Кардинальні симптоми та ознаки захворювань
6-е видання
Гораціо Джиніч

даному випадку

Немає лікаря, студента-медика чи медсестри, які не були б знайомі з образом цирозу: він є загальним гостем лікарень, враховуючи високу частоту цього захворювання. Отже, діагноз цирозу печінки, доданий до однойменного Laennec, може бути поставлений клінічно, завдяки зовнішньому середовищу проживання тих, хто страждає цією хворобою.

Проблема представленого випадку полягає не в ньому, а в наявності двох симптомів, які зазвичай не є частиною циротичного синдрому: інтенсивний біль у животі та помірно висока температура, для яких цей пацієнт повинен страждати не просто цирозом. Отже, запитання А1, А2, А3, А4, А5 і А8 визнані доречними, відповіді на які змушують нас думати, що біль і лихоманка були запропоновані як ускладнення первинного захворювання (цироз), хоча це неможливо виключити якийсь самостійний запальний або інфекційний процес; який, у будь-якому випадку, знаходиться в животі; а не в жодній з порожнистих нутрощів, оскільки вона не модифікується при прийомі їжі або кишковому транзиті, але може розташовуватися в одному з твердих органів черевної порожнини (печінка, підшлункова залоза) або в очеревинній сироватці.

Питання, що відповідають взаємозв'язку між болем та сечовипусканням, та емоційними станами (A6 та A7) у цьому випадку не є правильними. Важливість встановлення патологічного анамнезу (A9) виділяється у цього пацієнта, оскільки завдяки цій інформації отримується, що, по суті, він страждає на цироз, діагноз якого, можливо, випадково досягнутий під час хірургічного втручання, не залишає місця для сумнівів.

Побіжно ми дізнаємось, що наш пацієнт був алкоголіком, і відповідь на запитання A15 та A16 розкриває величину та тривалість цієї звички. Питання A10 має недостатнє обґрунтування; Людина, яка його сформулювала, думала, можливо, про нефропатію, яка пояснює затримку рідини (у рідкісних випадках при нефротичному синдромі спостерігається асцит). Він також думав про перитоніт, вторинний після апендициту або перфорації порожнистого віску (A11, A12), можливості, які, хоча і дуже рідкісні, не можуть бути виключені на початковій стадії діагностичного процесу. Завжди бажано знати хвору людину (A13, A14), для якої обґрунтовані питання, що стосуються професії чи торгівлі та звички тютюну.

У деяких країнах, таких як США, існує справжня епідемія хронічного гепатиту, спричиненого вірусом С, який сам по собі може спричинити цироз і навіть легше, якщо це пов'язано з алкоголізмом; Хоча в Мексиці гепатит С здається рідше, питання, спрямовані на дослідження найважливіших факторів ризику його зараження, не стоять без діла: переливання крові (проводиться до того, як з’явилася можливість виявлення вірусу в крові донорів, приблизно в 1988 р.) Та використання наркоманами шприців із забрудненими голками (A17 та A 18).

б) Фізичний огляд

Дані фізикального огляду дають безпомилкові докази цирозу і служать нагадуванням про те, як і як виконуються маневри для встановлення наявності асциту та виключення інших причин росту живота.

B1, B2. Забуття виміряти та записати вагу та зріст пацієнтів, коли вони потрапляють до лікарні, є осудним; вони не є простою даних. У цього пацієнта зміни маси тіла є цінним показником реакції на лікування асциту.

B3, B4, B5, B6. Життєво важливі ознаки не є простими даними, які регулярно шукаються: вони вказують у цього пацієнта на гемодинамічні (тахікардія, ортостатична гіпотензія) та дихальні (тахіпное) прояви та підтверджують наявність фебрильного стану.

В7, В8, В9. Усі вони - ознаки або стигми хронічного захворювання печінки, що підтверджують та підкріплюють діагноз цирозу печінки.

B10. Гінекомастія не є рідкістю у хворих на цироз печінки, як правило, вона більш очевидна у тих, хто отримує діуретичний спіронолактон, оскільки це одна з найчастіших побічних ефектів.

B11, B12, B13, B14, B15, B16, B17. Ці висновки фізичного огляду в даному випадку не мають значення; винятком є ​​поява слизової оболонки порожнини рота, що свідчить про наявність анемії та дефіциту комплексу вітаміну В. Плоскі нігті (платоніхії) трапляються при хронічній залізодефіцитній анемії, але не при цирозі.

В18, В21, В24. Ці дані не особливо важливі в даному випадку: ймовірність розладу лімфатичних вузлів здається мінімальною; також немає причин включати шлуночкову недостатність у диференціальний діагноз; підошовні рефлекси зазвичай не змінюються у хворого на цироз.

B19, B20, B22 і B23. Усі ці дані цінні: існує ймовірний плевральний випіт, який сприяє задишці і може бути наслідком транслокації асцитичної рідини, хоча не можна виключати активний плевральний випіт інфекційної причини; з іншого боку, піднесення діафрагми може бути обумовлене тиском, спричиненим наявністю асциту, а не плевральним випотом. Аускультація легенів не виявляє наявності респіраторної інфекційної патології; шуми в серці, як правило, є простими свідченнями гіпердинамічної циркуляції та циротичної анемії. Тремтіння тремтіння (астериксис) є ознакою, яку слід досліджувати у всіх хворих на печінку і, особливо, у цирозу; хоча це не є 100% специфічним, його наявність тут свідчить про наявність печінкової енцефалопатії.

Одним з найбільш серйозних і частих кардинальних гріхів клініки є постановка передчасного діагнозу за відсутності вагомих даних для його підтвердження; клініцист, який діагностує таким чином, серйозно ризикує (і тим більше його нещасний пацієнт) помилитися, застосувати неправильну терапію та бути засліпленим свідченнями, що ставлять під сумнів його діагноз. Саме з усіх цих причин відповіді дискваліфікуються: C2, C3, C4, C5, C6. Єдиним, хто виживає, є С1, оскільки, фактично, клініцист може захищати, маючи наявні докази, що його пацієнт має цироз (хоча у нього відсутні гістопатологічні дані, що є непотрібним у таких випадках), і що він має ознаки очеревини. які, пов’язані з ознаками інфекції, вказують: перитонеальна інфекція.

г) Терапевтичний захід

Хорошим емпіричним правилом у медицині є утримання від терапевтичних заходів до тих пір, поки не буде достатньо правдоподібного діагнозу.

Як і у кожного правила, у нього є свої винятки, і одним із них є початок лікування клінічно ймовірного захворювання, якщо будь-яка затримка може зменшити шанси на терапевтичний успіх і скомпрометувати прогноз. Така ситуація присутня: враховуючи можливість того, що у пацієнта, що страждає цирозом, є відоме ускладнення: зараження його асциту, тобто так званий «спонтанний бактеріальний перитоніт», необхідно розпочати лікування антибіотиками, бажано циклоспорином третє покоління. Ще два терапевтичні заходи, зазначені у списку: абцентраль черевної порожнини та діуретичні препарати, не є нагальними. Назогастральний всмоктування не є необхідним, і хірургічне втручання не має жодного обґрунтування.

д) Лабораторні та кабінетні дослідження

Лабораторні та офісні обстеження є важливим доповненням клініки; багато з них є необхідними, інші мають доведену корисність, інші мало корисні, зайві і навіть шкідливі. Всі вони дорогі, і про цей факт ніколи не слід забувати. Ви повинні думати про економію пацієнта та закладу.

E1. Гематична біометрія має перевірену корисність; показує, що спостерігається анемія і дуже помірне зниження тромбоцитів; обидва дані є типовими для цирозу: анемія має плюрикуальний і, як правило, нормохромний нормоцитарний характер; тромбоцитопенія, коли вона присутня, зазвичай обумовлена ​​гіперспленізмом, вторинним до портальної гіпертензії та подальшої спленомегалії. Відсутність лейкоцитозу вражає.

E3, E4, E5. Бажано практикувати бактеріологічні посіви у всіх фебрильних хворих.

E2. Помилково запитувати так звані фебрильні реакції, тобто реакції аглютинації на черевний тиф та паратифічну сальмонелу, тиф та бруцельоз. Його специфіка мінімальна, особливо на ранніх стадіях цих інфекцій, які, з іншого боку, викликають дуже мало підозр у даному клінічному випадку. Зручно представити загальну тему правил інтерпретації результатів фебрильної реакції аглютинації. Вони такі:

E7. Діагностична перитонеоскопія виправдана лише у тих випадках, коли дослідження асцитної рідини, отримане простим методом парацентезу, не дає корисних даних, як це може бути при асциті внаслідок туберкульозу, перитонеального карциноматозу або гепатоцелюлярної карциноми. У цій справі ситуація не така.

E9, E10, E11, E13, E14, E15, E18, E27. Є вагомі причини для запиту цих лабораторних досліджень у сироватці крові: протромбінові та часткові тромбопластинові рази, ферменти печінки (амінотрансферази та лужна фосфатаза), білірубіни, альбуміни та глобуліни, електроліти та ферменти підшлункової залози дають змогу зрозуміти ступінь порушення функції печінки (протромбін та тромбопластиновий час, концентрація альбуміну); активність печінково-запального процесу (трансамінази); ступінь холестазу (прямий білірубін, лужна фосфатаза) та ступінь зміни рідинно-електролітного балансу та функції нирок. Ну, подовження протромбінового часу та гіпоальбумінемія свідчать про існування значної недостатності синтетичної функції печінки; помірне підвищення рівня трансаміназ з явним переважанням оксалооцтової кислоти свідчить про помірний ступінь некрозапальної активності алкогольного походження; холестаз дискретний (як правило, він виникає при алкогольному цирозі, за винятком стадій гострого загострення, часто спричиненого новим зловживанням алкоголем); нарешті, відбувається збереження рідинного та електролітного балансу та функції нирок.

Завжди корисно визначити, чи немає у пацієнта діабету, настільки поширеного в нашій популяції, а також у хворих на цироз печінки, і чи мало підозр на панкреатит; результати цих досліджень негативні.

E8, E12, E16, E17, E19, E20, E21, E25 та E26. Ми не вважаємо, що існує достатнє обґрунтування для проведення тестів на згортання крові та кровотечі; вимірювати ліпіди в крові та ферменти печінки, які не додають нічого зайвого; дослідити функцію щитовидної залози; шукати інфекцію вірусу гепатиту С за допомогою серології та дорогої ланцюгової реакції полімерази. Астериксис виявив певний ступінь печінкової енцефалопатії; нічого не можна отримати, вимірявши її кількісно і ще менше, задокументувавши це електроенцефалографією.

Поміркуйте над жахливим збільшенням витрат у цілому комплексі марних досліджень.

E22, E23 та E24. Ще однією дорогою процедурою і мало корисною в даному випадку буде комп’ютерна томографія живота, оскільки наявність будь-якої печінкової або внутрішньочеревної пухлини не викликає занепокоєння, а також не цікаво знати текстуру печінкової паренхіми; словом, дуже погане співвідношення вигоди/витрат. Простих плівок живота, добре знятих та рентгенографії грудної клітки, достатньо, щоб продемонструвати відсутність вільного внутрішньоочеревинного повітря, особливо піддіафрагмального, тим самим руйнуючи будь-які підозри на перфорацію порожнистого віску, діагностична гіпотеза, яка, схоже, не мала багато фундаменту. Щодо біопсії голки печінки, враховуйте співвідношення ризик/користь; в даному випадку: ризик крововиливу з огляду на зміну протромбінового часу та інфекції внаслідок можливого бактеріального перитоніту та слабку користь від знання гістології печінки з переважними клінічними даними цирозу.

f) Остаточний діагноз

Очевидний діагноз: алкогольний цироз печінки та спонтанний бактеріальний перитоніт. Клінічна картина пацієнта характерна для цього ускладнення цирозу, оскільки він, крім симптомів та ознак захворювання, представляє позитивну культуру окремого виду мікробів (у цьому випадку кишкової палички) та вищий абсолютний нейтрофіл кількість у 250 на мл. Це слід відрізняти від варіанту: випадки, коли культура є позитивною для виду бактерій, але кількість нейтрофільних речовин менше 250/мл (бактеріосцит), та інший варіант, коли відбувається протилежна ситуація: негативна культура, але

кількість нейтрофілів більше 250/мл (нейтральність). Усі ці способи відрізняються від вторинного бактеріального перитоніту, який є ускладненням внутрішньочеревного септичного процесу (перфорація порожнистого віску, абсцеси тощо) і в якому майже незмінно існує кілька видів бактерій, які можна ідентифікувати за допомогою культури асциту; це питання хірурга. У випадках вторинного бактеріального перитоніту, крім того, що інфекція мультибактеріальна, кількість нейтрофілів значно зростає, концентрація глюкози в асцитній рідині падає до менш ніж 50 мг/дл, а концентрація молочної дегідрогенази вище, ніж сироватки, тоді як при спонтанному бактеріальному перитоніті глюкоза схожа, а молочна дегідрогеназа нижча, ніж у сироватці крові.

ж) Терапевтична програма

Н1. Цефтриаксон можна припинити через 8-10 днів лікування; перспективні дослідження за допомогою цього методу це показали.

Н2. Норфлоксацин у дозі 400 мг кожні 24 години рекомендований фахівцями як чудовий засіб профілактики рецидивів перитонеальної інфекції. Не існує єдиної думки щодо оптимальної тривалості цього лікування.

Н3, Н4 та Н5. Всі ці заходи достатні для того, щоб спробувати уникнути повторного накопичення асцитної рідини, можливо, щоб затримати прогресування фіброзу та запобігти через пропанолон надмірне підвищення портального тиску та, як наслідок, розрив варикозного розширення стравоходу.

Прогноз для пацієнтів із розвиненим цирозом, коли вони мають серйозні ускладнення, такі як спонтанний бактеріальний перитоніт та печінкова енцефалопатія, є дуже похмурим. У США цим пацієнтам проводять трансплантацію печінки. У Мексиці таке лікування починають проводити в деяких лікарнях.