аритмій, які виникають епізодично; імплантований реєстратор, якщо є симптоми нестабільності гемодинаміки

4) виконати стрес-тестування для діагностики ішемічної хвороби серця та визначення, чи збільшується аритмія під час фізичних навантажень

5) чергування зубців Т для оцінки ризику МКС у разі шлуночкової аритмії; пам’ятайте, що однакові аритмії можуть загрожувати життю або бути доброякісними залежно від основного захворювання.

2. Електрофізіологічне дослідження (ЕПС): інвазивне (як правило, асоційоване з терапевтичним втручанням) або черезстравохідна стимуляція передсердь. Використовується для точної діагностики аритмії.

3. Ехокардіографія: виключити органічну хворобу серця як причину аритмії та еволюційних ускладнень.

1. Шлуночкові екстрасистоли vs. надшлуночкові → Таблиця 6-3. Шлуночкові аритмії слід диференціювати від надшлуночкових аритмій і, якщо пацієнт є носієм кардіостимулятора або кардіовертера-дефібрилятора, їх слід диференціювати від ритму, що розвивається в темпі.

2. Вузькі тахікардії QRS: майже завжди СВТ. Диференціація механізму тахікардії → Рис. 6-1 та рис. 6-2.

3. Широка QRS тахікардія (СВТ із блоком розгалуження пучка або аберацією провідності; СВТ із провідністю додаткового шляху; ВТ) → Рис. 6-3. Якщо ви сумніваєтесь → поводиться так, ніби це телевізор. У разі ВТ введення верапамілу, що використовується для СВТ, може спричинити нестабільність гемодинаміки. VT є найпоширенішою причиною широкої QRS тахікардії.

При лікуванні порушень ритму, крім лікування основного захворювання та/або усунення провокуючих факторів, використовуються:

1) маневри, що підвищують блукаючий тонус: маневр Вальсальви (модифікований варіант більш ефективний, при якому в кінці маневру пацієнт поміщається в горизонтальне положення з піднятими нижніми кінцівками), індукція блювоти, занурення обличчя в холодна вода, масаж сонної пазухи

2) антиаритмічні препарати

3) електротерапія: електрична кардіоверсія → розд. 25.18, дефібриляція → розд. 25.17, імплантація CDI

4) черезшкірна абляція (венозним катетером) та хірургічна.

1. Класифікація Вона-Вільямса. C. лазе Ia: хінідин, дизопірамід, прокаїнамід [лише клас Ia у Чилі, доступний iv.]); клас Ib: лідокаїн, мексилетин; клас Ic: флекаїнід, пропафенон; клас Ic: флекаїнід, пропафенон; клас II: β-адреноблокатори; клас III: аміодарон, соталол (дронедарон, бретилій, ібутилід, дофетилід, азимілід та тедізаміл у Чилі відсутні); клас IV: верапаміл, дилтіазем.

2. Препарати та дозування, протипоказання → таблиця 6-4.

3. Антиаритмічні препарати можуть надавати проаритмічну дію, що проявляється як надшлуночкові або шлуночкові порушення ритму (наприклад, torsade de pointes VT у класах Ia та III класів) та порушення автоматизму та провідності (дисфункція синусових вузлів, AV-блоки - майже всі ліки). Найбільший аритмогенний ризик спостерігається у людей похилого віку з органічними захворюваннями серця, особливо розвиненою ішемічною хворобою, та співіснуванням електролітних порушень (найчастіше гіпокаліємії).

1. Черезшкірна абляція: складається з руйнування ділянки міокарда, відповідальної за формування або консолідацію аритмії, за допомогою черезшкірного катетера.

Підготовка до процедури: призупиніть прийом антиаритмічного препарату на час, що відповідає 5 періодам напіввиведення препарату (у випадку аміодарону ≥4-6 тижнів). Для ізоляції легеневих вен потрібно 3 тижні антикоагулянтного лікування VKA (INR 2-3) або NOAC .

Протипоказання: вагітність (через необхідність флюороскопії), судинний доступ неможливий, внутрішньосерцевий тромб.

Ускладнення (рідко): пошкодження клапана, тромбоемболічні ускладнення (включаючи інсульт, легеневу емболію), перфорація серця тампонадою, AV-блокада, спазм коронарних судин або оклюзія.

2. Імплантований кардіовертерний дефібрилятор (МКБ). Це програмований автоматичний пристрій з наступними функціями: розпізнавання тахіаритмій та брадиаритмій, високоенергетична дефібриляція (до 30-40 Дж, частіше ефективна 10-20 Дж) для переривання VF або високочастотної VT, антиаритмічна стимуляція для переривання VT (зручний для пацієнта і дуже ефективний), стимуляція проти брадикардії, запис ЕКГ з можливістю відновлення трасування на момент виникнення аритмії, стимуляція при бівентрикулярній ресинхронізації.

Протипоказання: VT або VF, спричинені чітко оборотними або минущими причинами (наприклад, перші 24 години гострого інфаркту, гострого міокардиту); Невпинне телебачення; VF вторинний до попереднього збудження; очікуване виживання в хорошому стані Ускладнення: подібне до імплантації кардіостимулятора (→ розділ 2.7) + типово для ІКД: неадекватні ураження електричним струмом через синусову тахікардію, ФП, надшлуночкову тахікардію, кількість зубців Т-апарату; електричні бурі (≥3 протягом 24 годин при повторній повторній тахіаритмії).

На додаток до МКБ з внутрішньосерцевим електродом (електродами), в даний час також використовуються МКБ з підшкірними електродами та зовнішні кардіовертер-дефібрилятори типу жилета.

1. Екстрене лікування хворого з регулярною надшлуночковою тахікардією → Рис. 6-4.

Нестабільна надшлуночкова тахікардія → виконують електричну кардіоверсію.

Поліморфна ВТ з нормальним інтервалом QT → виправити електролітні відхилення та ввести антиаритмічне лікування (важливе введення Β-блокатора); при необхідності також ввести аміодарон або лідокаїн, оцінити необхідність термінової коронарної ангіографії та можливої ​​реваскуляризації. Мультиформний ВТ з довгим інтервалом QT → крім корекції рівня калію (цільове значення: 4,5-5,0 ммоль/л) використовують магній, серцеву електростимуляцію, ізопреналін, фенітоїн або лідокаїн. Електрична буря у пацієнта з CDI → шукати причину (гостра ішемія міокарда, інфаркт міокарда, зміни електролітів, несприятливий вплив ліків або погано запрограмована МКБ), потім оптимізувати програмування МКБ, використовувати iv β-блокатор. та/або аміодарон внутрішньовенно, седація або анестезія; оцінити абляцію.

Гемодинамічно нестабільна шлуночкова тахікардія → виконують електричну кардіоверсію (бажано також при гемодинамічно стабільній широкій QRS тахікардії). Може розглядатися гемодинамічно стабільна шлуночкова тахікардія, також у пацієнтів із серцевою недостатністю або підозрою на ішемію міокарда → IV аміодарон. Лідокаїн є лише помірно ефективним у пацієнтів з мономорфною ВТ. Добре переноситься шлуночкова тахікардія у людини без органічних захворювань серця → розглянути питання про внутрішньовенне введення флекаїніду, β-блокатора, верапамілу або аміодарону.

2. Якщо епізоди аритмії не були задокументовані, а ЕКГ між подіями не дозволяє встановити походження аритмії → можна направити пацієнта безпосередньо на електрофізіологічне дослідження (ЕПС) з можливою абляцією.

3. Навчіть пацієнта маневрам, що підвищують вагусний тонус.

4. Пацієнти зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка, вузькими комплексами QRS і відсутністю ознак попереднього збудження на ЕКГ між епізодами не можуть залишатися без антиаритмічного лікування.

5. У разі недокументованої аритмії може бути розпочато емпіричне лікування β-блокатором. Не застосовуйте емпірично антиаритмічні препарати класу I або III.

6. У разі шлуночкових аритмій основою для лікування є діагностика основного захворювання, ступінь ураження міокарда, тип аритмій та їх симптоми, а також ризик розвитку МКС .

7. Хронічне лікування шлуночкових аритмій → Рис. 6-5, рис. 6-6, рис. 6-7.

таблиці та малюнки

Таблиця 6-1. Класифікація шлуночкових ритмів