Додано 21 серпня 2019 р | Стаття -

(Джерело фото: Adobestock.com)

Загальна інформація (виникнення та наслідки фібриляції передсердь)

Фібриляція передсердь (ФП) - найпоширеніша клінічна аритмія, яка впливає 1 - 2% дорослого населення у всьому світі і поширеність якого значно зросте у найближчі десятиліття.

Фібриляція передсердь, пов’язана із застійною серцевою недостатністю (СС) та цукровим діабетом 2 типу (ЦД) та/або метаболічним синдромом (РС), вважається однією з трьох зростаючих епідемій 21 століття. У Сполучених Штатах 2,3 мільйона американців страждають від цього діагнозу, і до 2050 року, як очікується, ця кількість подвоїться.

Поширеність ФП зростає з віком у пацієнтів понад 75 років це вгору 10%. Згідно з дослідженням у Фремінгемі, ризик розвитку ФП старіє старше 40 років 1: 4 (кожен четвертий). Серйозним ускладненням, яке викликає це захворювання, є інсульт (CMP). Ризик розвитку СМР у пацієнтів з ФП є 5 разів вище у порівнянні з пацієнтами без ФП.

FP причини 15% всі ішемічні CMP.

Роль терапевта

Лікар загальної практики (VPL) відіграє ключову роль у профілактиці CMP у пацієнтів з FP або у пацієнтів з ризиком розвитку FP двома шляхами. Проводить скринінг FP та ініціює та контролює антикоагулянтну терапію.

Скринінг FP

Єдиний спосіб виявлення ФП, також рекомендований Європейськими путівниками з лікування фібриляції передсердь, - це контроль периферичного пульсу при кожному відвідуванні пацієнта VPL. Стратегія раннього виявлення ФП у пацієнтів з високим ризиком означає орієнтацію на групу пацієнтів з високим ризиком: вік понад 65 років, пацієнти з АГ, СД, РС, СЗ та ожирінням. Фактори ризику ФП наведені в вкладку. 1.

пацієнтів

Паліпацію периферичного пульсу разом із контролем артеріального тиску слід проводити під час кожного відвідування пацієнтом клініки VPL. Артеріальна гіпертензія являє собою один з найбільш ризикованих факторів розвитку ПС. Добре вилікована артеріальна гіпертензія зменшує ризик розвитку як ФП, так і ЦМП .

Обстеження також може провести медсестра (наприклад, при призначенні хронічних ліків). Якщо у пацієнта виявляється нерегулярний пульс, ми вказуємо 12– відведення ЕКГ.

Клінічні симптоми, такі як серцебиття, задишка, неадекватна втома a запаморочення має стати поштовхом для реалізації ЕКГ з 12 відведеннями. Слід враховувати негативний висновок Обстеження Холтера на ЕКГ.

За підрахунками, одна третина пацієнтів із ФП безсимптомні. Часто першим проявом цієї аритмії є випадки CMP, що може свідчити про помітно негативний прогноз для пацієнта. Отже, можна припустити, що безсимптомні епізоди аритмії, які часто спонтанно припиняються, виникають у більшості пацієнтів до першого діагностування ФП.

В даний час при скринінгу та виявленні безсимптомної ФП у пацієнтів із високим ризиком у США та Європі (Великобританія, Німеччина, Нідерланди, Греція) на перший план виходять домашні монітори артеріального тиску, які сигналізують про ФП при вимірюванні артеріального тиску. Ці манометри вже є в нашій країні. Манометри для виявлення ФП рекомендуються для пацієнтів похилого віку понад 64 роки, з хронічними захворюваннями (головним чином артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, серцева недостатність або попередня КМП). В

Важливість вимірювання полягає у ранньому виявленні безсимптомного ФП у пацієнтів з високим ризиком з подальшим початком антикоагулянтної терапії, таким чином запобігаючи ризику розвитку ЦМП.

Наступним етапом діагностики ФП є анамнестичне обстеження з відповідними питаннями для пацієнта:

  • Чи є ритм серця регулярним або нерегулярним під час епізоду?
  • Існує такий чинник, як активність, емоції або вживання алкоголю?
  • Які симптоми під час епізоду аритмії?
  • Наскільки важкими є симптоми?
  • Як часто виникають симптоми, як довго вони тривають?

В анамнезі ми продовжуємо шукати серцево-судинні захворювання, Сюди входять артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, периферична артеріальна хвороба, подолання TIA/CMP, захворювання легенів, захворювання щитовидної залози, хвороби клапанів (хоча сьогодні рідше). Ми шукаємо зловживання алкоголем, курінням та іншими речовинами, що викликають залежність (особливо у молодих пацієнтів). Ми виявляємо наявність фібриляції передсердь у сімейній історії.

Фізичний огляд закінчений "з голови до ніг". Лабораторні тести: рутинні тести включають визначення показників крові, глюкози в крові натще, креатиніну, печінкових ферментів, ліпідного спектру, іонограми, ТТГ.

Ми також можемо вказати рентген грудної клітки у пацієнта (ми шукаємо зміни форми та розмірів серця, мікроемболізацію або випоти тощо). Пацієнтів з діагностованим ФП у разі серцево-легеневої компенсації, безсимптомно, з оптимальною частотою ми направляємо для подальшої діагностики до фахівця (терапевта, кардіолога).

Саме тут, після подальшого розгляду показань, ми можемо розпочати антикоагулянтне лікування до того, як воно дійде до фахівця. У випадку пацієнта із симптомами, при декомпенсації серця, відповідно. у разі тахії або брадифібриляції ми відправляємо пацієнта до лікарні.

Початок та контроль антикоагулянтної терапії:

Ми повинні усвідомити, що єдиною профілактикою CMP у FP є початок антикоагулянтної терапії у пацієнтів, для яких це лікування є доцільним. Ризик розвитку СМР однаковий для всіх типів ФП, будь то нападоподібний, стійкий або постійний.

Кому антикоагулювати?

До кожного пацієнта ми підходимо індивідуально, вибираємо т. Зв індивідуальна терапія. Ми використовуємо бальну систему CHA2DS2VASc (табл. 2) не лише для того, щоб стратифікувати ризик виникнення ЦМП у пацієнта з ФП, а й для вибору антикоагулянтної/антитромбоцитарної терапії (табл. 3).

Інтернет-калькулятор за адресою www.mdcalc.com може бути використаний для обчислення балів CHA2DS2-VASc та HAS-BLED.

Загальна кількість балів більше 3 представляє вищий ризик кровотечі, але не є протипоказанням для початку антикоагулянтної терапії. Це означає лише більшу обережність у пацієнта - необхідність частіших перевірок INR.

Стратифікацію ризику слід проводити неодноразово (принаймні вікові зміни пацієнта), а процедуру лікування слід коригувати відповідно до поточної оцінки. Ризик кровотечі з варфарином вищий при деяких генетичних мутаціях (цитохром P450 2C9; вітамін K епоксидредуктаза) (6). Новою тенденцією у лікуванні варфарином є алгоритм дозування, який включає фармакогенетику і, таким чином, мінімізує побічні ефекти внаслідок передозування, недостатньої дози або коливань лікування (7).

Контроль антикоагулянтного лікування:

Інтенсивність коагуляції є достатньою, якщо ми підтримуємо INR в межах 2,0-2,5, де ризик кровотечі невеликий. (8) Підтримання терапевтичного діапазону INR залежить головним чином від співпраці пацієнта з лікарем та регулярного контролю INR. Контроль INR може бути здійснений не тільки за допомогою лабораторії, але і безпосередньо в амбулаторії за допомогою аналізатора POCT (пункт тестування).
Переваги визначення POCT/INR:

  • гнучкість та зручність вимірювання в амбулаторії
  • результат протягом 4 хвилин
  • скорочення тимчасового навантаження - обмеження транспорту (менша кількість зразків відправляється в лабораторію)
  • ми проводимо вимірювання в будь-який час доби
  • усунення необхідності повторного відвідування або телефонного дзвінка для отримання результату
  • менш інвазивний збір (забір капілярної крові з живота пальця), краща якість життя пацієнта
  • негайне коригування лікування
  • задоволеність пацієнта = краща відповідність
  • результат порівнянний з результатом лабораторних досліджень

Моніторинг INR за допомогою аналізатора POCT зазвичай використовується в європейських країнах і стає частиною обладнання амбулаторії VPL (наприклад, у Чеській Республіці результати оплачують медичні страхові компанії).

Важливі моменти для практики:

  1. Перевірка частоти серцевих скорочень та АТ у пацієнта з групи ризику при кожному відвідуванні.
  2. Нерегулярний пульс завжди повинен викликати підозру щодо ФП, тому необхідна реєстрація ЕКГ на 12 відведень.
  3. Використання манометрів з функцією виявлення FA ... музика майбутнього?
  4. Ризик CMP не залежить від типу FA (пароксизмальний, стійкий, постійний), тому найкращою формою профілактики CMP є рано розпочата антикоагулянтна терапія (Варфарин - що також може вказувати на терапевта або NOAK)
  5. Визначте оцінки CHA2DS2-VASc та HAS-BLED у кожного пацієнта перед початком антикоагулянтної терапії.
  6. Регулярний моніторинг INR зменшує частоту ускладнень CMP/кровотечі.
  7. Пацієнт з ФП із серцево-легеневою компенсацією, безсимптомним, із задовільною частотою для початку антикоагуляції (після виконання критеріїв показання) та направлення до фахівця.

АВТОРИ:

MUDr. Міхаела Мачачова Словацьке товариство загальної практичної медицини
Проф. MUDr. Ян Мурін, CSc. Член комітету Словацького товариства внутрішніх хвороб SLS