Стаття медичного експерта

  • Епідеміологія
  • Причини
  • Симптоми
  • Форми
  • Діагностика
  • Що потрібно дослідити?
  • Як дослідити?
  • Лікування
  • З ким ви хочете зв’язатися?
  • Профілактика
  • Прогноз

Свищ матки - це патологічний зв’язок між сечовивідними шляхами та кишечником.

свисту

Епідеміологія

Кількість нових випадків захворювання у пацієнтів із сигмоїдним дивертикульозом у США сягає 2%. Спеціалізовані медичні центри дають більшу кількість. Колоректальні злоякісні захворювання супроводжуються сечокам’яною хворобою в 0,6% випадків.

Тим часом за останні десятиліття кількість пацієнтів із порушеннями функції нирок та кишково-уретеро-вагінальних кишкових свищів значно зменшилась завдяки ранньому виявленню та ефективному лікуванню запальних захворювань сечовивідних шляхів. На думку В.С. Рябінського та В.Н. Штепанова, лише шість (6,7%) з дев'яти пацієнтів із мочеполовими свищами страждали нирковими та сечово-кишковими свищами. У решти пацієнтів діагностували міхурово-сечовідний та уретретральний свищі. Сечовий свист у жінок втричі рідше, ніж у чоловіків, що можна пояснити загальними захворюваннями та пошкодженням товстої кишки та сечового міхура.

[1], [2], [3], [4]

Причини сечокам’яної нориці

Сечовий свисток може бути вродженим і отриманим. Вроджені міхурово-сечові свищі дуже рідкісні. Зазвичай вони виникають між прямою кишкою і ділянкою сечового міхура, іноді в поєднанні з атрезією прямої кишки. Найчастіше зустрічаються придбані уроліти. Вони поділяються на посттравматичні та спонтанні (внаслідок різних патологічних станів). Першою причиною вважається одночасне пошкодження сечовивідних шляхів і кишечника внаслідок ятрогенного пошкодження, променевої терапії та хірургічного втручання (епіцистостомія троакара, ТУРП та шийка сечового міхура, РПЕ).

Спонтанні мочекішечные свищі зазвичай утворюються в результаті різних запальних процесів, пухлин, чужорідних тіл при перфорації стінки кишки і в сечовому міхурі. Нирково-кишкові свищі зазвичай виникають із-за запальних, в тому числі специфічних, захворювань нирок та околопочечного жиру. Кишкові свищі уретеровагінального характеру переважно мають ятрогенний характер і утворюються з супутніми пошкодженнями сечоводу та кишечника під час операцій на органах черевної порожнини та сечовивідних шляхів. Таким чином, уретро-уретеро-вагінальні та кишкові нориці, як правило, виникають в результаті запальних захворювань нирок та сечовивідних шляхів із вторинним залученням у різні кишкові процеси та міхурово-вагінальних кишкових норицях - внаслідок первинного захворювання та пошкодження кишечника на сечовий міхур.

Дивертикульоз та хронічний коліт - найпоширеніші причини ентерокистозного свища. Ці захворювання призводять до формування внутрішнього зв'язку між кишечником і сечовим міхуром у 50-70% хворих. У 10% випадків свищі викликані хворобою Крона і зазвичай утворюються між сечовим міхуром та клубовою кишкою. Рідше дивертикул Меккеля, апендицит, урогенітальний кокцидіомікоз та тазовий актиномікоз викликають кишково-везикулярні анастомози.

Другою за значимістю (20% випадків) є причина фістуляції ентеральної нориці - злоякісні новоутворення (найчастіше - рак товстої кишки). При пухлинах сечового міхура дуже рідко спостерігається утворення міхурово-сечових свищів, що можна пояснити ранньою діагностикою захворювання.

Радіотерапія на довгі відстані або брахітерапія може призвести до патологічних повідомлень між кишечником та сечовивідними шляхами навіть через кілька років. Характеризується виникненням свища, спричиненого радіаційним ураженням та перфорацією кишечника з утворенням тазового абсцесу, який проник у сечовий міхур. Існує багато публікацій, присвячених утворенню кистозного кістозного свища через наявність сторонніх тіл в організмі. Він може бути в кишечнику (кістки, зубочистки та ін.), Черевному (камені, що потрапили в нього з жовчного міхура під час лапароскопічної холецистектомії). Сечовий міхур (тривала катетеризація органів). Уретректоктальні нориці можуть бути спричинені ятрогенним пошкодженням уретри та кишечника під час трансуретральних маніпуляцій.

[5], [6]

Симптоми сечокам’яної нориці

Скарги у пацієнтів з уро-кишковими свищами зазвичай викликані змінами в сечовидільній системі. У нирковому та сечово-кишковому свищах на тлі уростазу спостерігаються болі в поперековій області, підвищення температури тіла, озноб. У хворих з везикулярною третиною норицею виникають утруднення або слабкі болі внизу живота, часте болюче сечовипускання, тенезми. Сеча пацієнтів набуває страшного запаху. Підвищення температури викликане гострим пієлонефритом або утворенням перерваного абсцесу до початку ентерококової фістули.

У деяких випадках специфічні симптоми фістульної кишкової фістули відсутні, і захворювання фістули дванадцятипалої кишки виникає під виглядом повторної інфекції сечовивідних шляхів. Фекалурія та пневмонія можуть виникати епізодично, і тому особливу увагу слід приділяти збору анамнезу. Шина зустрічається у 60% пацієнтів, але не вважається специфічним симптомом захворювання. Наявність газоподібних мікроорганізмів (клостридій), грибків у сечовому міхурі, також спостерігається у хворих на цукровий діабет після інструментального обстеження. Шина частіше зустрічається при дивертикульозі сигмовидної кишки або хворобі Крона, ніж при новоутвореннях кишечника.

При уретроректальній фістулі пацієнти скаржаться на покришку, виділення кишкових газів із зовнішнього отвору уретри поза сечовивідними шляхами. Фекалурія є патогномічним симптомом свища дванадцятипалої кишки, що спостерігається у 40% пацієнтів. Дуже характерною особливістю симптомів дванадцятипалої кишки є проходження через сечу дрібних безформних частинок калу. Передача вмісту відбувається в більшості випадків з кишечника в сечовий міхур, а не навпаки. Пацієнти рідко спостерігають сечовивідні шляхи у вмісті кишечника.

При поєднанні задніх стриктур уретри (її поганий шлях) з уретроректальною норицею вся або більша частина сечі може потрапляти в пряму кишку, дозволяючи пацієнтам мочитися через те, що відбувається після трансплантації уретри в сигмовидному відділі. Суміш жовчі та шматочків їжі виявляється в нирковому та сечово-кишковому свищах в сечі.

Часто спостерігається здуття живота, діарея або запор. У деяких випадках спостерігається збільшення крові в калі. Клінічна картина значною мірою залежить від захворювання, яке спричинило формування свистка. Тому нирково-кишковий свищ має ознаки гнійного пілозу та паранефриту. Потік гнійної сечі в кишечник може супроводжуватися діареєю, нудотою та блювотою. Коли фекальний матеріал проникає в нирки, можна виділити сечу з додаванням жовчі, частинок їжі, газів і фекалій.

За допомогою зовнішнього урокішечного свистка виявляють шкірний отвір іншого. Через яку з кишкового вмісту виділяється сеча і домішки газів при пальпації живота у хворих на дивертикульоз попередляють коліт і хронічний біль уздовж сигмовидної кишки. Утворення інтерклюзійного інфільтрату та його абсцесу супроводжуються симптомами подразнення очеревини. Ви можете визначити освіту об’єму в черевній порожнині, що також характерно для хвороби Крона та злоякісних новоутворень.

Форми

Для локалізації сечокам'яні нориці поділяються на:

  • нирки і кишечник;
  • сечовідних шляхів;
  • Везиковагінальний кишечник;
  • уретрально-ректальний.

Залежно від введення через зовнішній шкірний свищ, розрізняють відкриті та закриті клубові свищі.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Діагностика сечокам’яної нориці

Дослідження сечі виявило лейкоцити, еритроцити, бактерії та фекальні суміші. Рекомендується провести тест для виявлення вугілля (після потрапляння всередину) в осад сечі. При бактеріологічному аналізі сечі зазвичай спостерігається ріст кількох видів мікроорганізмів з переважанням кишкової палички. Повідомлялося про анемію, збільшення ШОЕ у пацієнтів з онкологічними захворюваннями. Лейкоцитоз може бути ознакою появи абсцесу в результаті інфекції сечовивідних шляхів. Обов’язково проведіть біохімічний аналіз крові (визначення креатиніну, електролітів тощо).

Інструментальна діагностика дванадцятипалої кишки

УЗД є недостатньо інформативним, тому воно не отримало широкого застосування в діагностиці сечокам’яної хвороби.

При фістуляції зовнішньої урофістули може бути виконана фістулографія, при якій фіксується контрастна свища кишечника та сечовивідних шляхів.

За допомогою урографічного дослідження та виведення можна виявити конкретні та сторонні тіла в просвіті сечовивідних шляхів або кишечника, оцінити роботу нирок та тонус верхніх сечовивідних шляхів. При нирковому та сечово-кишковому свищах на стороні ураження виявляються ектазія та деформація чашечки та малого тазу та знижується функція нирок. При зменшенні цистографії, завдяки надходженню контрастної речовини в сигмоподібну і пряму кишку, можна визначити її контури (з везикулярною норицею). При ниркових та сечово-кишкових свищах ретроградна уретеропієлографія є інформативною.

За допомогою ретроградної цистографії, яка повинна проводитися у двох випинаннях і при щільному наповненні сечового міхура, можна виявити надходження контрастного матеріалу в кишечник.

КТ із контрастним методом є найбільш чутливим методом діагностики кишкової фістули, який повинен бути включений у стандартне обстеження цього захворювання.

MPT ефективний при діагностиці глибоких свищів промежини (застосовується, як зазначено).

Рентгенопатичне дослідження кишечника не завжди дозволяє виявити урокінусний свищ, але допомагає в диференціальній діагностиці дивертикульозу та новоутворень кишечника.

Введення кольорового розчину в сечовий міхур покращує візуалізацію отвору нориці за допомогою сигмоїдоскопії та колоноскопії. З їх допомогою можна виявити захворювання кишечника, що спричинило утворення нориці, його розташування та розміри, ступінь перифокального запалення та провести цілеспрямовану біопсію.

Цистоскопія - один з найбільш інформативних методів дослідження, який дозволяє не тільки візуально визначити наявність нориці, але і зробити біопсію для виключення онкологічного процесу. Обмежена гіперемія, папілярні або бульозні зміни слизової, слизу або фекальної речовини в сечовому міхурі спостерігаються у 80-90% пацієнтів. Через розвиток набряку слизової бульбари не завжди вдається визначити свищевий хід. У цьому випадку доцільно спробувати провести катетеризацію та контрастувати. Слід пам’ятати, що свищі найчастіше виявляються в районі кінчика сечового міхура.

Через те, що первинне захворювання кишечника викликає свищ кишкового циститу (найчастіше зустрічається), хірург повинен брати участь у процесі діагностики та визначати терапевтичну тактику.

[15], [16], [17], [18], [19]

Що потрібно дослідити?

Як дослідити?

З ким ви хочете зв’язатися?

Лікування сечокам’яної нориці

Консервативне лікування ниркових та сечово-кишкових свищів малоефективне. Постійний прийом вмісту кишечника, що супроводжується загостренням пієлонефриту, сприяє розвитку його гнійних форм та сепсису, що вважається показанням для раннього хірургічного лікування.

У деяких випадках доцільно проводити консервативне лікування невеликих міхурово-піхвових кишкових свищів, спричинених дивертикулезом від сигми та хворобою Крона, ослаблених важких соматичних пацієнтів під час підготовки до операції. Призначають сульфаніламіди, метронідазол, антибіотики широкого спектру дії, глюкокортикоїди, меркаптопурин та ін.

Хірургічне втручання, спрямоване на закриття дуоденальної нориці та усунення захворювання, що спричинило його основне та радикальне лікування.

Хірургічне лікування сечокам’яної нориці

Радикальне хірургічне лікування сечокам’яних нориць. Показання - сечокам’яна нориця. Стандартним методом хірургічного втручання є введення однофазної або багатоступеневої фістулопластики з видаленням патологічного вогнища, що спричинило утворення нориці.

Багатоступенева фістулопластика передбачає попереднє дренування сечі та калу. Свищ нирок та дванадцятипалої кишки може вимагати дезінфекції гнійного вогнища та дренування заочеревинної тканини. Порушення уродинаміки вимагає введення нефростомії. Багатоетапне втручання, яке пацієнтам легше переносити, викликає менше післяопераційних ускладнень.

Одноетапна операція проводиться поза загостренням запального процесу (пієлонефрит, цистит, коліт) та зі збереженою функцією нирок, сечовивідних шляхів та кишечника. Значно скорочуються умови лікування та реабілітації хворих.

Одноразову операцію з нирково-кишковою норицею зазвичай проводять через поперековий підхід. Спочатку виконується нирка (у більшості випадків показана нефректомія), потім проводиться ретельне висічення перебігу фістульозу. Наступний етап - операція на кишечнику, обсяг якої залежить від характеру первинного захворювання, стану пацієнта та розташування свищевого отвору. Завершіть операцію дренуванням заочеревинної тканини.

Найбільш поширеною операцією при кишкових свищах сечоводу з гнійним ураженням і втратою функції нирок є нефроуретеректомія. Фістульоз кишечника зашивається, рідше резекується. При хорошій роботі нирок вони виконують операції з порятунку органів: резекція сечоводу з надмірним уретероцистоанастомозом, хірургія Боарі або пластична пластика сечоводу.

Одноетапна операція на везикулярному свищі виконується за допомогою нижнього медіального перибрюмінального підходу. При перегляді черевної порожнини він визначає стан її органів, особливо тих, що знаходяться на них. Бере участь у формуванні свистка. Безглуздо і гостро мобілізує петлі в кишечнику, стінці сечового міхура та області фістульозу. При черговій цілеспрямованій ізоляції зони байпасу навколо другої та індукції стінки сечового міхура на відстані 1,5-2 см від свищевих отворів та щілин китиць сечовий міхур відокремлюється від конгломерату та ободової кишки свища.

Якщо необхідно визначити етіологію захворювань кишечника та сечового міхура, проводять екстрену біопсію, а потім перевіряють сечовий міхур. При відсутності інших патологічних змін, що вимагають негайної корекції. Міцно закріпіть його двома рядами постійно вузликового віцилярного шва з дренажем через уретру за допомогою катетера Фолі. У багатьох випадках (важкий цистит, IVO, гіпотонія, Detrusor urinae та ін.) Проводять епіцистостомію. Крім того, проводиться операція на кишечнику, обсяг якої залежить від особливостей виявленого захворювання, ступеня поширеності патологічного процесу та стану шлунково-кишкового тракту.

Коли сечовий міхур взаємодіє з прикріпленнями, виконується апендикомія. Вибір методу при резекції кишкової фістули GJ кишкової проникності зменшується "одним кінцем в інший" або "поруч". Свищ сечового міхура, спричинений дивертикулезом кишечника, вимагає ретельної ревізії мобілізованої кишки для виявлення ділянок з дивертикулом. При дозволеному дивертикулі, виділеному на обмеженій частині кишечника, акцизний свищ у здоровій тканині ушиває дефект сигми з бокової частини вікрилового шва.

При множинних дивертикулах, які призводять до деструктивних змін у стінці сигми, утворення пухлин доліхосигми або уражень органів, необхідних для видалення сигми при здорових тканинах, анастомоз "кінець в кінець" і DIP безперервно вузол вікрилового шва.

Силіконова трубка виводиться в черевну порожнину і шарується.

Багатоетапна операція рекомендується при гострому початку захворювання, запальному інфільтраті, важких абсцесах малого тазу, променевих травмах, інтоксикації, а також важких онкологічних хворих. На першій фазі необхідно провести колостому і зібрати сечу. Після поліпшення загального стану пацієнта (в середньому через 3-4 місяці) може бути проведена фістулопластика.

Хірургічне лікування пацієнтів з високим ризиком складається з повного дренування сечового міхура за допомогою катетера Фолі або епіцистостомії. Розведення калу проводиться за допомогою колостоми.

Профілактика

Сечовий свист можна запобігти. Ця профілактика - це рання діагностика та лікування запальних захворювань та пухлин нирок, сечовивідних шляхів та кишечника. Під час проведення звичайних хірургічних процедур, таких як ТУРП та шийка сечового міхура, слід пам’ятати про радикальну простатектомію, лапароскопічну хірургію, а також про перенавантаження раку передміхурової залози та уникати можливості одночасного пошкодження стінок сечового міхура, сечового міхура та кишечника.

[20], [21], [22], [23], [24]

Прогноз

Прогноз дуоденальної нориці залежить від тяжкості первинного захворювання, що спричинило сечокам’яну хворобу фістули. Слід зазначити, що мимовільне загоєння свища дванадцятипалої кишки спостерігається рідко, тому хороший прогноз пов’язаний з раннім та якісним хірургічним лікуванням.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]