Том 17 · Номер 1 · Січень/Лютий 2007

примітки

Переклад з inMotion - Примітки медичного директора: Часткові ампутації рук

Дуглас Г. Сміт, лікар

Ми регулярно використовуємо руки для виконання великої кількості завдань. Як ми вже обговорювали у вступній статті до серії ампутації, відновлення та реабілітації верхніх кінцівок, ми просимо наші руки робити все, від делікатного та складного до виснажливого та енергійного.

Наші руки демонструють архітектурні концепції форми та функцій. При хірургічному лікуванні травм кисті ми часто збалансовуємо функції та естетику (зовнішній вигляд). Коли рука сильно пошкоджена або уражена хворобою і вимагає ампутації, наша мета - відновити всю можливу функціональність і подумати, що можна зробити, щоб мінімізувати враження втрати.

Поки ми не зазнаємо серйозної травми кисті або часткової ампутації кисті, ми рідко замислюємось над тим, наскільки вони сприяють образу нашого тіла. У більшості культур перше, що ми представляємо світові - це наші руки та обличчя. Травма кисті, яка вимагає ампутації, передбачає не лише фізичні втрати; це також глибока втрата частини нас. Це втрата нашої презентації для інших.

Не дивно, що саме руки є основним місцем, де трапляються ампутаційні травми, оскільки ми використовуємо їх дуже часто і по-різному. Важко визначити точну річну кількість ампутацій всієї або частини кисті, оскільки більшість дослідників фіксують лише основні ампутації верхніх кінцівок (ті, що виконуються над зап’ястям). З 12-річного національного дослідження, опублікованого в листопаді минулого року в журналі Pediatrics, ми знаємо, що майже 92% із 102 257 ампутацій дітей та підлітків були пов’язані з одним або кількома пальцями.

У дітей травми пальців і кистей часто пов’язані з дверима. У дорослих вони зазвичай є наслідком нещасних випадків з промисловими або побутовими електроінструментами.

Дивовижний великий палець

Одна з речей, яку ми вчимося в початковій школі, - це те, наскільки важливі наші великі пальці. Великий палець робить можливим більшу частину функції руки. Втрата може бути руйнівною. Багато хто говорить, що великий палець є однією з ключових речей, яка дозволяє нам еволюціонувати і стати творчими, дизайнерськими та конструктивними істотами, якими ми є. Будучи з Сіетла, я люблю таку цитату фотографа та коміка Флеша Розенберга: "Я думаю, що люди роблять багато речей не тому, що ми розумні, а тому, що у нас є великі пальці, які допомагають нам готувати каву".

Хірургічно ми можемо робити справді дивовижні речі, коли великий палець сильно пошкоджений. Ми набагато частіше намагатимемося їх врятувати, як це стосується кісткових та шкірних трансплантатів та клаптів, в надії зберегти принаймні частину великого пальця та його функції. Іноді, якщо великий палець не вдається врятувати, хірурги перемістять вказівний палець людини в область великого пальця, сподіваючись, відновлять деякі його функції. З іншого боку, навіть другий палець ноги можна перевести у положення великого пальця.

Деякі люди можуть запитати: «Чому донорський палець не пересаджують, а не видаляють палець ноги? Адже постійно роблять трансплантацію нирок, серця та легенів ". Хоча сьогодні, у вік трансплантації, здаватися пальцем у тієї самої людини може замінити великий палець, це дозволяє людині уникати проблем, пов’язаних з прийомом ліків та відторгненням тканин. Я вважаю, що в дискусіях, пов’язаних з трансплантацією органів та тканин, хронічний вплив препаратів, що вводяться для запобігання відторгненню, сильно занижується.

Пальці

Пальці, від другого до п’ятого, знаходяться в наших руках лише для співпраці з першим: великим пальцем. Ці міцні і стрункі розширення називаються: вказівний (найближчий до великого), середній, безіменний і мізинець. Пальці можуть стикатися з великим пальцем кількома способами, щоб відповідати задачі, будь то «кінчик до кінчика», «з боку в бік» або «клавіша» (коли великий палець і вказівний палець тримають ключ). Пальці працюють разом з великим і долонею рук, щоб забезпечити рукам максимальну спритність і силу, створюючи стільки схем захоплення, що важко було б їх порахувати.

Коли я розмовляю зі студентами, які готуються стати медичними працівниками, мені цікаво, як вони відреагують на запитання: "Якби вам довелося втратити палець, від якого б ви відмовились?" Майже всі відповідають, що віддали б четвертий чи п'ятий палець. (Ніхто ніколи не говорить "великий палець"). Але, що цікаво, пальцем, чия функція найлегше замінюється, є покажчик. Середній палець може робити все, що робить вказівний палець, і це може робити дуже добре. Крім того, простір, який залишається після втрати вказівного пальця, менш очевидний, ніж при втраті будь-якого іншого пальця, оскільки між вказівним і великим пальцями вже існує розрив. Втрата середнього або безіменного пальця залишає досить очевидний розрив, що ускладнює утримання предметів або підбирання речей, наприклад, монет.

Втрата четвертого або п’ятого пальця призводить до неприємних втрат зчеплення та сили руки. Виконайте тест дверної ручки: візьміться за ручку і поверніть її, щоб відкрити дверцята. Ви бачите, скільки сили та ваги надає ліктьовий бік руки (частина з четвертим і п'ятим пальцями), коли ви повертаєте стрілок? Без безіменного пальця, мізинця або обох вони втрачають неймовірну кількість сили, щоб схопити і повернути руку.

Втрата одного може послабити решту

Багато людей запитували мене: «Я втратив одного, і у мене є пошкоджений, але два, що залишились, працюють вже не дуже добре. Чому непошкоджені пальці втрачають деяку рухливість і силу? " Втрата або травма одного пальця впливає на інші тонкими способами. Сухожилля, які згинаються і розгинають пальці, досить сильно рухаються, але вони функціонують не повністю самостійно. Якщо один або два пальці були поранені, рубець, залишений на цих сухожилках, може обмежити декілька неушкоджених сухожиль. Цей "зав'язок" сухожиль пошкодженого пальця може створити (цілком реальне) враження, що у неушкоджених пальців більше немає всієї своєї рухливості та сили.

Хірургічним шляхом іноді рішення полягає у видаленні сухожиль з пошкоджених пальців. Звільняючи суглоб пошкодженого пальця, сусідні неушкоджені сухожилля можуть повністю витягнутися. Усунення «якірного ефекту» пошкоджених пальців призводить до відновлення всієї рухливості та сили неушкоджених пальців.

Переконайтесь самі, як обмеження руху сухожиль двох пальців впливає на гнучкість і спритність двох інших. Відсуньте кільце і мізинці трохи назад, ніби намагаєтеся зігнути їх назад, щоб торкнутися верхньої частини зап’ястя. (Не надто важко чи занадто далеко. Ми не хочемо, щоб ти нашкодив собі!) Тепер, повернувши ці два пальці назад, спробуйте зробити кулак іншими двома пальцями. Дуже складно, так? Це показує, як обмеження сухожиль одних пальців дуже сильно впливають на інші пальці.

Чутливість

Дві довгострокові проблеми, що виникають при всіх часткових ампутаціях кисті, будь то на рівні долоні, пальця або кінчика пальця, - це гіперчутливість та непереносимість холоду. У пальців стільки нервів, що травма може спричинити підвищену чутливість, тобто найменший тиск викликає сильний біль. Крім того, деякі люди з частковою ампутацією кисті не можуть виходити на вулицю в холодну погоду, не маючи рук, що мерзнуть і стають жорсткими або зовсім нерухомими. Непереносимість холоду дуже поширена після ампутації пальця або часткової ампутації кисті, але, як правило, з часом поліпшується. Коли обидві проблеми зберігаються, лікування складається з десенсибілізуючої терапії, а іноді і прийому ліків. На жаль, ліки не завжди настільки ефективні, як хотілося б.

Деякі пацієнти також розповідали мені про свої переживання з чиллібенами, відчуттям свербіння та печіння, що виникають від впливу вологого холоду. Цей хронічний стан може спричинити дискомфорт, коли температура падає, обмежуючи діяльність людини на свіжому повітрі. Деяким людям доводиться міняти професію, оскільки чилбейн заважає їм працювати на вулиці в холодну погоду. Інші переїжджають у теплі райони в пошуках полегшення.

Приймайте хірургічні рішення

Як хірург, проведення ампутацій кисті передбачає баланс між функціональними потребами та зовнішнім виглядом. Коли я розглядаю варіанти лікування ампутацій кисті, я хочу щось знати про своїх пацієнтів. Чим вони займаються професійно? Як вони використовують свої руки. Наприклад: Ви граєте на музичному інструменті? Ви працюєте з інструментами? Це, можливо, автомеханіки чи модельєри? Травма в домінуючій чи недомінантній руці? Ми всі використовуємо руки на роботі; Як операція ампутації та ревізії вплине на нашу професію та спосіб роботи?

Зміни, що спричиняє часткова ампутація кисті, можуть призвести до досить очевидного дефекту, але можна зробити спроби мінімізувати враження втрати. Наприклад, після втрати п’ятого пальця хірург може вирішити тримати долоню якомога ширше, щоб зберегти силу руки, надаючи людині більшу поверхню для захоплення та скручування речей. Це місце ампутації є дуже очевидним, з різким кроком і зміною контуру (рис. 1). Але якщо хірург вирішить хірургічно звузити долоню, видаливши весь палець, за винятком основи п'ятої п'ясткової кістки, втрата буде не настільки очевидною (рисунок 2). Однак, коли ми хірургічно звужуємо місце ампутації, хоча рука здається більш контурною, немає сумнівів, що вона слабша.


Рисунок 1 Рисунок 2
Лінн Макфарланд. З дозволу організації Prosthetics Research Study

Знання факторів, що врівноважують функцію та зовнішній вигляд, відіграє важливу роль у прийнятті важких рішень, які впливають на реконструкцію кисті сильно пораненої, реімплантацію пальця та часткову ампутацію кисті. Ось чому ми намагаємось якомога більше дізнатись про роботу людини, її захоплення, а також проблеми із зовнішнім виглядом та образом тіла. Людина, якій не потрібно багато ручної сили, може бути гарним кандидатом для процедури звуження. З іншого боку, тому, хто користується інструментами та виконує ручну роботу, швидше за все, знадобиться функціонально сильніша рука, навіть якщо у них залишиться місце ампутації з різким виглядом.

Думаю, цікаво відзначити, що ми часто бачимо випадки часткових ампутацій кисті, яких ми навіть не помічаємо. У більшості героїв мультфільмів лише три пальці та один великий. Аніматори давно виявили, що мультфільм, намальований чотирма пальцями та одним великим пальцем, виглядає занадто великим. Вони також виявили, що якщо контурні лінії плавні, око зазвичай не сприймає нічого незвичайного в руці з трьома пальцями та одним великим пальцем. Ми просто не вважаємо пальців.

Навіть сучасні карикатуристи розважаються цим. В епізоді популярного серіалу "Сімпсони" ми побачили Барта та Лізу, які розмовляли про майбутнє анімації та про те, як одного разу герої мультфільмів можуть мати п'ять пальців. Ідея дивувала! Барт і Ліза, а також усі людські персонажі Сімпсонів мають по три пальці і великий палець на кожній руці.

Різні цілі, методи та думки

Протезні пристрої для часткової ампутації кисті надзвичайно різноманітні та персоналізовані. Наступна стаття цієї серії буде зосереджена на частковому протезуванні рук і почне вводити неймовірно складні проблеми протезування верхніх кінцівок.

Головною метою ампутаційної хірургії є збереження якомога більшої довжини, поєднуючи її з відновленням максимального ступеня функції. Ми також сподіваємось уникнути болю невроми та проблем із суглобами. Зрештою, людині найбільше хочеться повернутися до роботи та занять, що складають її життя. Окрім відновлення функції, ми також дуже стурбовані зовнішнім виглядом кукси, оскільки це важлива частина нашого образу про себе. Хоча жоден із двох хірургів не робить те саме, я із задоволенням можу сказати, що переважна більшість людей, які перенесли часткову ампутацію кисті, успішно відновилися та реабілітувались і знову насолоджуються повноцінним життям.

Коли лікарі підходять до хірургічних методів та методів по-різному, часто це пов’язано з тим, що існує кілька методів, які працюють досить добре, але не існує способу лікування травми, яка набагато краща за іншу. Це призводить до різних варіантів лікування та їх відповідних прихильників. Коли це можливо, я намагаюся пояснити пацієнту та його сім'ям різні хірургічні підходи, які можна розглянути, і які (або які), на мою думку, були б найбільш доцільними.