Стаття медичного експерта
Парентеральне харчування визначається внутрішньовенно. Часткове парентеральне харчування забезпечує лише частину щоденних потреб у харчуванні та покращує пероральне споживання. Багато госпіталізованих пацієнтів отримують цей розчин декстрози або амінокислоти. Повне парентеральне харчування (ППЗ) задовольняє всі щоденні потреби в їжі. Повне парентеральне харчування можна проводити в лікарні або вдома. Оскільки розчини для загального парентерального харчування зосереджені і можуть спричинити тромбоз периферичних вен, зазвичай використовують центральний венозний катетер.
[1], [2], [3], [4], [5]
Показання до повноцінного парентерального харчування
Повне парентеральне харчування призначається пацієнтам, які не мають шлунково-кишкового тракту. Поширеним, але все ще недостатньо вивченим показанням є запобігання гіпотрофії (менше 50% для задоволення метаболічних потреб), яка триває довше 7 днів. Загальне парентеральне харчування призначається до і після лікування пацієнтів з важким порушенням харчування, які не можуть споживати велику кількість їжі всередину і готуються до операції, променевої терапії або хіміотерапії. Загальне парентеральне харчування може зменшити ризик ускладнень та смертності після серйозних операцій, важких опіків та травм голови, особливо у пацієнтів із сепсисом. Пацієнти з розладами, що вимагають значного зниження функції кишечника (деякі стадії з хворобою Крона, виразковим колітом, важким панкреатитом), або у дітей з розладами (вроджені вади, тривала діарея з будь-якої причини), часто також добре реагують на загальний парентеральний харчування.
Вміст поживних речовин
Для повноцінного парентерального харчування необхідні вода (30-40 мл/кг/день), енергія (30-60 ккал/кг/день, залежно від витрат енергії), амінокислоти (1-2,0 г/кг/день, катаболізм) жирні кислоти, вітаміни та мінерали. У дітей, які потребують повноцінного парентерального харчування, потреби в рідині можуть змінюватися, а потреби в енергії (120 ккал/кг/день) та амінокислотах (2,5-3,5 г/кг/день) значно вищі.
Запасні розчини для повноцінного парентерального харчування готують у стерильних умовах у літрах за стандартними формулами. Зазвичай потрібно 2 літри стандартного розчину на день. Рішення можуть варіюватися залежно від лабораторних даних, наявності важких розладів, гіперметаболізму або інших факторів. Комерційно доступні ліпідні емульсії часто додають для забезпечення незамінних жирних кислот і тригліцеридів; 20-30% загальної енергії доповнюється ліпідами. Однак відмова від ліпідів та їх енергії може допомогти пацієнтам із ожирінням мобілізувати ендогенні запаси жиру, збільшуючи тим самим свою чутливість до інсуліну.
Рішення для загального парентерального харчування
Зазвичай використовуються різні рішення. Електроліти можна додавати відповідно до потреб пацієнта.
Пацієнтам, які страждають нирковою недостатністю, не перебувають на діалізі або страждають печінковою недостатністю, потрібен розчин зі зниженим вмістом білка та високим відсотком необхідних амінокислот. У пацієнтів із серцевою або нирковою недостатністю обсяг (рідина), який слід вводити, повинен бути обмежений. Для пацієнтів з дихальною недостатністю ліпідна емульсія повинна забезпечувати більшість калорій, що не містять білків, щоб мінімізувати вироблення СО 2 в метаболізмі вуглеводів. Новонародженим потрібна нижча концентрація декстрози (17-18%).
Початок процедури повного парентерального харчування
Оскільки центральний венозний катетер повинен залишатися на місці протягом тривалого періоду часу, під час встановлення та обслуговування необхідні суворі стерильні запобіжні заходи. Повна система парентерального харчування не повинна використовуватися для будь-яких інших цілей. Зовнішню трубку необхідно замінювати кожні 24 години з моменту встановлення першого мішка. Використання вбудованих фільтрів суперечливе і може не допомогти. Білизна слід зберігати стерильним і зазвичай міняти кожні 48 годин з повною стерильністю. Якщо повноцінне парентеральне харчування проводиться за межами лікарні, пацієнти повинні навчитися розпізнавати симптоми інфекції і повинні отримувати хороше домашнє лікування.
Розчин починали повільно, із розрахунком 50% від розрахункових потреб, використовуючи 5% розчин декстрози для компенсації рівноваги рідини. Джерела енергії та азот повинні вводитися одночасно. Кількість стандартних одиниць інсуліну, доданих безпосередньо до розчину для загального парентерального харчування, залежить від рівня глюкози в крові; якщо рівень нормальний і кінцевий розчин містить звичайну концентрацію декстрози 25%, звичайна початкова доза становить 5-10 стандартних одиниць інсуліну/літр рідини для загального парентерального харчування.
Моніторинг загального парентерального харчування
Динаміка процесу повинна супроводжуватися блок-схемою. Будь-яка команда дієтологів повинна постійно спостерігати за пацієнтом. Вага тіла, загальний аналіз крові, електроліти слід перевіряти неодноразово (у пацієнтів щодня). Глюкозу в крові слід перевіряти кожні 6 годин, поки вона не стабілізується. Поглинання та видалення рідини необхідно регулярно перевіряти. Як тільки пацієнт стабілізується, аналізи крові можуть проводитися рідше.
Для оцінки функції печінки необхідно проводити тести. Білки плазми (наприклад, сироватковий альбумін, імовірно транстиретин або зв’язуючий білок ретинолу); протромбіновий час; осмоляльність плазми та сечі; Са, Mg та фосфат (не під час інфузії глюкози) слід вимірювати двічі на тиждень. Повну оцінку поживності (включаючи обчислення ІМТ та антропометричні вимірювання) слід повторювати з інтервалом у 2 тижні.
Ускладнення повноцінного парентерального харчування
При ретельному моніторингу команди з питань харчування рівень ускладнень може бути менше 5%. Ускладнення можуть бути пов’язані з центральним венозним катетером або забезпеченням поживними речовинами.
Відхилення від нормального рівня глюкози досить характерні. Уникнути гіперглікемії можна шляхом постійного контролю рівня глюкози в крові шляхом регулювання дози інсуліну в розчині для повноцінного парентерального харчування та введення інсуліну підшкірно, якщо це необхідно. Гіпоглікемію можна усунути негайним введенням концентрованої декстрози. Лікування, залежно від ступеня гіпоглікемії, вводять внутрішньовенно у розчині 50% декстрози або 5% або 10% розчину глюкози протягом 24 годин до наступного загального парентерального харчування через центральний венозний катетер.
Відхилення від нормального рівня електролітів та мінеральних речовин у крові необхідно виправити, регулюючи подальшу інфузію або, якщо корекція необхідна, як відповідні інфузії в периферичні вени. Дефіцит вітамінів і мінералів рідкісний, коли розчини даються правильно. Зневоднення можна виправити введенням води та 5% декстрози в периферичну вену.
Гіперволемія (її наявність можна очікувати, якщо збільшення ваги перевищує 1 кг/добу) може виникнути, якщо великі добові потреби в енергії вимагають великих обсягів рідини.
Метаболічні пошкодження кісток або демінералізація кісток (остеопороз або остеомаляція) розвиваються у деяких пацієнтів, які отримували повноцінне парентеральне харчування більше 3 місяців. Механізм невідомий. Прогресування захворювання може спричинити сильний периартикулярний біль, біль у нижній кінцівці та біль у попереку. Тимчасове або постійне припинення повноцінного парентерального харчування - єдиний відомий спосіб лікування.
Побічні ефекти на ліпідні емульсії (включаючи задишку, шкірні алергічні реакції, нудоту, головний біль, біль у попереку, пітливість, запаморочення) рідкісні, але можуть виникати швидко, особливо якщо швидкість ліпідів перевищує 1,0 ккал/кг/год. може спостерігатися гіперліпідемія, особливо у пацієнтів з нирковою або печінковою недостатністю; лікування зазвичай не потрібно. Пізні побічні ефекти ліпідних емульсій: гепатомегалія, незначне підвищення рівня печінкових ферментів у крові, спленомегалія, тромбоцитопенія, лейкопенія, особливо у недоношених дітей з респіраторним дистрес-синдромом - функція легенів. Тимчасове або постійне уповільнення або зупинка інфузії ліпідної емульсії може запобігти або мінімізувати ці побічні ефекти.
Ускладнення печінки включають порушення функції печінки, хворобливу гепатомегалію та гіперамоніємію. Вони можуть розвиватися в будь-якому віці, але найчастіше зустрічаються у немовлят, особливо у недоношених дітей, печінка яких функціонально незріла. Спочатку повноцінне парентеральне харчування також є тимчасовою дисфункцією печінки, при якій рівень трансаміназ, білірубіну та лужної фосфатази підвищується. Пізнє або стійке підвищення може відбуватися через надмірну кількість амінокислот. Патогенез невідомий. Їх користь, мабуть, пов’язана з холестазом та запаленням. Іноді розвивається прогресуючий фіброз. Зменшення введення білків у таких ситуаціях може бути корисним. Хвороблива гепатомегалія свідчить про накопичення жиру; введення вуглеводів слід зменшити. У дітей може розвинутися гіперамоніємія. Симптоми включають сонливість, судомні посмикування, загальний параліч. Корекція полягає у додаванні аргініну в кількості 0,5-1,0 ммоль/кг/добу. У немовлят з печінковими ускладненнями амінокислоти слід обмежувати до 1,0 г/кг/добу.
Ускладнення жовчного міхура включають жовчнокам’яну хворобу, застій жовчі та холецистит. Ці ускладнення можуть бути спричинені або посилені тривалим перевантаженням жовчі в жовчному міхурі. Це підтримується стимулюванням його зменшення, забезпечуючи 20-30% енергії з жиру і зупиняючи вливання глюкози на кілька годин на день. Це також допомагає їжі через рот та ентеральному харчуванню. Деяким хворим на жовчнокам’яну хворобу допомагають метронідазол, урсодезоксихолева кислота, фенобарбітал, холецистокінін.
[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]