Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al; Європейська організація Крона та Коліту [ECCO]. Третій європейський консенсус на основі фактичних даних щодо діагностики та лікування виразкового коліту. Частина 2: Поточне управління. J Колін Крона. 2017 липень 1; 11 (7): 769-784. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx009. Erratum in: J Crohns Colitis. 2017 4 грудня; 11 (12): 1512. PubMed PMID: 28513805.

хвороби

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

Виразковий коліт (НК) - це неспецифічний хронічний запальний стан слизової оболонки товстої кишки, який уражається різною мірою, але постійно, залучаючи пряму кишку, і який характеризується зазвичай рецидивуючим/ремітуючим перебігом.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

1. Симптоми: перші та найпоширеніші - це діарея з наявністю крові в калі (до 20 випорожнень на день). У пацієнтів зі змінами, обмеженими прямою кишкою, звичка кишечника може бути нормальною і навіть може призвести до запорів. У цих випадках єдиним симптомом захворювання є кровотеча. Часто спостерігається слабкість і втрата ваги. При найважчих кризах: дегідратація, тахікардія, набряки, дифузні або локалізовані болі в животі при пальпації, лихоманка. Симптоми кишкових або позакишкових ускладнень → пізніше.

2. Клінічні форми: ураження кишечника може бути обмежене прямою кишкою або дифузно поширюватися проксимально, охоплюючи сегмент або всю товсту кишку, а іноді і дистальну частину клубової кишки. З практичної точки зору через лікування (місцеве проти системного) воно поділяється на

1) проктит: не вражає сигмовидної кишки

2) дистальна форма (зліва): зміни обмежені дистальним сегментом товстої кишки; не перевищувати згинання селезінки товстої кишки (можливе місцеве лікування)

3) екстенсивна форма: запалення перевищує згинання селезінки товстої кишки і іноді охоплює весь товстий кишечник, і в цьому випадку системне лікування є важливим.

3. Природний анамнез: хронічний перебіг, частіше з гострими епізодами та ремісіями. Фактори, що викликають рецидиви: психічний стрес, харчові зміни, знеболюючі засоби (особливо НПЗЗ), кишкові інфекції та інші органи, які лікуються антибіотиками.

4. Клінічна класифікація тяжкості рецидивів захворювання (за Truelove-Witts)

1) легкий: º C, частота серцевих скорочень 11,5 г/дл, важкий ВПГ: ≥6 випорожнень/день з великою кількістю крові в калі, плюс ≥1 із наступного: лихоманка> 37,8 º C, частота серцевих скорочень> 90/хв, концентрація гемоглобіну ВПГ> 30 мм за першу годину, С-реактивний білок> 30 мг/л (виникає у пацієнтів з великою участю, як правило, всієї лівої половини або всієї товстої кишки)

3) середньої тяжкості: ≥4 калу/день з кров’ю, температура ≤37,8 ° C, частота серцевих скорочень ≤90/хв, концентрація гемоглобіну ≥10,5 г/дл, ВПГ ≤30 мм за першу годину, білок C- реактивний ≤30 мг/l (проміжні характеристики між легким та важким рецидивом).

1. Лабораторні тести: немає специфічних змін для UC. В активній фазі захворювання,

1) характеристики запального стану: підвищена концентрація С-реактивного білка і підвищений ВПГ, тромбоцитоз, лейкоцитоз

2) анемія, гіпоальбумінемія та електролітні порушення при важких рецидивах

3) аутоантитіла проти перинуклеарних антигенів гранулоцитів (pANCA), присутні в

60% пацієнтів; може мати важливе значення при диференціальному діагнозі з хворобою Крона → Таблиця 19-1

4) підвищена концентрація кальпротектину в калі.

2. Тести зображень

1) Рентген черевної порожнини: при найтяжчих рецидивах може спостерігатися розтягнення товстої кишки (поперечний діаметр товстої кишки в середній площині ≥5,5 см → рис.

2) Клізма непрозора: в даний час не використовується через наявність ендоскопічних тестів. У початковій фазі захворювання виявляються грануляції і поверхневі виразки слизової, потім псевдополіпи; при хронічній формі спостерігається відсутність гаустрації та вкорочення кишечника (зображення трубки), корисно при діагностиці стриктур та раку товстої кишки. У 15-20% хворих з розширенням на всю товсту кишку змінено зображення кінцевого сегмента клубової кишки (зворотний промивний ілеїт): відкритий ілеоцекальний клапан, розширений просвіт кишечника, сплощена слизова. Не виконуйте це дослідження під час важкого рецидиву, оскільки це може спричинити гостре розширення товстої кишки.

3) УЗД, КТ, МРТ: потовщення стінок кишечника, втрата хаустри. При КТ (у випадках протипоказання клізми з контрастом) спостерігаються глибші виразки та псевдополіпи, іноді пневмоперитонеум у випадках мікроперфорації, часто трубчастий просвіт ураженого сегмента.

3. Ендоскопія: перше дослідження (зазвичай фібросигмоїдоскопія) у гострому стані без попередньої підготовки (процедури очищення кишечника, особливо фосфатні клізми, можуть змінити ендоскопічний стан); для діагностики потрібна біопсія. Ендоскопічна оцінка активності та взяття біопсії у важких випадках для виключення ЦМВ-інфекції за допомогою імуногістохімічних методів

1) низька активність: почервоніла і набрякла слизова, з мало помітною і дифузною судинною сіткою

2) помірна активність: судинна сітка відсутня, пухка слизова, контактна кровотеча, ерозії

3) висока активність: виразки та спонтанна кровотеча слизової, у хронічних випадках спостерігаються атрофія гаустрацій, запальні поліпи (псевдополіпи), стеноз дистального сегмента товстої кишки.

У період ремісії зовнішній вигляд слизової може бути нормальним.

Колоноскопія: це дослідження на вибір, воно протипоказано багатьом пацієнтам з активним запаленням або гострими кишковими ускладненнями. Це необхідно для оцінки тяжкості уражень, диференціальної діагностики з хворобою Крона та для нагляду за раком.

4. Гістологічне дослідження: гістологічна картина залежить від стадії захворювання. В активній фазі: нерегулярність поверхні та виразки слизової, збільшення кількості лімфоцитів і плазматичних клітин у власному шарі слизової оболонки, гранулоцитна та гнійна інфільтрація крипт та криптичних абсцесів, застій та зменшення кількості келихоподібних клітин. У фазі ремісії: зміна архітектури залозистої протоки, витончення м’язового шару слизової, метаплазія клітин Панета.

Діагноз ґрунтується на клінічній картині, ендоскопії та результатах гістологічного дослідження біоптатів товстої кишки. Необхідно виключити інфекційну причину як джерело діареї (включаючи інфекцію C. difficile).

В основному бактеріальні (сальмонела, шигела, кампілобактер, ієрсинія, гонококи) та паразитарні діареї (наприклад, амебіаз), псевдомембранозний коліт, хвороба Крона → Таблиця 19-1, рак прямої кишки або ректосигмоїдний, ішемічний коліт, дивертикуліт товстої кишки, радіаційний проктит.

1) Аміносаліцилати (активна молекула: 5-аміносаліцилова кислота або 5-ASA: сульфасалазин PO; мезалазин (чистий 5-ASA) PO, супозиторії, суспензія клізми; інші, наприклад, олсалазин, бальзалазид. Під час лікування додатковим сульфасалазином з фолієвою кислотою, особливо у вагітних (2 мг/добу).

2) Глюкокортикоїди. ВР: гідрокортизон у супозиторіях або клізмах, будесонід у клізмах або пінах; PO: будесонід, преднізон або преднізолон; iv.: гідрокортизон, метилпреднізолон.

3) Імунодепресанти та біопрепарати: азатіоприн, меркаптопурин, циклоспорин, такролімус, інфліксімаб, адалімумаб, голімумаб, ведолізумаб.

2. У дистальній формі ліки можна застосовувати місцево. У разі порушень, обмежених прямою кишкою: супозиторії, піна або клізми; у разі зміни клізм спадної товстої кишки.

Лікування гострого рецидиву (індукція ремісії)

Легкий та середній рецидив

1. Легкий рецидив та помірні зміни дистального відділу кишечника → амбулаторне лікування, без обмежень у способі життя та харчуванні.

2. Помірний рецидив (ураження більшого сегмента товстої кишки, як правило, всієї лівої половини товстої кишки) → у більшості випадків необхідне лікування в стаціонарі; забезпечити достатню кількість калорій і білка; іноді виникає потреба у переливанні крові та заповненні дефіциту IV електроліту.

3. Вибір ліків .

1) Проктит: месалазин у супозиторіях VR 1 г/д; або ВР-клізми у вигляді суспензії; розглянути можливість додавання перорально месалазину або глюкокортикоїдів VR. У стійких випадках розглядають імунодепресивні препарати.

два) Ліва форма: початкове місцеве лікування клізмами месалазину 1 г/добу в поєднанні з месалазином PO> 3 г/добу; монотерапія місцевим або пероральним месалазином менш ефективна. Якщо швидкого поліпшення не вдалося, додайте пероральні або системні глюкокортикоїди. Альтернативно, MMX будесонід можна вводити перорально в дозі 9 мг/добу протягом 8 тижнів.

3) Широко: месалазин PO> 3-4 г/день та 1 г/день у ВР клізмі; додати системні глюкокортикоїди у випадку, якщо не було швидкого поліпшення стану, та у пацієнтів, які перехворіли під час введення адекватного підтримуючого лікування.

4) Пухіт або пухіт (запалення хірургічно побудованого резервуару під час проктоколектомії): антибіотики (метронідазол, ципрофлоксацин).

5) Кортикозалежні пацієнти, стійкі до імунодепресантів: розгляньте можливість біологічної терапії (інфліксимаб, адалімумаб, голімумаб, ведолізумаб).

1. Госпіталізація вкрай необхідна. Провести

1) тести для виключення токсинів C. difficile та непідготовлена ​​сигмоїдоскопія, яка дозволяє взяти зразки для підтвердження діагнозу, а також виключити зараження CMV

2) рентген черевної порожнини для виявлення можливих ускладнень, таких як гострий мегаколон або перфорація товстої кишки (може знадобитися екстрене хірургічне лікування).

2. Інтенсивне консервативне лікування .

1) Доповнення iv. від дефіциту гідрика, електролітів та альбумінів; може бути показано переливання крові (у разі Hb ≤8-10 г/дл); у разі нудоти або блювоти показано парентеральне харчування.

2) Глюкокортикоїди iv.: гідрокортизон 400 мг/добу або метилпреднізолон 60 мг/добу (у разі непереносимості глюкокортикоїдів → iv. циклоспорин); оцінити відповідь на глюкокортикоїди (частота випорожнень, концентрація С-реактивного білка, рентген черевної порожнини, якщо це клінічно показано) через 3 дні.

3) Якщо поліпшення не спостерігається: iv циклоспорин. 2 мг/кг/добу або інфліксимаб iv. 5 мг/кг в одній дозі.

4) У разі відсутності покращення протягом наступних 4-7 днів (або раніше, якщо стан погіршується), розгляньте можливість хірургічного лікування (колектомія).

5) Профілактика тромбоемболічної хвороби → Розділ. 2.33.3.

6) Не вводити антибіотики, якщо відсутні дані про бактеріальну інфекцію (їх можна вводити пацієнтам з токсичним мегаколоном або з ознаками системної токсичності).

3. Лікування у разі ускладнень → пізніше.

Підтримуюче лікування

Метою цього лікування є профілактика рецидивів. Рекомендується усім пацієнтам з UC.

Немедикаментозне управління

Рекомендується уникати стресів, інфекцій шлунково-кишкового тракту, прийому пероральних антибіотиків та НПЗЗ. У деяких пацієнтів виключення молока з раціону є ефективним.

Обраний препарат залежить від ступеня захворювання, частоти та тяжкості загострень, відсутності ефективності попереднього підтримуючого лікування, крім препарату, введеного під час останнього рецидиву.

1. Пацієнти, які реагують на пероральне лікування або лікування ВР похідними 5-ASA або глюкокортикоїдами:

1) лікування на вибір: похідні 5-ASA (месалазин є кращим, оскільки він має менше побічних ефектів); у пацієнтів з проктитом ВР 3 г/тиждень; у лівій формі VO ≥1,5 г/д (стандартна доза VO 2 г/д) або ВР, у решті VO

2) лікування другого вибору: лікування суглобів VO та VR; використовувати похідні 5-ASA при хронічному підтримуючому лікуванні: додатковою метою є профілактика раку товстої кишки.

2. Пацієнти з ранніми та частими рецидивами, незважаючи на похідні 5-АСК, або пацієнти, які не переносять ці препарати, та ті, хто досягнув індукованої циклоспорином ремісії → використовують азатіоприн (2-2,5 мг/кг/добу) або меркаптопурин (1-1,5 мг/кг)/г).

3. Пацієнти, у яких ремісія була досягнута після введення інфліксимабу → продовжують застосовувати інфліксимаб (5 мг/кг внутрішньовенно через 2 та 6 тижнів після першої дози, потім кожні 8 тижнів), з або без аналогічних пуринів; або аналог пурину як монотерапія.

4. Пацієнтам зі склерозуючим холангітом можна вводити урсодезоксихолеву кислоту (10-15 мг/кг/добу).

1. Показання: постійність симптомів UC, незважаючи на оптимальне медикаментозне лікування (при тяжких рецидивах, які протягом 3 днів не реагують інтенсивним лікуванням глюкокортикоїдами та при лікуванні другою лінією протягом наступних 4-7 днів, необхідно терміново проводити оперативне втручання); рак або передпухлинні зміни в товстій кишці; уповільнення росту із затримкою статевого дозрівання у дітей; ускладнення тривалої терапії кортикостероїдами; деякі місцеві ускладнення (стеноз товстої кишки, ректовагінальний свищ) або виключно позакишкові (гангренозний дерматит).

2. Види хірургічного втручання:

1) тотальна резекція прямої кишки і товстої кишки (проктоколектомія) з утворенням дистальної нориці в клубовій кишці (ілеостомія): тривалий клінічний ефект

2) резекція тільки товстої кишки та анастомоз клубової кишки з прямою кишкою, коли запальні зміни в прямій кишці виражені слабо

3) проктоколектомія з утворенням відкладень (мішечка) дистальної частини клубової кишки та її анастомоз з прямим відділом кишки, проводиться частіше.

1. Планові тести: аналіз периферичної крові, ВПГ, С-реактивний білок, концентрація електролітів і фракція білка, кількісний кальпротектин у калі.

2. Виявлення печінкових та жовчовивідних ускладнень, що виникають при холестазі: періодично визначати активність лужної фосфатази, ГГТ та концентрацію білірубіну в сироватці крові.

3. Онкологічний нагляд: колоноскопія. Перше дослідження після 8 років тривалості захворювання; схема моніторингу залежить від індивідуального профілю ризику → рис. 19-2. Колоноскопію, переважно хромендоскопію (або дослідження з використанням барвників, наприклад, індигокарміну або метиленового синього для візуалізації змін у слизовій) проводять у фазі ремісії; при загальній колоноскопії вздовж товстої кишки слід брати 4 фрагменти через кожні 10 см і на додаток до підозрілих місць (стеноз, опуклі зміни, крім запальних поліпів); при хромендоскопії збір уламків може бути обмежений лише підозрілими ділянками.

1. Запальний поліпоз: найчастіший (

13%) місцеве ускладнення UC, що є вираженням важкої травми слизової; може сформуватися під час першого рецидиву захворювання.

2. Гостре розширення товстої кишки (токсичний мегаколон): ускладнення, що загрожує життю; поставляється в

3% пацієнтів під час важкого рецидиву (часто першого) УК із ураженням всієї або майже всієї товстої кишки. Клінічні симптоми: тяжкий загальний стан, біль і розтягнення живота, висока температура, тахікардія, підвищена напруга і біль при пальпації черевної стінки, зменшення або скасування перистальтичних звуків. Діагноз грунтується на клінічній картині та рентгенографії черевної порожнини → Рис. 19-1. Лікування. Почніть зрізання (рак товстої кишки: через 10 років у 0,1% пацієнтів, після 20 років у 2,9%, 6,7 та 10% у 3-й та 4-й декаді. Фактори, що схильні до факторів: тривалість захворювання (найважливіший фактор), початок захворювання в молодому віці, широке ураження кишечника, наявність псевдополіпів та активне запалення на ендоскопічних та мікроскопічних знімках, сімейний анамнез раку товстої кишки, холангіт Первинний склерозуючий засіб Вказаний онкологічний нагляд → Спостереження .

4. Інші кишкові ускладнення: перфорація товстої кишки (

2% потребують екстреного хірургічного лікування), крововилив у товсту кишку, (

1%; зазвичай також вимагає хірургічного втручання), кишковий стеноз (

3%), анальні тріщини (

У багатьох пацієнтів запальні зміни розвиваються в інших органах і системах. Деякі трапляються переважно під час рецидивів UC, проходять з регресією запального стану товстої кишки і не потребують окремого лікування (наприклад, периферична форма артриту, іриту, вузлуватої еритеми); інші ускладнення (наприклад, осьова форма артриту, більшість ускладнень печінки та жовчовивідних шляхів) розвиваються незалежно від запалення товстої кишки.

1. Зміни в кістково-суглобовій системі: артрит (периферична та осьова форма) → розд. 16.11.4, остеопенія та остеопороз.

2. Зміни печінки та жовчних проток: жирова печінка, первинний склерозуючий холангіт, холангіокарцинома.

3. Шкірні зміни: вузлувата еритема, гангренозний дерматит, синдром Світа.

4. Зміни очей: кон’юнктивіт, ірит, увеїт.

5. Судинні ускладнення: венозна тромбоемболія; принципи профілактики → розд. 2.33.3.