Роза Ельвіра Мінчала Ургілес 1 - ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0934-9116.

людей

Андрес Алексіс Рамірес Коронель 2 - ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6996-0443

  1. Ступінь медсестер, магістр з питань охорони здоров’я, магістр з управління здоров’ям для місцевого розвитку. Спеціаліст з питань управління та стратегічного планування охорони здоров’я, викладач та дослідник сестринської діяльності Католицького університету Куенки, штаб-квартира Азогеса
  2. Психолог, магістр з нейропсихології, викладач і дослідник Католицького університету Куенки, штаб-квартира Азогеса.

АНОТАЦІЯ

Зоб - це набряк щитовидної залози, що викликає опуклість або збільшення передньої та нижньої частини шиї. Це може спричинити здавлення горла та утруднення ковтання та дихання. За морфологічними характеристиками його можна класифікувати як: дифузний, невузловий або багатовузловий. Завдання - проаналізувати випадок ендоторакального зоба у літнього пацієнта, його ускладнення та постхірургічну допомогу щодо їх соціальної реінтеграції.

Клінічний випадок

75-річний пацієнт чоловічої статі з задишкою 2 ступеня, кашлем із білуватим відхаркуванням, астенією, болем у грудях та стисканням, гіпоксемією, нічними хрипами з домашнім киснем та бромідом іпатропію. Асиметрична шия, збільшення щитовидної залози за рахунок обох часточок з чітко визначеними межами. Патологічний анамнез дихальної недостатності, бронхопневмонії, пневмотораксу плюс лівого плеврального випоту, дисфагії, в результатах рентгенографії та КТ він представляє внутрішньогрудний зоб, який здавлює великі судини, стравохід, трахею з множинними збільшеними шийними та середостінними лімфатичними вузлами. Планується хірургічне втручання і проводиться тотальна тиреоїдектомія гігантського зобу (550 грам) з великим ендоторакальним компонентом, для цервікотомії та стернотомії. Представляє ускладнення в транс- та післяопераційний періоди.

ВИСНОВОК

Це випадок великого доброякісного багатовузлового ендоторакального зобу з 6-річною еволюцією, частими повторними госпіталізаціями через респіраторні ускладнення, хірургічним лікуванням цервікотомія плюс стернотомія та подальша трахеостомія. Він розряджається киснем вдома і відчуває труднощі в соціальній реінтеграції.

ДЕКРИПТОРИ DeCS: Багатовузловий ендоторакальний зоб, хірургічне лікування, стернотомія, цервікотомія, люди похилого віку.

АНОТАЦІЯ

Зоб - це набряк щитовидної залози, який викликає виразність або збільшення розмірів передньої та нижньої частини шиї. Це може спричинити здавлення в горлі та утруднення ковтання та дихання. За морфологічними характеристиками його можна класифікувати як: дифузний, невузловий або багатовузловий. Завдання - проаналізувати випадок ендоторакального зоба у літнього пацієнта, його ускладнення та постхірургічну допомогу щодо соціальної реінтеграції

Клінічний випадок: 75-річний пацієнт чоловічої статі з задишкою 2 ступеня, кашлем із білуватим відхаркуванням, астенією, болем і стисканням у грудях, гіпоксемією, нічними хрипами з домашнім киснем та бромідом іпатропію. Асиметрична шия, збільшена щитовидна залоза за рахунок обох часточок з чітко окресленими краями. У патологічному анамнезі дихальної недостатності, бронхопневмонії, пневмотораксу та лівого плеврального випоту, дисфагії в результатах Rx та CT представлений внутрішньогрудний зоб, який здавлює великі судини, стравохід, трахею з кількома збільшеними шийними та середостінними вузлами. Планується хірургічне втручання і проводиться тотальна тиреоїдектомія гігантського зоба (550 грам) з великим ендоторакальним компонентом шляхом цервікотомії та стернотомії. Це являє собою ускладнення в транс і пості

ВИСНОВОК: Це випадок доброякісного багатовузлового ендоторакального зобу, великого, з 6-річною еволюцією, частими повторними госпіталізаціями при респіраторних ускладненнях, хірургічно лікування цервікотомією плюс стернотомією та подальшою трахеостомією. Він розряджається киснем вдома і відчуває труднощі в соціальній реінтеграції.

ДЕКРИПТОРИ багатовузловий ендоторакальний зоб, хірургічне лікування, стернотомія, цервікотомія, люди похилого віку.

ВСТУП

Щитовидна залоза за формою нагадує метелика і, як правило, розташована в передній частині шиї, в передній і бічній частині трахеї; її завдання полягає у формуванні гормонів щитовидної залози, доставці їх у кров і доставці до всіх тканин тіла (1). Крім того, він відповідає за метаболізм йоду і вироблення гормонів щитовидної залози. Аномальний ріст цієї залози дифузним або локалізованим способом називається зобом, він виникає, коли щитовидна залоза не здатна синтезувати достатню кількість гормону щитовидної залози для задоволення потреб організму, тоді це компенсується зростанням залози (1,2, 3).

Зоб є найпоширенішим захворюванням залози, як у дифузній, одно-, так і в багатовузловій формі. Уся патологія щитовидної залози може проявлятися зобом, і найчастіше новоутворення щитовидної залози, як доброякісні, так і злоякісні, є вузлом щитовидної залози, як правило, унікальним (4). Від 500 до 665 мільйонів людей у ​​всьому світі страждають на зоб, а дефіцит йоду залишається найпоширенішою причиною зобу у багатьох частинах світу (1,2).

Медіастинальна позаматкова щитовидна залоза зустрічається досить рідко, зустрічається менш ніж у 1% усіх позаматкових щитовидних залоз. Загальним місцем розташування є передньоверхній середостіння. Результати комп’ютерної томографії позаматкової щитовидної залози можуть бути різноманітними і залежати від кількох факторів, таких як вміст йоду, ступінь дегенерації тканин та наявність колоїдних кіст (5).

Хірургія щитовидної залози сьогодні вважається однією з найпоширеніших хірургічних процедур. Протягом майже 4000 років патологія та хірургія щитовидної залози були сферою спостережень, досліджень та втручань. Значний прогрес у хірургії щитовидної залози відбувся з початку 1850-х до початку 1900-х років; Теодор Білрот і Теодор Кохер, піонери хірургії щитовидної залози на початку 20 століття, сприяють значним досягненням сучасних методів візуалізації, Доопераційної аспірації тонкої голки [FNAC]), а також стандартизації хірургічних методів (6).

Доопераційне дослідження повинно включати прийоми торакальної візуалізації для планування найбільш відповідного втручання. Операція повинна бути тотальною тиреоїдектомією, і більш ніж в 95% випадків зоб можна витягнути з шийки матки. Необхідний широкий шийний підхід та ідентифікація рецидивуючого нерва поблизу крикотиреоїдного з’єднання, що полегшує звільнення щитовидної залози від усіх її шийних прикріплень, перш ніж обережно підтягувати грудний компонент для вилучення (7).

Існують різні типи зоба, серед яких ми виділяємо ендоторакальний зоб, коли понад 50% залози знаходиться в передньому або задньому середостінні або в грудній клітці, тобто нижче рівня верхнього відділу грудного відділу. Частота його виникнення пов’язана з багатовузловим зобом. Діагноз ставиться з певною легкістю, переважно за допомогою візуалізаційних тестів, і лікування різноманітне, але в якості вибору рекомендується хірургічне втручання (2,8). Зростання залози може викликати симптоми компресії в сусідніх органах, а іноді може супроводжуватися злоякісною трансформацією. Для усунення патології з найменшою кількістю післяопераційних ускладнень важливим є вибір відповідного хірургічного підходу. Через стискаючу дію та ризик злоякісної пухлини внутрішньогрудний зоб вимагає негайного хірургічного втручання. Зазвичай шийний розріз використовують для видалення зоба, розширеного до середостіння. Розширення зоба нижче верхнього рівня дуги аорти збільшує ймовірність додаткового шийного підходу (9).

Внутрішньогрудний (підгрудний) зоб спостерігається у приблизно 45% усіх пацієнтів, оперованих на зоб. Він може бути первинним (позаматкова тканина щитовидної залози, відокремлена від шийної маси щитовидної залози), яка є дуже рідкісною (1%), або (частіше) вторинною, коли частина зоба поширюється ззаду в середостіння. Класифікація включає функціональну характеристику рівня ТТГ у сироватці крові та морфологічну характеристику з діагностичними зображеннями та цитологією для виключення злоякісних новоутворень, що не частіше, ніж у шийних зобів. На функцію легенів часто позначаються і у безсимптомних осіб (10).

Первинні внутрішньогрудні зоби (P-ITG) не мають зв’язку з шийною залозою щитовидної залози, і кровопостачання їх надходить з внутрішньогрудних судин; вони можуть співіснувати з нормальною щитовидною залозою або зобом. Коли вони співіснують, на один або обидва можуть впливати незалежно неопластичні, інфекційні або інфільтративні процеси. Вони розташовані в основному в передньо-верхньому середостінні. Розташування в задньому або середньому середостінні спостерігається в 15% випадків, що ускладнює діагностику. Хоча P-ITGs рідкісні, вони важливі, оскільки можуть досягати великих розмірів із страшними наслідками. Компресія трахеї є найпоширенішою клінічною знахідкою, але також спостерігається компресія інших органів середостіння (11,12).

Метою дослідження є аналіз випадку ендоторакального зоба у літнього пацієнта, його ускладнень та надання післяопераційної допомоги для їх соціальної реінтеграції.

Клінічний випадок

75-річний пацієнт чоловічої статі з задишкою 2 ступеня, кашлем із білуватим відхаркуванням, астенією, болем у грудях та стисканням, гіпоксемією, нічними хрипами, дисфонією вранці та хропінням із домашнім киснем та бромідом іпатропію. Асиметрична шия, збільшення щитовидної залози за рахунок обох часточок з чітко визначеними межами. Грудна клітка зі зниженою еластичністю та розширюваністю, слабо вентильовані легеневі поля, з везикулярними шумами, на КТ, наявність рецидивуючого лівого плеврального випоту. М'який і пригнічуваний живіт при пальпації, барабанний перебіг при перкусії, шуми повітряно-рідинні, з рясним жировим паникулюсом. Кінцівки зниженого м’язового тонусу та сили, нестійка хода, амбулаторна допомога.

Причина консультації: задишка від великих до середніх зусиль до переходу більше 5 метрів неможлива, що супроводжується гіпоксемією (SO2 80%).

Патологічний анамнез: внутрішньогрудний зоб, цукровий діабет 2 типу, артеріальна гіпертензія, хронічна дихальна недостатність, гіперплазія передміхурової залози IV ступеня, гіпотиреоз, ожиріння ІІ ступеня, бронхопневмонія двічі, хронічний курець.

Хірургічна історія: холецистектомія 40 років тому.

ЕВОЛЮЦІЯ

Пацієнт з респіраторною недостатністю в анамнезі, бронхопневмонією, плевральним випотом, повторним торакоцентезом та ендоторакальним зобом, який здавлює великі судини, стравохід, трахею з множинними збільшеними шийними та середостінними вузлами. Пацієнта протягом місяця госпіталізували з приводу бронхопневмонії та плеврального випоту, через два місяці його повторно прийняли через дихальну недостатність та скутість у грудях, томографія виявила велику пухлину в передньому середостінні, лівий плевральний випіт та пневмоторакс. Планується хірургічне втручання, а також проводиться тотальна тиреоїдектомія гігантського зоба з великим ендоторакальним компонентом шляхом цервікотомії та стернотомії з хірургічним часом 5 годин. Біопсія не виявляє доказів злоякісності.

Лабораторні дослідження: глікемія 130 мг, INR 0,98%, TP. 11.7, TTP. 36,5, лейкоцити

3,87, гемоглобін 9,1, гематокрит 29,2, лімфоцити 25,3%, нейтрофіли 61,6%, глікозильований гемоглобін 5,9, натрій 138, калій 5,13, ​​сечовина 22, креатинін 0,76, загальний вміст білків 5,5, альбумін 2,8, загальний кальцій 7,41 мл/дл, прокальцитонін 0,18 мг/мл.

Хірургічне лікування: під збалансованою загальною анестезією ми переходимо до проведення інтубації за допомогою фіброоптичної бронхоскопії, а за асептичними та антисептичними стандартами встановлюється центральний венозний катетер. На місці хірургічного втручання - асептика та антисептика, розміщення на місцях, широка цервікотомія, що включає шкіру, підшкірну клітинну тканину та претиреоїдні м’язи, плюс стернотомія, ідентифікація, вирізання та перев’язка верхніх, середніх та нижніх судин щитовидної залози, звільнення та видалення ендоторакальної компонент зоба 500гр. Розташування цервікального та заднегрудного дренажу, закриття площини.

Ускладнення: інтраопераційно, пошкодження правого гортанного нерва праворуч, кровотеча 2000 куб.см, контрольоване швом, гемостазом та переливанням крові. У найближчому післяопераційному періоді пацієнт потрапляє в реанімацію, через 15 днів у нього виявляється внутрішньолікарняна пневмонія, плевральний випіт та пневмоторакс, де розміщується плевральна дренажна трубка, через 20 днів у хірургічній службі він представляє гіпотонію, зневоднення рани, стернотомія виконується закриттям, встановленням ВАК шийного та заднегрудного дренажу за допомогою Джексона Прата та трахеостомії, через 1 місяць госпіталізації він виписується в кращих умовах.

У пізньому післяопераційному періоді він виявляє труднощі при ходьбі, гіпоксемія, втома, ціаноз, пацієнт з киснем вдома, розпилення, SO2 89% FiO2 28%, наявність трахеостомії.

Догляд: навчання пацієнта та сім’ї щодо плану дієтичного лікування, антибіотикотерапія, фізіотерапія дихання з трипуховим лікуванням, догляд та лікування трахеостомії, логопедія, з подальшим спостереженням на дому та щотижневим контролем через зовнішню консультацію. Через два місяці сприятливий розвиток пацієнта.

ОБГОВОРЕННЯ

Внутрішньогрудними зобами, для видалення яких потрібна стернотомія, є періодичні зоби, ті, що мають запущений рак, деякі з яких досягають карину, та ліві задні зоби, що тягнуться в праву плевральну порожнину. Повна тиреоїдектомія є прийнятною хірургічною альтернативою доброякісних або дифузних багатовузлових зобів. Операція на задньогрудному зобі пов'язана з більшою кількістю ускладнень, ніж шийний зоб. Ретростернальний зоб може становити ризик розвитку раку щитовидної залози (7,13,14).

Хірургічне втручання є рекомендованим методом лікування внутрішньогрудного зобу, і близько 90% з них можуть бути резековані за допомогою цервікотомії. Зоб у задньому середостінні успішно управлявся за допомогою різних цервікально-грудних підходів, таких як торакотомія та стернотомія, він є рідкісним явищем і складає 1% всіх мас середостіння (15,16,17).

Sandoval Zurita S. (2) представляє пацієнта віком 65 років, у якого спостерігалася задишка та колатеральний кровообіг у передній частині грудної клітки. Хірургічний підхід проводився через розріз шийки матки, а оперативним виявленням був «ендоторакальний зоб» з 650 г щитовидної залози. Садрізаде А. (9); провели дослідження з пацієнтами у віці від 61 до 70 років, з яких 95,1% виявили масу, а 73,2% супроводжували задишку. В одному з цих випадків це було пов’язано із загрожуючим життю компресійним впливом на трахею, що вимагало негайної інтубації пацієнта в лікарні швидкої допомоги та проходження невідкладної операції. Pou Ucha JL. (17), представлений випадок із 84-річним пацієнтом із внутрішньогрудним позаматковим гіпертиреозом щитовидної залози, який отримував хірургічне лікування.

Uzcátegui L. (18) аналізує 56-річну пацієнтку із симптомами задишки, кашлю, стридору та здуття вен на шиї шість місяців. Багатовузловий зоб шести років еволюції, при пальпаційному клінічному огляді 8-10 см з великим вузлом у перешийоці, рентген грудної клітки показав щільне зображення в правому верхньому середостінні, що змістило трахею вліво. підхід проводився з виявленням ендоторакального зоба. Гонсалес Соса

Г. та ін. (19) проаналізували 71-річного пацієнта з артеріальною гіпертензією в анамнезі. П'ять років тому він представив збільшення обсягу нижньої та латеральної області шиї, що супроводжується розпадом, серцебиттям та епізодичною дисфагією, було виявлено еутиреоїдний ендоторакальний зоб та проведено хірургічне лікування.

Конфлікт інтересів

Автори не заявляють конфлікту інтересів.