гіперглікемії

В
В 		В

Мій SciELO

Індивідуальні послуги

Журнал

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Стаття

Показники

  • Цитується SciELO
  • Доступ

Пов’язані посилання

  • Процитовано Google
  • Подібне в SciELO
  • Подібне в Google

Поділіться

Лікарняна аптека

версія В онлайновій версії ISSN 2171-8695 версія В друкованій версії ISSN 1130-6343

Ферма Хоспіс. В том 41, № 6, Толедо, Листопад/Грудень, 2017

http://dx.doi.org/10.7399/fh.10784В

Прогнозні фактори гіперглікемії у дорослих, госпіталізованих на загальне парентеральне харчування

1 Аптечне відділення, лікарня загального університету Кастельон, Кастельон-де-ла-Плана. Іспанія.

2 Епідеміологія та охорона здоров'я CIBER (Центр мереж біомедичних досліджень) (CIBERESP). Іспанія.

Парентеральне харчування (ПН) підтримує адекватний харчовий статус, важливий для поліпшення прогнозу захворювання та підтримки компетентної імунної системи 1, 2. Сприятливий вплив ПН добре відомий, але деякі дослідження ставлять під сумнів його безпеку через ризики породжених ускладнень, таких як гіперглікемія, частота якої за літературними даними коливається від 10 до 88% 1, 3 - 6 .

Гіперглікемія є поширеним і небажаним ускладненням ПН і є хорошим маркером результату, захворюваності та смертності 1, 4, 6, 10-13. Високий рівень глюкози в крові включає серйозні ускладнення, такі як інфекції, сепсис, ниркова недостатність або дихальна недостатність 4 .

Формула PN постійно забезпечує глюкозу, і тому більш високі рівні глюкози в PN пов'язані із збільшенням гіперглікемії 14. З цієї причини адекватне споживання вуглеводів та інсуліну 7 має бути гарантоване кожному пацієнту, беручи до уваги, що харчові потреби в гіперкатаболічному стані вищі 8 .

Обмеження вкладу глюкози в ПН є однією з можливих стратегій контролю рівня глікемії у пацієнтів з ПН та стратегією, що проводиться в нашій галузі, але є й інші вивчені стратегії, хоча і без остаточних досліджень, такі як комбінація ПН та ентерального харчування., затримуючи початок ПН, додавання глутаміну, хрому або використання певних ліпідних емульсій до формули ПН тощо 15 .

Проспективне обсерваційне дослідження було розроблене протягом шести місяців (листопад 2015 р. - квітень 2016 р.), Де всі госпіталізовані дорослі пацієнти (критичні та некритичні), які отримували загальну кількість ПН центральним шляхом протягом щонайменше 48 годин, включали тривалість послідовно. За включеними пацієнтами спостерігали від початку ПН до припинення, введення ЕН або пероральної толерантності.

Збір даних

Дані, зібрані під час дослідження:

Демографічні змінні: стать, вік, вага, індекс м’язової маси (ІМТ), розрахований за формулою вага (кг)/(зріст (м)) 2 .

- Причина вказівки на ПН (ускладнення неоплазії шлунково-кишкового тракту, післяопераційна операція на животі, травна кровотеча, клінічне погіршення внаслідок сепсису, непереносимість порожнини рота через захворювання печінки або непереносимість порожнини рота з інших причин).

- Залишатися чи ні в реанімаційному відділенні.

Харчування та фармакотерапія:

- Тип введеного ПН (середня кількість введеної глюкози, білків та ліпідів (г/кг/24 год)).

- Потреба в інсуліні під час ПН: так (підшкірно або внутрішньовенно) чи ні.

- Кількість днів до початку гіперглікемії.

- Тривалість NP (днів).

- Глікемія до ПН (мг/дл) *.

- Середньодобовий рівень глюкози в крові під час PN *: розраховується середньодобова концентрація глюкози в крові, яка приймається кожні 8 годин.

- Днів до нормалізації рівня глюкози в крові після обмеження глюкози.

* Гіперглікемія розглядалася, коли показники глюкози у плазмі крові перевищували 150 мг/дл.

Протокол харчового втручання

Спостереження за хворими на ПН проводилось на основі звичайного протоколу, описаного нижче.

Формули D1 (обмеження глюкози на 50 г для ваших харчових потреб),

Формули D2 (обмеження вмісту глюкози у 100 г відповідно до ваших харчових потреб).

Аптечна служба здійснювала щоденний моніторинг пацієнтів з ПН з урахуванням таких приміщень:

- У будь-якому випадку мінімальні значення глюкози у формулах становили г на день.

- Цифрові дослідження глюкози в крові (капілярний глюкометр) проводили кожні 8 годин від початку ПН.

- Якщо обмеження глюкози підтримується з часом, добові показники Ккал компенсували ліпідами.

Корекція глюкози в ПН була проведена згідно з чинним протоколом, розробленим Аптечною службою та Ендокринологічною службою (рис. 1). Режим дії полягав у щоденному регулюванні кількості глюкози у формулі NP на основі рівня глюкози в крові, зареєстрованого за попередні 24 години (цифрові значення глюкози в крові):

Рисунок 1В Протокол зниження рівня глюкози в PN.В

- Якщо спостерігали три послідовні рівні глюкози в крові, що перевищували 150 мг/л, або два, що перевищували 180 мг/л, 50 г глюкози знижували щодня до мінімум 100 г глюкози в ПН.

- Якщо згодом ви продовжували з підвищеними значеннями глюкози в крові, інсулін додавали в ПН (кількість складала дві третини швидкого інсуліну, введеного попереднього дня за результатами мобільної шкали).

Підготовлені формули NP були стандартизовані відповідно до грамів білка та глюкози; І спочатку вони містять однакову кількість ліпідів, мікроелементів та електролітів. Вони були основою для призначення та підготовки ПН і використовувались як модель для модифікації пристосування до індивідуальних вимог кожного пацієнта відповідно до їх щоденного клінічного та аналітичного розвитку.

Таблиця 1В Характеристика пацієнтів (N = 58) В

* Для його розрахунку ми враховуємо лише пацієнтів, які приймають інсулін. НП: парентеральне харчування. Cp: ​​плазматична концентрація. Значення - це число (N), частота (%), SD (стандартне відхилення) та діапазон Min (мінімум) та Max (максимум).

* Інші: травна кровотеча, клінічне погіршення внаслідок сепсису, непереносимість порожнини рота через захворювання печінки, непереносимість порожнини рота з інших причин.

НП: парентеральне харчування. Cp: ​​плазматична концентрація. Значеннями є число (N), частота (%), АБО (співвідношення шансів) та 95% ДІ (95% довірчий інтервал). Істотні відмінності (р 25 (надмірна вага та ожиріння) (АБО: 10,00; 95% ДІ 1,15-86,95, р = 0,037).

Середня глікемія під час ПН у групі втручання була вищою (АБО: 1,83; 95% ДІ 1,24-2,72, р = 0,002), а також при введенні інсуліну (АБО: 12,25; ДІ 95% 2,92-51,42, р = 0,001) та кількість одиниць інсуліну (АБО: 2,70; 95% ДІ 1,05-6,94, р = 0,038). Існує тенденція до значущості асоціації з втручанням у пацієнтів з неоплазією та з більшою тривалістю ПН. Не було отримано статистичної значущості втручання щодо статі, віку, перебування в реанімації, причин прийому та супутніх захворювань.

Таблиця 3В Фактори, пов'язані з ефективністю втручанняВ

Проведено регресійний аналіз Кокса, в якому час від втручання до стабілізації розглядався як часовий масштаб, а стабілізація як кінцевий результат. Оцінювали коефіцієнт ризику, його 95% довірчий інтервал та відповідне значення p (тест Квадрат). Вона була скоригована для змінної діабету в моделі.

* Інші: шлунково-кишкові кровотечі, клінічне погіршення внаслідок сепсису, непереносимість порожнини рота через захворювання печінки, непереносимість порожнини рота з інших причин. НП: парентеральне харчування. Cp: ​​концентрація в плазмі. ** Регресійний аналіз Кокса з урахуванням діабету. Значеннями є HR (коефіцієнт небезпеки) та 95% ДІ (95% довірчий інтервал). Суттєві відмінності (с.9, знання факторів, що схильні до початку ПН, можуть дозволити нам адаптувати початкову формулу ПН до кожного пацієнта, мінімізуючи ризик гіперглікемії та наслідків ускладнень. З цієї причини високий рівень глюкози в крові під час введення ПН, застосовуючи описаний протокол, це призведе до модифікації кількості глюкози та/або додавання інсуліну у формулу.З іншого боку, результати, отримані в дослідженні, показують ІМТ як прогностичний параметр потреби пацієнтів із надмірною вагою або ожирінням (ІМТ ‰ Ґ 25) пов’язані з гіперглікемією, пов’язаною із застосуванням ПН. Інші дослідження встановили, поряд із ожирінням або надмірною вагою, попередні хірургічне втручання, ниркова недостатність та вік як провісники гіперглікемії 4, 6, 12, 18. Слід зазначити, що в нашому аналізі було h ЦД виключено, оскільки це фактор, який з самого початку зумовлював обмеження глюкози у формулі згідно із застосуванням описаного протоколу.

У семи пацієнтів були розпочаті спеціальні формули для ниркової недостатності. Через особливості їх складу (знижений вміст білка) їм потрібна низька кількість глюкози (100 г), щоб підтримувати належне співвідношення небілкових калорій на грам азоту. Це зменшення глюкози проводиться при виборі формули, тому воно не сприймалося як втручання з обмеження глюкози, оскільки воно втручається з інших причин. Щоб уникнути цього упередження, їх спочатку виключили з логістичної регресії, але результати не змінили і, отже, остаточно включили в аналіз. У групі оперованих пацієнтів немає пацієнтів із попереднім креатиніном> 1,5 мг/дл, оскільки спочатку вказана формула з обмеженням білка та глюкози. З цієї причини ці пацієнти в більшості випадків не потребують втручання.

Деякі автори відзначають, що склад парентеральної формули може впливати на показники глікемічного вмісту в плазмі крові (омега 3, глутамін) 9, фактори, які не враховувались у цьому дослідженні, оскільки джерела ліпідів однакові у всіх випадках, а глютамін має не використовувались.

Ми також не маємо інформації про всі ліки, які можуть вплинути на рівень глюкози в крові (кортикостероїди, вазопресори тощо), оскільки велика кількість пацієнтів перебуває у відділенні інтенсивної терапії, і їх реєстрація введених ліків є важкою з боку аптечної служби, оскільки жодної системної одиниці розподілу ліків в одиниці дози в цій одиниці.

Опублікована література з цього питання показує, що значення глюкози до PN більше 180 мг/дл означає збільшення пневмонії, ниркової недостатності та більший термін перебування в лікарні 5, 9, 11. Однак, як було показано, належне лікування гіперглікемії зменшує ускладнення 13. У нашому дослідженні ускладнення гіперглікемії не оцінювались, але воно втручалось у всіх пацієнтів з рівнем глюкози в крові> 180 мг/дл.

На закінчення, гіперглікемія у хворих на ПН є дуже поширеним розладом і вимагає широкого лікування. Стандартизація рецептур та протоколізація втручань забезпечують якість та безпеку процесу. Значення глюкози в крові до рівня ПН, діабету та ІМТ> 25 є предикторами гіперглікемії, тому раннє втручання для запобігання та корекції гіперглікемії може покращити клінічні результати у пацієнтів з ПН.

Внесок у наукову літературу

Значення ІМТ> 25 додаються як прогностичні фактори до протоколу втручання і разом з глюкозою в крові до парентерального харчування та діабету вказують на дизайн парентерального харчування для поліпшення контролю над гіперглікемією.

Herranz S, Ѓlvarez V, Frutos D, Blasco M, Garcáa C, Fernández G. Харчова підтримка при парентеральному харчуванні. Еволюція та супутні ускладнення. Ендокринол Нутр. 2013; 60 (6): 287-93. [В Посилання]

Yan C-L, Huang Y-B, Chen C-Y, Huang G-S, Yeh M-K, Liaw W-J. Гіперглікемія пов’язана з поганими результатами у хворих на критичну хворобу, які отримують парентеральне харчування. Acta Anaesthesiol Тайвань. ТОВ «Elsevier Taiwan»; 2013; 51 (2): 67-72. [В Посилання]

Vaquerizo C, Mesejo A, Acosta J, Ruiz S. Управління парентеральним харчуванням у відділеннях інтенсивної терапії в Іспанії. Nutr Hosp. 2013; 28 (5): 1498-507. [В Посилання]

Llop JM, Leiva E, Mateu-de Antonio J, Berlana D, Badia M, CasasÃn T, et al. Вивчення гіперглікемії у пацієнтів, які не перебувають у критичному стані та отримують парентеральне харчування: частота та фактори ризику. Nutr Hosp. 2012; 27 (5): 1521-6. [В Посилання]

Пасквель FJ. Гіперглікемія під час загального парентерального харчування. Догляд за діабетом. 2010; 33 (4): 33-5. [В Посилання]

Roehl KA, Lach K, Coltman AE, Bacon CA, Singh S, Peterson SJ, et al. Прогностичні вимоги до інсуліну серед госпіталізованих дорослих, які отримують парентеральне харчування. J Parenter Enter Nutr. 2013; 37 (6): 755-62. [В Посилання]

Sarkisian S, Fenton TR, Shaheen AA, Raman M. Гіперглікемія, пов’язана з парентеральним харчуванням, у некритично хворих пацієнтів пов’язана з вищою смертністю. Can J Gastroenterol. 2010; 24 (7): 453-7. [В Посилання]

Olveira G, Tapia MJ, Ocón J, Cabrejas-GGímez C, Ballesteros-Pomar MD, Vidal-Casariego A, et al. Гіперглікемія, пов’язана з парентеральним харчуванням, у пацієнтів, які не перебувають у критичному стані, збільшує ризик внутрішньолікарняної смертності (багатоцентрове дослідження). Догляд за діабетом. 2013; 36 (5): 1061-6. [В Посилання]

Murad MH, Coburn JA, Coto-Yglesias F, Dzyubak S, Hazem A, Lane MA, et al. Контроль глікемії у некритично хворих госпіталізованих пацієнтів: систематичний огляд та мета-аналіз. J Clin Ендокринол Метаб. 2012; 97 (1): 49-58. [В Посилання]

Jakoby MG, Nannapaneni N. Інсуліновий протокол для лікування гіперглікемії у пацієнтів, які отримують парентеральне харчування, перевершує спеціальне управління. J Парентера Ентеральний нутр. 2012; 36: 183-8. [В Посилання]

Olveira G, Tapia MJ, Ocán J, Cabrejas-Gámez C, Ballesteros-Pomar MD, Vidal-Casariego A et al. Поширеність діабету, переддіабету та стресової гіперглікемії: інсулінотерапія та метаболічний контроль у пацієнтів на загальному парентеральному харчуванні (перспективне багатоцентрове дослідження). Endocr Pract. 2015; 21 (1): 59-67. [В Посилання]

Еванс CH, Lee J, Ruhlman MK. Оптимальне управління глюкозою в періопераційному періоді. Surg Clin North Am.2015; 95 (2): 337-54. DOI: 10.1016/j.suc.2014.11.003 [В Посилання]

Lee H, Koh SO, Park MS. Вища доставка декстрози через TPN пов'язана з розвитком гіперглікемії у важкохворих пацієнтів, які не страждають на діабет. Nutr Res Pract. 2011; 5 (5): 450-4. [В Посилання]

Госманов А.Р., Умпієррес Г.Є. Лікування гіперглікемії під час терапії ентеральним та парентеральним харчуванням. Curr Diab Rep.2013 2013 лютого; 13 (1): 155-62. [В Посилання]

Vaquerizo C, Grau T, Juan M. Рекомендації щодо спеціалізованої харчової та метаболічної підтримки критичного пацієнта. Оновлення. Консенсус SEMICYUCSENPE: Гіперглікемія та цукровий діабет. Med Intensive. 2011; 35 (Додаток 1): 48-52. [В Посилання]

Singer P, Berger MM, Berghe G Van Den, Biolo G, Calder P, Forbes A, et al. Настанови ESPEN щодо парентерального харчування: інтенсивна терапія. Клін Нутр. 2009; 28 (4): 387-400. [В Посилання]

Edakkanambeth Varayil J, Yadav S, Miles JM, Okano A, Kelly DG, Hurt RT, Mundi MS. Гіперглікемія під час домашнього парентерального харчування у пацієнтів без діабету. J Парентера Ентеральний нутр. 2017; 41 (4): 672-7. [В Посилання]

Neff K, Donegan D, MacMahon J, O ™ Hanlon CK N, Agha A, Thompson C, Smith D. Управління парентеральним харчуванням, пов’язаним з гіперглікемією: порівняння режиму інсуліну підшкірно та внутрішньовенно. Ir Med J. 2014; 107 (5): 141-3. [В Посилання]

Огазіан М.Б., Джаваді М.Р., Радфар М., Торкаманді Х., Садегі М., Хаятшахі А та ін. Ефективність звичайного інсуліну проти гларгіну у пацієнтів зі стабільною критичною допомогою, які отримують парентеральне харчування: рандомізоване контрольоване дослідження. Фармакотерапія. 2015; 35 (2): 148-57. [В Посилання]

Келлі Ф. Кіннаре, Шеріл А. Бекон, Імін Чен, DCS, Петерсон SJ. Фактори ризику для прогнозування гіпоглікемії у пацієнтів, які одночасно отримують парентеральне харчування та інсулінотерапію. J Acad Nutr Diet. 2013; 113 (2): 263-8. DOI: 10.1016/j.jand.2012.11.007 [В Посилання]

Singer P, Hiesmayr M, Biolo G, Felbinger TW, Berger MM, Goeters C, et al. Прагматичний підхід до харчування у відділенні інтенсивної терапії: думка експертів щодо того, яка калорійність білка орієнтована. Клін Нутр. 2014; 33 (2): 246-51. [В Посилання]

Fujita S, Rasmussen BB, Cadenas JG, Grady JJ, Volpi E. Вплив інсуліну на синтез білка скелетних м’язів людини модулюється індукованими інсуліном змінами м’язового кровотоку та доступності амінокислот. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2006; 291 (4): E745-54. [В Посилання]

Abdulla H, Smith K, Atherton PJ, Idris I. Роль інсуліну в регуляції синтезу та розпаду білка скелетних м'язів людини: систематичний огляд та метааналіз. Діабетологія. 2016; 59 (1): 44-55. [В Посилання]

Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Гіперглікемія: незалежний маркер внутрішньолікарняної смертності у пацієнтів з недіагностованим діабетом. J Clin Ендокринол Метаб. 2002; 87 (3): 978-82. [В Посилання]

Hoang QN, Pisani MA, Inzucchi S, Hu B, Honiden S. Поширеність недіагностованого цукрового діабету та зв'язок базового рівня глікемічного контролю за смертністю у відділенні інтенсивної терапії: проспективне спостережне дослідження. J Догляд за критикою. 2014; 29 (6): 1052-6. [В Посилання]

Отримано: 01 березня 2017 р .; Затверджено: 28 липня 2017 р

В Це стаття з відкритим доступом, що розповсюджується на умовах ліцензії Creative Commons Attribution