Отримано: 11.01.2000
Прийнято до публікації: 16.02.2000
-
Патрісія Р. Гусман Х. Стоматолог U.C.V.
Соня М. Вирізати Ф. Стоматолог U.C.V.
КЛЮЧОВІ СЛОВА.Інфекційний ендокардит, бактеріємія, профілактика, профілактика, терапія антибіотиками.
ВСТУП
Інфекційний ендокардит - одне з небагатьох ускладнень, що загрожують життю лікування зубів, і, як наслідок, його профілактика має життєво важливе значення для стоматологів. (3) Мета цієї статті - надати чітку та точну інформацію про найбільш важливі характеристики цієї хвороби, такі як: визначення, етіологія, патогенез, клінічна картина та керівництво з профілактики під час лікування. визначення груп ризику, процедур, що гарантують запобігання, зазначеної антибіотикотерапії та низки рекомендацій для стоматолога, з метою підвищення обізнаності серед медичних працівників порожнини рота, щоб вони зрозуміли, що морально-етичний обов'язок бути добре підготовленими, знаючи всі профілактичні заходи цієї страшної хвороби, щоб забезпечити найкращу допомогу пацієнтам і не піддавати їх життя ризику.
ІНФЕКЦІЙНИЙ ЕНДОКАРДИТ.
Інфекційний ендокардит - це мікробна інфекція, яка локалізується на клапанах серця або на ендокарді муралу. Хоча більшість цих інфекцій спричинені бактеріями, вважається більш доречним у всьому світі називати його інфекційним ендокардитом, оскільки він може бути викликаний грибками, рикетсією або хламідіями.
Бактеріальний ендокардит є найбільш відомою формою і класифікується як гострий або підгострий відповідно до його клінічної картини. (6)
ЕТІОЛОГІЯ
Різноманітність видів мікроорганізмів, здатних викликати ендокардит, дуже широке. Стрептококи (S. viridans і bovis), Ентерококи та стафілококи (S.aureus), вони відповідають за понад 80% природних інфекцій клапанів. Серед осіб із протезними клапанами та наркозалежними спостерігалося збільшення поширеності стафілококових інфекцій та менш поширених мікроорганізмів, таких як Епідермід стафілококів, кишково-кишкові палички та грибки. Види роду також були споріднені Сальмонели, які породжують бактеріємію за відсутності шуму або явного внутрішньосерцевого вогнища. (10)
Патогенез.
Ендокардит зазвичай розвивається у осіб з дефектами основних серцевих структур, у яких розвиваються бактеріємії, які можуть виникнути спонтанно або як ускладнення вогнищевої інфекції. (1) Основною подією, що визначає розвиток бактеріального ендокардиту, є адгезія до ендокарда циркулюючого мікроорганізми в крові, які проникають однаково з уражень епітелію ротоглотки, шкіри, дихальних, шлунково-кишкових та сечостатевих шляхів. Минущі бактеріємії трапляються при інфекціях, операціях та інвазивних процедурах, що проводяться в цих місцях. (10) Коли це трапляється, імунна система атакує бактерії за лічені хвилини, але якщо вони врятуються від захисту організму, вони можуть прилипнути до серцевого клапана, особливо вона має аномальну поверхню. Потрапивши в організм, він може спричинити ендокардіальну інфекцію. (8) Ці мікроорганізми потім можуть бути витіснені та потрапити в мозок, легені, нирки або селезінку. Захворюваність становить 5 із 100 000 людей. (7)
КЛІНІЧНА КАРТИНА.
Клінічні прояви відображають основні патофізіологічні зміни: інфекційний процес; пошкодження клапана серця, метастатична інфекція; імунні відповіді продукуванням аутоантитіл та розвитком імунних комплексів (імунний комплекс нефрит, артрит, артралгія). Існують різні клінічні картини, пов’язані з різною мікробною етіологією.
Підгострий бактеріальний ендокардит. Симптоми починаються підступно, неспецифічні і можуть зберігатися протягом декількох місяців. Найбільш частими скаргами є: лихоманка, потогін, міалгії, нездужання, артралгії та слабкість. Анорексія - це майже постійний факт. Найбільш частими збудниками є мікроби Стріптококи Віріданс (більше 50% випадків) та Enterococci faecalis. Фізичний огляд виявляє спленомегалію та неврологічні прояви, такі як геміпарез та/або моноплегія у 1/3 пацієнтів. Вирази серця - це вроджене або клапанне ураження очного дна. Шуми в серці виявляються у понад 90% пацієнтів, які можуть бути слабкими за інтенсивністю і помилково класифіковані як невинні або функціональні.
Гострий бактеріальний ендокардит. Початок раптовий, з поступовою еволюцією, де лихоманка висока і часто спадає від 39,4 до 40,6 ° C. Важливими є шкірні прояви, особливо петехії. У 50% випадків він розвивається без основних захворювань серця і пов’язаний з піогенними процесами з іншого місця, застосуванням внутрішньовенних препаратів або тривалими центральними катетерами. Емболічні прояви є загальними, особливо в центральній нервовій системі та нирках.
Гострий бактеріальний ендокардитіс може проявлятися за відсутності серцевих шумів, але раптова поява, через кілька днів після початку захворювання, нового шуму, особливо якщо це клапанна недостатність, вкрай свідчить про руйнування клапана і його обов’язково підтвердити діагноз. Ці зміни можуть перерости в застійну серцеву недостатність, що вимагає негайної заміни клапана.
Правий ендокардит. Це пов’язано із застосуванням внутрішньовенних препаратів та центральних катетерів і проявляється септичними емболіями. Етіологічно це пов’язано із золотистим стафілококом, грамнегативними паличками (Синьогнійна паличка) і гриби (Кандіда). Останні характеризуються негативними посівами крові.
Ендокардит протезу клапана. Залежно від часу появи він поділяється на ранній та пізній. Рання пов’язана із забрудненням, набутим під час хірургічного процесу, найчастішими мікроорганізмами є Золотистий стафілокок та грамнегативні палички. Пізній - це наслідок бактеріємії внаслідок інструментальних маніпуляцій або якогось іншого основного інфекційного процесу. Найчастіше виявляються мікроби - грамнегативні палички, гриби (Candida та Aspergillus) і дифтероїди. (7)
ПРОФІЛАКТИКА БАКТЕРІАЛЬНОГО ЕНДОКАРДИТУ. СТАНДАРТИ АМЕРИКАНСЬКОЇ АСОЦІАЦІЇ СЕРЦЯ.
Американська кардіологічна асоціація кілька місяців тому змінила рекомендації щодо профілактики бактеріального ендокардиту. Зазначені рекомендації, як правило, передбачають зменшення доз, необхідних для досягнення захисту пацієнта, як за рахунок зниження дози нападу, так і усунення дози, традиційно даної після лікування. Так само клінічні ситуації щодо антибіотикопрофілактики були обмеженими. Важливо зазначити, що, хоча зміни показань до профілактики загалом цілком прийнятні, зменшення доз амоксициліну ставиться під сумнів, особливо на європейському рівні. На старому континенті, ймовірно, через менший контроль за вживанням та зловживанням пацієнтами споживання антибіотиків, стійкість до пеніцилінів набагато більш виражена в Америці. Ось чому Британська кардіологічна асоціація продовжує рекомендувати традиційні дози пеніциліну, зокрема 3 грами амоксициліну за 1 годину до лікування та 1,5 грами через шість годин. (9)
Профілактика проти бактеріального ендокардиту рекомендується при таких станах:
Категорія високого ризику.
-
Протезні клапани серця, включаючи біологічні протези та клапани гомографа.
Попередній ендокардит навіть за відсутності серцевих захворювань. (5)
Складна вроджена ціанотична хвороба серця (наприклад, єдиний шлуночок, транспозиція великих судин, тетралогія Фалло).
- Вроджені вади розвитку серця (за винятком ASD типу секунду), навіть після хірургічного відновлення (за винятком типу secumdum, VSD або Ductus ASD, без залишкового шунту, через 6 місяців після операції).
Набута дисфункція клапана (ревматична чи ні) навіть після хірургічного ремонту.
- Випадання мітрального клапана з недостатністю або без неї, але з потовщенням або надмірністю листочків. (5)
- Дефект міжпередсердної перегородки типу Secondum, коли він представлений як ізольований дефект.
Аортокоронарне шунтування.
Пролапс мітрального клапана без регургітації клапана і без потовщення або надмірності листків. (5)
Хірургічне відновлення дефекту міжпередсердної перегородки, дефекту міжшлуночкової перегородки або відкритої артеріальної протоки (залишок не перевищує 6 місяців).
Функціональний, фізіологічний або невинний шум у серці.
Попередня хвороба Кавасакі без порушення функції клапана.
Попередня ревматична лихоманка без порушення роботи клапана.
- Кардіостимулятори серця (внутрішньосудинні та епікардіальні) та імплантовані дефібрилятори. Пролапс мітрального клапана без регургітації клапана і без потовщення або надмірності листків. (5)
- Пародонтальні процедури та лікування:
Над- і піддесневе масштабування.
Вишкрібання та стругання коренів.
Пародонтальна хірургія. (два)
Встановлення зубних імплантатів та реімплантація авальних зубів.
Ендодонтична апаратура (лікування кореневих каналів) або хірургічне втручання безпосередньо за верхівку.
Піддесневе розміщення антибіотичних волокон або смужок.
Початкове розміщення ортодонтичних стрічок, але не дужок.
Місцеві анестезуючі інтралігаментні ін’єкції.
-
Відновна стоматологія. Це включає відновлення зруйнованих зубів (пломбування порожнини) та заміщення відсутніх зубів (операційних чи протезних) із втягуючим шнуром або без нього.
Ендодонтичне лікування, обмежене каналами; розміщення стовпів та цапф.
Розміщення гумової греблі.
Отримання усних вражень.
Знімання внутрішньоротових рентгенограм.
Налаштування ортодонтичних апаратів.
Герметизація зубів.
| ПРОФІЛЬТИЧНИЙ РЕЖИМ ЛІКУВАННЯ ЗУБІВ |
 |
| -ІМ вказує внутрішньом’язово, а внутрішньовенно внутрішньовенно. -Загальна доза для дитини не повинна перевищувати дози для дорослих. * Цефалоспорини не слід застосовувати пацієнтам з негайними реакціями гіперчутливості (кропив'янка, ангіедема або анафілаксія) до пеніцилінів. (9) |
Рекомендації щодо конкретних ситуацій.
У пацієнтів, які отримують пеніцилін як вторинну профілактику інфекційного ендокардиту, можливо, розвинулася мікробна стійкість до нього. Тому вам слід вибрати інший препарат, а не збільшувати дозу антибіотика, який ви приймаєте. У таких випадках стоматолог повинен підібрати інший тип антибіотика: кліндаміцин, азитроміцин або кларитроміцин. Слід уникати застосування цефалоспоринів через можливу перехресну резистентність. Якщо можливо, рекомендується відкласти процедуру на 9-14 днів після прийому антибіотика, що дозволить флорі відновитись. (1)
ОБГОВОРЕННЯ.
РЕКОМЕНДАЦІЇ ДО СТОМАТОЛОГІЇ:
-
Стоматолог повинен підвищити обізнаність про важливість цієї хвороби та забезпечити обізнаність про заходи її профілактики: групи ризику, процедури, що гарантують профілактику, зазначену антибіотикотерапію, адекватні дози та правильний час її застосування.
Найбільший внесок стоматолога у пацієнтів з медичними загрозами - це створення та підтримка здоров’я порожнини рота, для чого освіта пацієнтів є надзвичайно важливою, оскільки вони повинні розуміти, чому здоров’я порожнини рота є життєво важливим для їхнього добробуту, і, таким чином, приймати профілактичну філософію. (два)
Слід вдосконалити взаємоконсультації між лікарем та стоматологом, щоб уніфікувати критерії та оптимізувати догляд за пацієнтом.
Дуже важливо підготувати детальну та повну історію хвороби, яка містить особисті, сімейні та семіологічні дані пацієнта, отримані шляхом адекватного анамнезу, безпосереднього спостереження та додаткових тестів, що дозволяють встановити діагноз, прогноз та план лікування. Крім того, він повинен бути в курсі, фіксуючи послідовність лікування та будь-які важливі спостереження, властиві йому.
Порядок та терміни лікування слід планувати, щоб мінімізувати кількість випадків, коли необхідна антибіотикопрофілактика. Це може зажадати збільшення тривалості призначень при систематичному застосуванні антибіотиків. (два)
Якщо вам потрібно провести ряд процедур, розумно встановити між ними інтервал у 7 днів, щоб зменшити можливість стійкості бактерій до антибіотиків. (5)
Перед будь-якою рутинною процедурою рекомендується чистити щіткою зубну нитку та промивати рот фтором та хлоргексидином глюконатом. (5)
Слід враховувати все, що є для профілактики стоматологічних захворювань: інструкції щодо ефективної гігієни порожнини рота, дієтичні рекомендації, розміщення герметиків для ям і тріщин, застосування фтористих добавок тощо. (два)
Перед будь-яким видаленням зубів бажано нанести хлоргексидин на слизову оболонку ясен, попередньо ізольовану та суху, протягом 3 - 5 хвилин. (5)
У беззубого пацієнта можуть розвинутися виразки слизової оболонки, тому рекомендується періодично їх переглядати та оцінювати стоматологом, якщо з’являється біль. (5)
Longman LP, Martin MV: (1999) Практичний посібник з антибіотичної профілактики у відновлювальній стоматології. Оновлення вм'ятин. 1999; 26: 7-14.
Мартін М.В., Баттерворт, М.Л., Лонгмен Л.П .: (1997) Інфекційний ендокардит та стоматолог: огляд 53 справ, що стосуються судових процесів. Br Dent J. 1997; 182 (12): 465-468.
Рада ADA з наукових питань: (1997) Профілактика бактеріального ендокардиту: Заява для професії стоматолога. ДЖАДА. 1997; 28: 1143-1151.