Медичний експерт для статті

Гранулематоз Вегенера (син.: Gangrenestsiruyuschaya granuloma, granuloma tsentrofatsialnaya) - важке спонтанне аутоімунне гранулематозне захворювання на основі некротизуючого васкуліту з ураженням дрібних судин верхніх дихальних шляхів, особливо слизової оболонки носа та нирок.

вегенера

Епідеміологія гранулематозу Вегенера

Гранулематоз Вегенера зустрічається досить рідко, в однаковій мірі у чоловіків та жінок (середній вік 25-45 років). Захворюваність становить 0,05-3/100 000 чоловік.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причини гранулематозу Вегенера

Причина гранулематозу Вегенера досі невідома.

Гранулематоз Вегенера відноситься до ANSA-асоційованого васкуліту, однак, специфічний маркер захворювання можна лікувати за допомогою сироваткової детекції ANSA, яка є патогенетичним фактором захворювання. Коли хвороба припиняється, регулюється продукція цитокінів (TNF-α, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Патологічні зміни, що представляють фібриноїдний некроз, - це розвиток судинної стінки навколо некротичних вогнищ периваскулярної лейкоцитарної інфільтрації та подальше утворення гранульом, що містять макрофаги, лімфоцити та багатоядерні гігантські клітини.

[12], [13], [14], [15], [16]

Патомеханізм гранулематозу Вегенера

Існує два типи змін: некротична гранульома та некротичний васкуліт. Гранульома фокусується на некрозах різного розміру навколо поліморфної інфільтрації, що містить нейтрофільні гранулоцити, лімфоцити та плазматичні клітини, іноді - еозинофільні гранулоцити. Епітеліоїдні клітини дефіцитні або відсутні. Ядерних гігантських клітин більше, ніж чужорідних тіл. Некротизуючий васкуліт вражає дрібні артерії та вени, у яких розвиваються кровоочисні, секреторні та проліферативні зміни. Характерний фібриноїдний некроз стінки судини, в який в основному вплітаються гранулоцити, нейтрофільні ядра розпаду ("ядерний порошок"). Розпад стінок може супроводжуватися тромбозом, який в судині має загострену, іноді наповнену аневризмою, що призводить до кровотечі. Особливо часто при гранулематозному васкуліті Вегенера мікросудини продуктивного характеру в основному локалізуються в нирках, легенях та підшкірному жировому шарі. Шкіра визначає некротизуючий васкуліт тромбозом та центральними виразками, включаючи вогнище пурпури. Виразкові ураження шкіри та підшкірних вузликів зазвичай виявляються некротичними гранулемами та некротизуючим васкулітом. Проліферація внутрішньої оболонки судин може призвести до вилучення просвітів.

Різницею є хвороба носовий періартеріїт, при якій вона також вражає артерії та вени, переважно середнього калібру, та спостерігаються некротизуючі гранулематозні зміни. Однак при гранулематозі Вегенера дрібні артерії та вени трапляються частіше, ніж при періартеріїтах, і гранульоми завжди є некротичними. На початковій стадії диференціації ці два захворювання дуже важкі, пізніше гранулематоз Гранулема Вегенера зазвичай виявляється в еозинофільних гранулоцитах, а також радіально розташована навколо некротичної ділянки епітелоїдів та гігантських клітин.

Гістогенез гранулематозу Вегенера

Більшість авторів пов’язують з патогенезом імунного розладу гранулематозу Вегенера, що призводить до гіперергічної судинної реакції, на що вказує імунофлуоресцентне виявлення фіксованого імунного комплексу (IgG) та компонентів комплементу (С3) при ураженнях, особливо не в нирках. Виявлені відкладення мають зернисту природу вздовж базальної мембрани, що є імунними комплексами. Комплекси антиген-антитіло були виявлені за допомогою електронної мікроскопії в субепідермалі. С. В. Грязнов та ін. (1987) вважають, що це захворювання змінюється антибактеріальними швами, можливо, через дефект нейтрофілів, який сприяє розвитку інфекції. Виявлені цитофільні аутоантитіла в цитоплазматичних структурах нейтрофільних гранулоцитів (ANCA) і, в меншій мірі, моноцити, виглядали раніше специфічними для цього захворювання, але в даний час їх специфічність ставиться під час опитування як антитіла до інших васкулітів (Takayasu-arteritis, вічний артеріїт, Kawasaki ).

Симптоми гранулематозу Вегенера

Часто розвивається у дорослих, але може траплятися і в дитинстві. Розрізняють загальну, прикордонну та локалізовану (злоякісна гранульома обличчя) форми. На думку деяких авторів, локалізована форма є самостійним захворюванням. У генералізованій формі, за винятком некротичних уражень слизової оболонки носа, пазух, верхніх дихальних шляхів, що призводять до значного руйнування спостережуваних змін у внутрішніх органах (легенях, нирках і кишечнику), викликаних ураженням дрібних артерій і вен. Фокалізація в легенях, нирках - зосереджений або дифузний гломерулонефрит. У його транскордонній формі також відбуваються важкі зміни легенів та позалегеневі (включаючи шкіру), але без значного ураження нирок. У локалізованій формі домінують зміни шкіри з певним руйнуванням тканин обличчя.

Основні клінічні симптоми включають гранулематоз Вегенера, виразково-некротичні зміни у верхніх дихальних шляхах (некротизуючий риніт, ларингіт, синусит), трахеї та бронхів, легенів та нирок.

Тривалий час вважалося, що гранулематоз Вегенера має патологічні зміни з боку серця, які трапляються досить рідко і не впливають на прогноз. Це пов’язано з низькою або безсимптомною хворобою серця, тому гранулематоз Вегенера характеризується безсимптомним перебігом коронарної артерії; опис розвитку безболісного інфаркту міокарда. Однак можна довести, що ураження коронарних артерій трапляються у 50% пацієнтів (представлені серії аутопсій). Більш типовими наслідками ішемічної хвороби серця може бути дилатаційна кардіоміопатія (ДКМ). Іноді згадують про гранулематозний міокардит, дефекти клапанів та перикардит, що можна пояснити залученням малих артеріальних клапанів та перикарда. АГ спостерігався у пацієнтів із генералізованим варіантом захворювання при залученні в патологічний процес нирок.

Шкіра знову втягується в процес у 50% пацієнтів. Широкі виразково-некротичні ураження в середині обличчя є наслідком поширення процесу з носової порожнини; виразкові ураження слизової оболонки порожнини рота; особливо на пізніх стадіях процесу можуть бути поліморфні висипання: петехії, екхімози, еритематозно-папульозні, вузлувато-некротичні елементи, виразково-некротичний тип ларингіту на тулубі та дистальних відділах кінцівок. Перспективи несприятливі. Розвиток злоякісного гістіоцитозу на тлі імунодепресивної терапії генералізованої пухлинної хвороби.

Подібне ураження шкіри, але, як правило, без геморагічного компонента, може спостерігатися при так званому гранулематозному лімфоматоїді, відмінному від гранулематозу Вегенера при первинних легеневих ураженнях без змін у верхніх дихальних шляхах і, можливо, нирках, підвищений ризик лімфоми. Наявність атипових лімфоцитів у поліморфних інфільтратах.

Класифікація гранулематозу Вегенера

Залежно від клінічної картини розрізнення буває локалізованим (поодинокі ураження верхніх дихальних шляхів, очей), обмеженим (без системних проявів гломерулонефриту) та генералізованими формами. Класифікація ELK, запропонована в 1976 р. (DE Remee R. та ін.), Згідно з якою вона виділяє "неповну" (поодинокі ураження верхніх дихальних шляхів або легенів) і "повну" (втрата двох-трьох органів: E - ЛОР-органи, L - легені, K - нирки).

[17], [18], [19], [20], [21]

Діагностика гранулематозу Вегенера

Лабораторні дані не мають специфічного для Вегенера гранулематозу.

  • Клінічний аналіз крові (легка нормохромна анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, тромбоцитоз, підвищення ШОЕ).
  • Біохімічний аналіз крові (підвищення рівня С-реактивного білка, що пов’язано зі ступенем активності захворювання).
  • Імунологічне обстеження (виявлення ANCA в сироватці крові).

Для підтвердження морфологічного діагнозу гранулематозу Вегенера пацієнти показують біопсію слизової оболонки верхніх дихальних, легеневих (відкритих або трансбронхіальних) тканин, периорбітальних тканин, у рідкісних випадках - біопсію нирки.

Наступні критерії класифікації для діагностики гранулематозу Вегенера були запропоновані R. Leavitt та співавт. (1990):

  • запалення носа і рота (запалення слизової оболонки рота, слизових оболонок або носа);
  • виявлення на рентгенограмі легких вузликів, інфільтратів або порожнин;
  • мікрогематурія (> 5 еритроцитів у полі зору) або скупчення еритроцитів в осаді сечі;
  • біопсія - гранулематозне запалення в стінках артерій або в периваскулярному та позасудинному просторі.

Наявність двох і більше критеріїв дозволяє діагностувати "гранулематоз Вегенера" ​​(чутливість - 88%, специфічність - 92%).

[22], [23], [24]