кишкова

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Іспанський журнал захворювань органів травлення

друкована версія В ISSN 1130-0108

Преподобний esp. хворий dig.В т.96В No3В МадридВ бер.В 2004


Непрохідна кишкова непрохідність: прогнозована цінність введення
ранній рентгенологічний контраст щодо необхідності хірургічного втручання

Ж. Переа Гарсія, Ф. Турегано Фуентес, Б. Кіджада Гарсія, А. Трухільо, П. Череседа, Б. Діас Зоріта, Д. Перес Діас та
М. Санс Санчес

Відділ невідкладної допомоги. Відділ хірургії. Університетська лікарня імені Грегоріо Мараньона. Мадрид

Ключові слова: Кишкова непрохідність. Адгезивний синдром. Рентгенологічний контраст. Хірургія.

ВСТУП

Непрохідна кишкова непрохідність (ОІА) є важливою причиною госпіталізації. Його клінічний перебіг є непередбачуваним, а його управління суперечливим. Операція показана негайно, коли є підозра на задушення (1), тоді як у більшості випадків початкове лікування має бути консервативним (2,3). Однак оптимальний період того ж є суперечливим (від 12 годин до 5 днів) (2,4-6), і його дуже важко передбачити у багатьох випадках на початку картини та з клініко-рентгенологічної точки зору, яким пацієнтам вони будуть потрібні операції. У нашому середовищі багато пацієнтів переносять хірургічні втручання після 72 годин і більше консервативного лікування, за допомогою якого це призводить до збільшення потенційної захворюваності. Подібним чином, є випадки спонтанного розв’язання через 4 або 5 днів консервативного лікування, уникаючи хірургічного втручання у цих пацієнтів.

Нещодавно була оцінена роль рентгенологічного контрасту і опубліковано, що раннє проходження контрасту в сліпу кишку свідчить про спонтанне вирішення обструктивного стану, тому має діагностичне значення, оскільки в іншому випадку це вказує на необхідність хірургічне втручання (5,7-9). Крім того, можливий терапевтичний ефект водорозчинного контрасту (Gastrografín ™: діатрізоат натрію, діатрізоат меглуміну разом із зволожуючим агентом) додається у вирішенні стану (6,7,10-12).

Ми представляємо перспективну серію пацієнтів, яким була проведена ОІА, яким ранньо ввели рентгенологічний контраст, з метою оцінки його прогнозної корисності щодо необхідності хірургічного втручання та, як наслідок, зменшення середнього перебування та потенційної захворюваності на пізню операцію.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ

Дизайн дослідження та вибір пацієнта

Оціночне дослідження діагностичного тесту, визначеного як протокол рентгенологічного контрасту, для визначення необхідності хірургічного втручання, проведеного у пацієнтів, які поступили з січня 1999 року по грудень 2001 року у відділення невідкладної допомоги нашого центру, з клініко-рентгенологічними симптомами ОІА (рис. 1 ). Пацієнти з початковими клінічними ознаками задушення та пацієнти з обструкцією протягом перших 30 післяопераційних днів були виключені.

Після встановлення клініко-рентгенологічного діагнозу ОІА пацієнта спочатку лікували парентеральною рідинною терапією та розміщенням назогастрального зонда (НГС) протягом двох годин. Ні в якому разі не було призначено знеболення. Згодом їм вводили 50 куб.см барію, розведеного до 5%, перорально або NGS, з подальшим затисканням того ж.

Далі проводили рентгенографію черевної порожнини через 4, 8, 16 та 24 години після введення контрасту. Якщо будь-яка з рентгенограм показала контраст у правій товстій кишці (рис. 2), починалася толерантність до рідини. В іншому випадку необхідність хірургічного втручання була вказана на основі клініко-рентгенологічного розвитку пацієнта та на розсуд чергової хірургічної бригади. Якщо у пацієнта в будь-який час спостерігалося чітке посилення болю в животі, було призначено оперативне втручання, не чекаючи завершення рентгенологічного дослідження.

Застосування контрасту барію замість водорозчинного контрасту, про який більше згадується в бібліографії, пояснювалося тим, що його початкове використання не дозволяло добре його візуалізувати в шлунково-кишковому тракті навіть з першого проведеного рентгенівського знімка, у більшості пацієнтів випадків, коли він застосовувався. Після консультації з відділом рентгенології було вирішено використовувати контраст барію в концентрації, яка вважалася досить низькою, щоб уникнути ускладнень у разі хірургічного втручання, і достатньою, щоб забезпечити її візуалізацію.

Змінна результату: ефективна толерантність, це позитивно в тому випадку, якщо після тестування споживання рідини не було блювоти, нудоти або болю в животі.

Решта змінних: було зібрано: вік, стать, попередні операції на животі, попереднє надходження обструктивних симптомів, клінічні прояви, додаткові дані (лихоманка, тахікардія, наявність лейкоцитозу), рентгенологія при надходженні (часткова або повна обструкція, залежно від наявності або відсутності газу дистально в товстій кишці).

Також збираються можливі ускладнення внаслідок введення контрасту, інтраопераційні висновки, застосовувана хірургічна техніка, післяопераційні ускладнення та середнє перебування.

Обробка даних

Дані були включені до бази даних та проаналізовані за допомогою статистичної програми SPSS (v 9.0 для Windows). Довірчі інтервали для 95% чутливості, специфічності, позитивних та негативних прогнозних значень, а також загальне значення тесту були підготовлені за допомогою програми EPIDAT, версія 2.1.

Дані представлені з використанням частотних вимірювань (абсолютних та відсотків) для категоріальних змінних та середнього значення, стандартного відхилення та діапазону для кількісних показників. Діагностичний тест оцінювали за показниками чутливості, специфічності, прогнозних значень та глобальної ефективності з відповідними довірчими інтервалами (95% ДІ). Для того, щоб дослідити, чи існують які-небудь змінні, пов'язані з ефективною толерантністю, був проведений тест Стьюдента для дослідження кількісних змінних та хі-квадрата (або його непараметричного еквівалента, критерію Фішера), якщо вони були дихотомічними. Обраний рівень значущості - p< 0,05.

Зі 100 пацієнтів 56 - жінки та 44 чоловіки, середній вік - 64 роки (діапазон: 23-100). Історія пацієнтів у порівнянні з попередніми операціями на черевній порожнині та госпіталізацією із прихильними обструктивними симптомами, а також клінічна картина, яку вони представили під час поточного прийому, описана в таблицях I та II.

У всіх були щонайменше одна попередня операція на черевній порожнині в анамнезі, причому одна - найчастіша, у 67 випадках із середнім значенням 1,4 попередніх операцій та середнім часом між поточним надходженням та останньою операцією на черевній порожнині 5,5 років.

100 пацієнтів були включені в протокол, середній час від прийому до відділення невідкладної допомоги до введення контрасту становив 16 годин. У сімдесяти пацієнтів спостерігався контраст у правій товстій кишці з медіаною 8 годин після введення, причому толерантність до рідини була ефективною у 69 з них. Єдиний пацієнт, що залишився, не терпів рідкої дієти, саме тому через 48 годин після прийому була призначена операція, яка виявила внутрішню грижу як причину стану при лапаротомії. Жодна з них не мала ускладнень, спричинених введенням контрасту. 69 пацієнтів, які добре переносили рідку дієту, були виписані з клінічним та рентгенологічним дозволом стану через 43 ± 17 годин (середнє ± стандартне відхилення) після надходження до відділення невідкладної допомоги.


Середня загальна тривалість перебування з моменту надходження до екстреної служби 30 пацієнтів без ознак контрасту в товстій кишці становила 13,8 ± 11 днів (інтервал 5-55 днів).

У рамках початкових рентгенологічних знімків - рентгенографії черевної порожнини - повної обструкції (25 пацієнтів) 17 лікувались консервативно (68%), тоді як 8 - хірургічно (32%). Із загальної кількості випадків часткової обструкції (75 пацієнтів) 58 лікувались консервативно (77%), а решта 17 хірургічно (23%).

Чутливість, специфічність, позитивне та негативне прогностичне значення, а також загальне значення тесту, що визначається проходженням контрасту до правої товстої кишки протягом перших 24 годин як показник необхідності хірургічного втручання на картині, становило 93, 96, 98, 83 та 94% представлені з відповідними довірчими інтервалами в таблиці IV.


У 15 випадках контраст не виявився ні в одній із проведених рентгенограм, всі вони були допоміжними для хірургічного втручання, оскільки не виявили клінічно-рентгенологічного поліпшення стану.

Непрохідна кишкова непрохідність - часта хірургічна невідкладна допомога, глобальне управління якої залишається суперечливим. Незважаючи на те, що за відсутності ознак гострого живота внаслідок підозри на задушення, консервативне лікування зазвичай вказується, тривалість цього консервативного лікування дуже варіюється. У більшості серій рекомендується, щоб період консервативного лікування становив максимум 48 годин (6,13,14), хоча є достатні клінічні докази спонтанного зникнення через 4 та 5 днів консервативного лікування.

Демографічні та клінічні дані пацієнтів у нашій серії подібні до даних у літературі. Можливо, варто підкреслити різницю, яка існує у нас стосовно інших, стосовно особистої історії попереднього прийому на ОІА, і наша частота подвоєна порівняно з недавньою серією (15).

Слід зазначити, що лише деякі пацієнти, які мають АТ при надходженні, відзначають значні болі в животі, інтенсивність цього болю є одним з основних елементів хірургічного рішення. Наявність інтенсивного і безперервного болю, що супроводжується чи не супроводжується іншими ознаками, повинно призводити до підозр на удушення, що в подальшому вказує на термінову операцію. Однак у більшості пацієнтів буде більш тривала і доброякісна початкова клінічна картина, де переважає розтягнення живота, без болю або з болем легкої та помірної інтенсивності.

Відсоток хірургічного втручання в приєднаних обструктивних симптомах зазвичай коливається від 27 до 42%, що становить 25% у нашій серії. Слід зазначити, що попередні втручання в інфрамезоколічний відділ є найбільш ризикованими в цьому відношенні (2,15-17).

Нещодавно оцінювали використання водорозчинного контрасту, щоб передбачити необхідність хірургічного втручання при прилеглої непрохідності тонкої кишки. Можливе терапевтичне значення цього контрасту досі є суперечливим. Таким чином, Assalia та співавт. В рандомізованому дослідженні вказують, що водорозчинний контраст значно покращує вирішення проблеми, тим самим скорочуючи час перебування в лікарні та необхідність хірургічного втручання на 10% (6). На відміну від них, Фейгін та ін. Та Феванг та ін. вони не повідомляють про будь-яку перевагу (11,12). Gastrografín ™ - це найбільш широко використовуваний водорозчинний контраст.

Chen et al. вивчав прогностичну роль цього водорозчинного контрасту в управлінні прилипаючими перешкодами (5). У їх серії пацієнти з контрастом правої товстої кишки протягом перших 24 годин успішно лікувались у 100% випадків консервативним лікуванням. Хірургічне втручання було необхідним у 96% пацієнтів, у яких права кишка не виявилася контрастною протягом перших 24 годин. Наше дослідження підтверджує результати, отримані Чен та співавт., Хоча і з розведеним контрастом барію (5). Тільки негативне прогностичне значення тесту нижче, тому є пацієнти без контрасту в правій товстій кишці, які не потребували хірургічного втручання.

Концентрація барієвого контрасту 5%, визначена Рентгенологічним відділенням, теоретично уникала ризику ускладнень і була оцінена як мінімальна концентрація, здатна забезпечити прийнятну візуалізацію контрасту в просвіті кишечника. Однак використання контрасту барію усунуло осмотичні властивості, якими Gastrografín ™ володіє, і які можуть сприяти роздільній здатності зображення. Другим важливим аспектом наших результатів є повна відсутність контрасту - у тонкому або товстому кишечнику - на рентгенограмах у 15 пацієнтів протягом усього виконання протоколу. Всі вони були допоміжними після операції за те, що не покращили стан, за якого їх прийняли до служби екстреної допомоги. Ми вважаємо, що найбільш вірогідним поясненням є те, що через значне розтягнення петель у цих пацієнтів, а також накопичення повітря та виділень, контраст розбавляється таким чином, що його не оцінюють на жодній рентгенограмі. Логічно зробити висновок, що при такому ступені обструкції ні в одному з цих випадків не відбулося поліпшення, яке вимагало хірургічного втручання.

Перебування в лікарні пацієнтів, яким в кінцевому підсумку не буде потрібно хірургічне втручання, можна скоротити завдяки цьому протоколу, і наша серія показує середнє перебування в лікарні швидкої допомоги 43 години ± 17 годин. Останні серії посилаються на середній термін перебування 6 днів для тих, хто отримував консервативне лікування, подібне до періоду прооперованих пацієнтів (15). Якби наші результати були підтверджені іншими групами, цей протокол міг би скоротити час хірургічної індикації та консервативного лікування ВМД, оскільки максимум через 24 години після прийому контрасту можна вирішити один із варіантів, залежно від наявності або відсутність контрасту в товстій кишці та клініко-рентгенологічне поліпшення стану пацієнта. Цей коротший час консервативного лікування та більш ранні хірургічні показання можуть також зменшити відсоток кишкових резекцій та, як наслідок, захворюваність.

На закінчення можна сказати, що раннє використання рентгенологічного контрасту (розбавлений барій) у пацієнтів з кишковою непрохідністю з-поміж причин може передбачити необхідність хірургічного втручання більш ефективно та раніше, з подальшим зменшенням кількості лікарняних та потенційною захворюваністю від пізньої операції.

ДЯКУЮ

До дослідницького підрозділу нашого центру за їхню співпрацю у статистичному аналізі цієї роботи.

БІБЛІОГРАФІЯ

1. Playforth RH, Holloway JB, Griffin WO. Механічна непрохідність тонкої кишки: благання про раннє хірургічне втручання. Енн Сург 1970; 171: 783-8. [Посилання]

2. Seror D, Feigin E, Szold A, Allweiss TM, Carmon M, Nissan S. Наскільки консервативно можна лікувати післяопераційну непрохідність тонкої кишки? Am J Surg 1993; 165: 121-6. [Посилання]

3. Tanphiphat C, Chittmittrapap S, Prasopsunti K. Адгезивна непрохідність тонкої кишки. Огляд 321 випадку в тайській лікарні. Am J Surg 1987; 154: 283-7. [Посилання]

4. Бролін Р.Є. Часткова непрохідність тонкої кишки. Хірургія 1984; 95: 145-9. [Посилання]

5. Чень С.К., Лінь Ф.Ю., Лі П.Х., Ю.С., Ван С.М., Чанг К.Дж. Водорозчинне контрастне дослідження передбачає необхідність ранньої хірургічної операції при спайковій непрохідності тонкої кишки. Br J Surg 1998; 85: 1692-4. [Посилання]

6. Assalia A, Schein M, Kopelman D, Hirshberg A, Hashmonai M. Терапевтичний ефект перорального гастрографіну при адгезивній, частковій обструкції тонкої кишки: Проспективне рандомізоване дослідження. Хірургія 1994; 115: 433-7. [Посилання]

7. Чой HK, Чу KW, Закон WL. Терапевтичне значення гастрографіну при спайковій непрохідності тонкої кишки після невдалого консервативного лікування. Ann Surg 2002; 236: 1-6. [Посилання]

8. Blackmon S, Lucius C, Wilson JP. Використання водорозчинного контрасту для оцінки клінічно неоднозначної непрохідності тонкої кишки. Енн Сург 2000; 66: 238-44. [Посилання]

9. Chen SC, Chang KJ, Lee PH. Пероральний урографін при післяопераційній непрохідності тонкої кишки. World J Surg 1999; 23: 1051-4. [Посилання]

10. Assalia A, Kopelman D, Bahous H. Gastrografin для механічної, часткової непрохідності тонкої кишки внаслідок спайок. Харефуа 1997; 132: 629-33. [Посилання]

11. Feigin E, Seror D, Szold A. Водорозчинний контрастний матеріал не має терапевтичного ефекту на післяопераційну обструкцію тонкої кишки: Результати перспективного рандомізованого клінічного дослідження. Am J Surg 1996; 171: 227-9. [Посилання]

12. Fevang BT, Jensen D, Fevang J. Дослідження контрасту верхнього відділу шлунково-кишкового тракту при лікуванні непрохідності тонкої кишки - перспективне рандомізоване дослідження. Eur J Surg 2000; 166: 39-43. [Посилання]

13. Кокс М.Р., Ганн І.Ф., Істман МЦ. Безпека та тривалість неоперативного лікування при адгезивної непрохідності тонкої кишки. Aust NZ J Surg 1993; 63: 367-71. [Посилання]

14. Соса Дж., Гарднер Б. Ведення пацієнтів з діагнозом гостра кишкова непрохідність, яка є вторинною після спайок. Am Surg 1993; 59: 125-8. [Посилання]

15. Ескріг В. Дж., Анхель В., Сенент В., Віллегас С, Сеніс Л, Сальвадор Ж.Л. Оклюзія спайки тонкої кишки: прогнозні значення хірургічного показання. Cir Esp 2002; 72: 72-8. [Посилання]

16. Кокс М.Р., Ганн І.Ф., Істмен МЦ. Оперативна етіологія та типи спайок, що викликають непрохідність тонкої кишки. Aust NZ J Surg 1993; 63: 848-52. [Посилання]

17. Матер I, Халемський Л, Абрахамсон Дж. Чи впливає операція індексу на перебіг та результат спайкової кишкової непрохідності? Eur J Surg 1997; 163: 767-72. [Посилання]

В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons