Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, et al. Артроскопічна часткова меніскектомія проти плацебо-операції при дегенеративному розриві меніска: 2-річне спостереження за рандомізованим контрольованим дослідженням. Енн Реум Дис. 2018 лютого; 77 (2): 188-195. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211172. Epub 2017, 18 травня. PubMedPMID: 28522452; PubMed Central PMCID: PMC5867417.

хвороби

Ambra LF, Girolamo L, Mosier B, Gomoll AH. Огляд: Втручання при хрящовій хворобі: сучасні сучасні та новітні технології. Ревматол артриту. 2017 липень; 69 (7): 1363-1373. doi: 10.1002/арт.40094. Epub 2017 7 червня. Огляд. PubMed PMID: 28294573.

Brignardello-Petersen R, Guyatt GH, Buchbinder R, et al. Артроскопія колінного суглоба проти консервативного лікування у пацієнтів з дегенеративними захворюваннями колін: систематичний огляд. BMJ Open. 2017 11 травня; 7 (5): e016114. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016114.Огляд. PubMed PMID: 28495819; PubMed Central PMCID: PMC5541494.

He WW, Kuang MJ, Zhao J, et al. Ефективність та безпека внутрішньосуглобової гіалуронової кислоти та кортикостероїдів при остеоартриті коліна: мета-аналіз. Int J Surg. 2017 р.; 39: 95-103. doi: 10.1016/j.ijsu.2017.01.087. Epub 2017 27 січня. Огляд. PubMed PMID: 28137554.

Mistry H, Connock M, Pink J, et al. Аутологічна імплантація хондроцитів у коліні: систематичний огляд та економічна оцінка. Оцінка здоров'я здоров’я. 2017 лютого; 21 (6): 1-294. doi: 10.3310/hta21060. Огляд. PubMed PMID: 28244303; PubMed Central PMCID: PMC5346885.

Reginster JY, Dudler J, Blicharski T, Pavelka K. Хондроїтин сульфат фармацевтичного рівня настільки ж ефективний, як целекоксиб, і перевершує безсимптомний остеоартроз колінного суглоба плацебо: ХОНдроїтин проти CElecoxib проти плацебо (КОНЦЕПЦІЯ). Енн Реум Дис. 2017 вересень; 76 (9): 1537-1543. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210860. Epub 2017 22 травня. PubMed PMID: 28533290; PubMedCentral PMCID: PMC5561371.

Sakellariou G, Conaghan PG, Zhang W, et al. Рекомендації EULAR щодо використання візуалізації для клінічного лікування остеоартриту периферичних суглобів. Енн Реум Дис. 2017 вересень; 76 (9): 1484-1494. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210815. Epub 2017, 7 квітня. PubMed PMID: 28389554.

Siemieniuk RAC, Harris IA, Agoritsas T, et al. Артроскопічна хірургія при дегенеративному артриті коліна та сльозах меніска: рекомендації щодо клінічної практики. BMJ. 2017 10 травня; 357: j1982. doi: 10.1136/bmj.j1982.PubMed PMID: 28490431; PubMed Central PMCID: PMC5426368.

Nissen SE, Yeomans ND, Solomon DH, et al. Серцево-судинна безпека целекоксибу, напроксену або ібупрофену при артриті. N EnglJ Med. 2016 29 грудня; 375 (26): 2519-29. doi: 10.1056/NEJMoa1611593. Epub 2016, 13 листопада. PubMed PMID: 27959716.

Scarpignato C, Lanas A, Blandizzi C, Lems WF, Hermann M, Hunt RH; Міжнародна група з питань консенсусу щодо НПЗЗ. Безпечне призначення нестероїдних протизапальних препаратів пацієнтам з остеоартритом - консенсус експертів, що стосується переваг, а також ризиків з боку шлунково-кишкового тракту та серцево-судинної системи. BMCMed. 2015 бер. 19; 13: 55. doi: 10.1186/s12916-015-0285-8. PubMed PMID: 25857826; PubMed Central PMCID: PMC4365808.

McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, et al. Рекомендації OARSI щодо нехірургічного лікування артрозу колінного суглоба. Артроз Хрящ. 2014 р.; 22 (3): 363-88. doi: 10.1016/j.joca.2014.01.003. Epub 2014, 24 січня. PubMed PMID: 24462672.

Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW та ін. Рекомендації EULAR щодо немедикаментозного лікування основного остеоартриту кульшового та колінного суглоба. Енн Реум Дис. 2013 липень; 72 (7): 1125-35. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202745. Epub 2013, 17 квітня. PubMed PMID: 23595142.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

Хвороба, що походить від активності біологічних та механічних факторів, що дестабілізують взаємопов’язані процеси деградації та формування суглобового хряща та субхондральної кістки, і які в кінцевому підсумку впливають на всі тканини суглоба. Характеризується головним чином болем у суглобах, обмеженням рухливості суглобів, скрипом та вторинними запальними ураженнями (наприклад, випотом суглоба) різного ступеня тяжкості, без системних симптомів. Фігури: первинний (загальні, невідомої причини) та вторинні (місцеві структурні пошкодження та анатомічні аномалії суглобів або системні захворювання).

Причини вторинного артрозу

1) гострі та хронічні травми суглобів

2) вроджений та набутий, с. напр. юнацький асептичний некроз головки стегнової кістки (хвороба Легг-Кальве-Пертеса), вроджена дисплазія кульшового суглоба, епіфізіоліз, дисметрія нижніх кінцівок, вальгусна або варусна деформація, синдром гіпермобільності суглобів, остеохондродисплазія

3) метаболічні: охроноз, гемохроматоз, хвороба Вільсона, хвороба Гоше

4) ендокринні: акромегалія, гіперпаратиреоз, цукровий діабет, ожиріння, гіпотиреоз

5) хвороби відкладення солей кальцію: хондрокальциноз, апатитова артропатія

6) Інші кістково-суглобові захворювання: переломи, асептичний некроз, інфекція, подагра, РА та інші запальні захворювання, хвороба Педжета, остеопетроз, розсікаючий остеохондрит

7) кістково-суглобові нейродистрофії: нейропатична хвороба суглоба Шарко

8) інше: синдром декомпресії (хвороба водолаза), гемоглобінопатії, хвороба Кашина-Бека, хвороба Мселені.

Фактори ризику: похилий вік, жіноча стать, надмірна вага та ожиріння (особливо для колінних суглобів), генетичні мутації (наприклад, ген колагену типу II), механічні фактори (робота, що вимагає частого згинання колін, змагальні види спорту, слабкість навколосуглобових м’язів, попередні травми, сидячий спосіб життя, інтенсивні пробіжки), порушення пропріоцепції.

Ідіопатичний генералізований (дифузний) скелетний гіперостоз - це особлива форма, при якій остеобластична активність сильно домінує над деструктивними процесами. Розрізняють локалізовану форму (наприклад, обмежену хребтом) та генералізовану форму (вражає багато суглобів).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

У клінічній картині зазвичай переважає один із видів патологічних змін, частіше зміни хряща та/або формування або руйнування кісткової тканини, рідше запалення. Більшість симптомів є загальними в кожному місці.

1) Біль у суглобах: домінантний симптом, виникає під час руху ураженим суглобом. У дуже запущених випадках він інтенсивний і також виникає у спокої та вночі. Найбільш характерною рисою є більша інтенсивність болю при ініціюванні рухів суглобів, відома як початкова біль, і її поступове зменшення під час наступних рухів. Нічний біль може припускати залучення кісткового мозку, а біль під час руху зазвичай походить із сусідніх м’яких тканин.

2) Обмеження рухливості суглобів з вторинною атрофією навколишніх м’язів.

3) Рідші симптоми: потовщення і деформація кісткових контурів суглобів, болючість, розтріскування під час рухів, суглобовий випіт.

Хвороба розвивається повільно, як правило, з періодами загострень та ремісій. Він прогресує незалежно від лікування, не зменшуючись, хоча лікування може сприятливо вплинути на перебіг захворювання. Ступінь інвалідності залежить від локалізації та тяжкості змін.

1. Остеоартроз тазостегнового суглоба (коксартроз): розрізняють форми з плоскою вертлужної западиною (дисплазія), занадто глибокою (протрузіо) і правильною. Біль може відчуватися в будь-якій ділянці стегна, але часто спереду, в паху і коліні; як правило, він не випромінює сідниці або інші тканини над суглобом. У багатьох пацієнтів виникає біль в області гребеня клубової кістки, але це, як правило, пов’язано з неадекватним навантаженням на хребет. Обмеження руху відбувається швидко, спочатку це стосується руху внутрішнього обертання та гіперекстензії. Можуть виникнути ентезопатія прикріплення сідничних м’язів до великого вертлюжного відділу і трохантерний бурсит (біль на бічній стороні стегна), атрофія сідничних м’язів та відносне вкорочення кінцівок; ці зміни відбуваються частіше на контралатеральній стороні, перевантажені.

2. Артроз коліна (гонартроз): помітний біль у суглобі та гомілці. Як правило, болісніше спускатися сходами, ніж підніматися. Боковий рух наколінника, притиснутого до стегнової кістки, зазвичай викликає біль. Рухи згинання та розгинання можуть спричинити відчутні хрускіти. Вісь кінцівки майже завжди порушена: варус частіше, ніж вальгусна. Часто спостерігається суглобовий випіт, іноді також кісти в підколінній ямці (кіста Бейкера). Контури коліна потовщені і деформовані. Часто трапляються вторинна м’язова слабкість і атрофія чотириголового м’яза, ентезопатії колатеральних зв’язок, вставки згиначів та бурсит гусячої лапи, що також викликає біль. У запущених випадках відбувається згинання контрактури коліна. За місцем розташування деструктивних змін в суглобовому хрящі виділяють такі форми: медіальну (найпоширенішу, що співіснує з варусним коліном); латеральний (рідко, співіснує з вальгусним коліном) і пателлофеморальний (пателлофеморальний конфлікт).

3. Артроз кистей рук: біль у суглобах (рідко дуже болючий; зміни часто безболісні), може спостерігатися короткочасна ранкова скутість (до 30 хв), іноді також після періоду нерухомості. Зміни вражають обидві руки, викликаючи потовщення та деформацію контурів суглобів (зазвичай підвивих). Зазвичай уражаються дистальний (DIP) та проксимальний (PIP) міжфалангові суглоби 2–5-го пальців та основа великого пальця; Дуже характерні вузли та деформації навколо DIP-суглобів (вузли Гебердена → глава 1.8, рис. 8-3) та/або PIP (вузли Бушара → глава 1.8, рисунок 8-3). Дегенеративні зміни, як правило, супроводжуються запаленням суглобів різного ступеня тяжкості. У деяких випадках спостерігається значне погіршення стану рук. Цей тип змін спричиняє випіт та утворення дефектів кісток, визнаних формою ерозивного артрозу.

4. Спондилоартроз: біль домінує в паравертебральній ділянці, яка посилюється під час руху. Характеристика болю не дозволяє визначити дегенеративні зміни (ураження міжхребцевого диска, фасеточних суглобів, вертеброкостальних суглобів, зв’язок або остеофітів). При скелетному гіперостозі (хвороба Форестьє) біль, як правило, помірний, тупий, різної інтенсивності. Рухливість хребта значно зменшується, але відрізняється від анкілозуючого спондиліту тим, що він ніколи не буває повністю жорстким. Найпоширенішими дегенеративними змінами хребта, хоча і мають обмежене клінічне значення, є остеофіти на хребетних кордонах. Вони не є ознаками артрозу в суворому розумінні, оскільки зміни відбуваються навколо диска, на якому відсутня суглобова капсула.

5. Артроз інших суглобів: може вражати будь-який суглоб, включаючи плечовий, акроміально-ключичний, крижово-клубовий, гомілковостопний, скронево-нижньощелепний та суглобові суглоби (вальгус великого пальця стопи [hallux valgus] або жорсткий [hallux rigidus], молоточні пальці).

6. Поліартикулярна форма: уражені суглоби в ≥3 основних місцях, описаних раніше.

1. Рентген суглоба: типові зміни включають звуження суглобової щілини внаслідок руйнування хряща, дегенеративні кісти (геоди) в епіфізарній кістці, внаслідок руйнування кісткової тканини, субхондральний склероз, остеофіти (кісткові вирости) на межі хряща та кістки.

Шкала Келггрена та Лоуренса за ступенем тяжкості рентгенологічних змін при остеоартрозі

1 - дрібні остеофіти

2 - очевидні остеофіти

3 - великі остеофіти та помірне звуження суглобової щілини

4 - дуже великі остеофіти, дуже вузький суглобовий простір, субхондральний склероз.

2. Інші візуалізаційні тести (КТ, МРТ, УЗД, сцинтиграфія): можуть бути корисними при диференціальній діагностиці з іншими захворюваннями суглобів та кісток. МРТ може виявити зміни дуже рано, до появи клінічних та рентгенологічних симптомів.

Діагноз заснований на клінічних симптомах. Якщо клінічна картина нетипова, слід провести стандартну рентгенографію, щоб підтвердити діагноз або виключити інші захворювання. Виявлення типових дегенеративних змін, що не супроводжуються болем або дисфункцією, не дозволяє встановити діагноз артрозу.

Клінічна картина та рентгенологічні зображення настільки характерні, що рідко потребують диференціації від інших захворювань суглобів. Однак не слід забувати про такі захворювання, як артрит, пов’язаний з кристалами пірофосфату кальцію, синовіальний остеохондроматоз або остеонекроз головки стегна. У разі виправданої підозри, вторинні форми повинні бути виключені (причини → вище). У випадку артрозу рук, особливо при рентгенологічних ерозіях, диференціальний діагноз включає: РА, псоріатичний артрит, подагру та гемохроматоз.

Основна мета: боротьба з болем та підтримка функціональної спроможності.

Нефармакологічне лікування

1. Освіта пацієнта.

2. Дієта для зниження ваги у пацієнтів із ожирінням або надмірною вагою.

3. Фізіотерапія, переважно кінезітерапія для підтримки суглобового обсягу рухів та сили м’язів; інтенсивність болю також можна зменшити.

4. Ортези, напр. напр. тростина, милиці, коригуючі устілки, коректори осей кінцівок, стабілізуючі ортези на коліна (включаючи гумки), корекція зовнішнього положення надколінка (медіалізація).

5. Хірургічне лікування

1) артроскопічні процедури: не рекомендується регулярно; можна розглядати лише у випадку механічних симптомів, таких як раптові або періодичні порушення руху суглобів або закупорка суглобів

2) Ендопротезування: імплантація суглобових протезів є основним методом лікування у випадках постійного болю або значної фізичної вади при коксартрозі або гонартрозі; значно покращує якість життя

3) пателлектомія, корекційні остеотомії осей кінцівок, артродез, в даний час проводяться рідко.

6. Регенеративні процедури суглобового хряща:

1) стимуляція кістковим мозком шляхом свердління та поверхневого стирання субхондральної кісткової пластинки артроскопічним шилом або введенням згустку в область найбільшого руйнування хряща

2) імплантація розмножених хондроцитів, покритих колагеновою мембраною або засіяних до процедури на колагенову мембрану

3) тканинні імплантати (аутологічні та алогенні): хрящові або хондрокостальні фрагменти

4) імплантати позаклітинних препаратів

5) біологічна стимуляція регенерації суглобового хряща (стовбурові клітини, отримані з кісткового мозку, крові або підшкірної клітковини, концентрати тромбоцитів, фактори росту).

Ці методи не рекомендуються в жодному авторитетному посібнику з лікування, але вони стають все більш поширеними, і багато пацієнтів вимагають їх застосування; їх вважають безпечними, вони повинні зменшувати запалення, гальмувати руйнування та регенеративно впливати на суглобовий хрящ; результати, отримані на сьогоднішній день, є багатообіцяючими, але немає даних, щоб дати рекомендації щодо застосування цих методів.

1. Знеболюючі засоби (вони покращують якість життя та функції кінцівки, але суттєво не впливають на клінічний перебіг):

1) Спочатку парацетамол PO, макс. 4 г/день (менші дози при хронічному лікуванні) або НПЗЗ при найнижчій ефективній дозі (→ Таблиця 12-1); пам’ятайте про побічні ефекти та протипоказання, такі як активна гастродуоденальна пептична виразка, важка ниркова або печінкова недостатність, гіперчутливість до ліків, пурпурові синдроми. Запропоновані критерії вибору НПЗЗ на основі пов'язаних з ними шлунково-кишкових та серцево-судинних ризиків (→ Таблиця 12-2). У пацієнтів, які довго приймають АСК (наприклад, для профілактики інфаркту міокарда), уникайте застосування ібупрофену.

2) У разі протипоказань, непереносимості або неефективності вищезазначених препаратів застосовуйте опіоїди слабких → розділ. 23,1; враховувати такі побічні ефекти, як сонливість та дисбаланс, які можуть становити ризик падінь та переломів.

3) Біль можна ефективно зняти за допомогою препаратів, що застосовуються зовні: НПЗЗ та капсаїцину.

2. Глюкокортикоїди: поодинокі внутрішньосуглобові інфільтрації можна розглядати в періоди сильних болів, якщо анальгетики недостатньо ефективні, а лише в суглобі з випотом; пам’ятайте про ризик некрозу та інфікування (зверніть особливу увагу на інфільтрації в стегні). Якщо доступ до суглоба утруднений (наприклад, через анатомічне розташування, деформацію або ожиріння), виконуйте ін’єкцію під контролем візуалізаційного тесту. Протизапальна та знеболююча дія зберігається від 10 днів до декількох місяців.

3. Симптоматичні лікарські засоби повільної дії, що застосовуються при остеоартрозі (SYSADOA): перорально вводять глюкозамін сульфат, хондроїтин сульфат, діацереїн, екстракт фітостеринів та жирних кислот із плодів авокадо та сої): вони характеризуються відносно низькою токсичністю (лише діацереїн часто викликає діарея і може спричинити порушення функції печінки), однак його сприятливий ефект вважається вірогідним, але не доведеним. Якщо інтенсивність болю неможливо зменшити, функціонального поліпшення не спостерігається або з’являються рентгенологічні ознаки прогресування, виправдано їх відмінити.

4. Гіалуронова кислота: у більшості (

У 70%) пацієнтів, які отримували серію повторних ін'єкцій гіалуронової кислоти в коліно, спостерігалося поліпшення симптомів, які тривали кілька місяців, як правило, середньої тяжкості. При безсимптомному артрозі кристали пірофосфату кальцію можуть осідати в суглобовому хрящі, і в цьому випадку інфільтрація високомолекулярної гіалуронової кислоти може викликати гострий артрит. Введення гіалуронової кислоти із середньою молекулярною масою може бути більш ефективним.

5. Інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (SNRI) (наприклад, дулоксетин, мілнаціпран) також мають центральну знеболювальну дію, можуть посилити знеболювальну дію інших препаратів та сприяти функціональному вдосконаленню опорно-рухової системи.

6. Інші препарати з передбачуваною сприятливою дією: екстракт когтя диявола (Harpagophytum procumbens), котячий кіготь (Uncaria Tomentosa), екстракт кореневищ імбиру (Rhizoma zingiberis), ладанна смола, що містить босвелієву кислоту, ліпідні комплекси, отримані з новозеландських зелених мідій, порошкоподібні фрукти глоду (Craetegus).

таблиці та малюнки

Таблиця 12-1. Дозування вибраних НПЗЗ