| В В | В |
Мій SciELO
Індивідуальні послуги
Журнал
- SciELO Analytics
- Google Scholar H5M5 ()
Стаття
- Іспанська (pdf)
- Стаття в XML
- Посилання на статті
Як цитувати цю статтю - SciELO Analytics
- Автоматичний переклад
- Надішліть статтю електронною поштою
Показники
- Цитується SciELO
- Доступ
Пов’язані посилання
- Процитовано Google
- Подібне в SciELO
- Подібне в Google
Поділіться
Клінічний журнал сімейної медицини
версія В онлайновій версії ISSN 2386-8201 версія В друкованій версії ISSN 1699-695X
Преподобна Клін Мед ФамВ том 7В No2В АльбасетеВ Червень В 2014
http://dx.doi.org/10.4321/S1699-695X2014000200007В
ХВОРИЙ НА.
Психологічні або анатомічні болі в животі, що повторюються внаслідок синдрому Вілкі
Періодичні психологічні або анатомічні болі в животі, вторинні за синдромом Вілкі
Маріо Андрес Кастілло Вісман а, Марія дель Кармен Альварес Галан б, Раймундо Родрігес-Бобада Агірре б і Жуліан Аренас Москіда с
до М.І.Р. 2 курс сімейної та громадської медицини. Справжнє місто. Іспанія.
b Фахівець з сімейної та громадської медицини. Екстрена служба загальноуніверситетської лікарні Сьюдад-Реал. Іспанія.
c Фахівець із сімейної та громадської медицини. Центр охорони здоров’я II зони. Справжнє місто. Іспанія.
Синдром верхньої брижової артерії (САМС) або синдром Вілкі є незвичною причиною болю у верхній частині живота та обструкції через компресію третьої частини дванадцятипалої кишки між аортою та верхньою брижовою артерією. У пацієнта спостерігаються такі симптоми, як нудота, блювота, біль у епігастральній ділянці, втрата ваги або раннє насичення. Оскільки біль у животі є частим приводом для консультацій у первинній медичній допомозі та екстрених службах, ми представляємо цей рідкісний випадок, який слід враховувати при диференціальній діагностиці болю в животі з періодичними симптомами та відсутністю відповіді на медичне лікування.
Незважаючи на рідкість, САМС є патологією, яка все частіше спостерігається у нашого населення через збільшення кількості хірургічних операцій на хребті, великих оперативних втручань, розладів харчування, зловживання наркотиками, опіків, параплегії та знерухомлених пацієнтів. Це можна діагностувати з первинної медичної допомоги, оскільки вони є дуже вимогливими пацієнтами через погану реакцію на первинне медичне лікування, якщо харчова важливість у лікуванні цих пацієнтів невідома.
Ми представляємо їх симптоми, групи ризику, диференціальні діагнози та лікування.
Синдром верхньої брижової артерії (SMA) (або синдром Вілкі) є рідкісною причиною болю та обструкції у верхній частині живота через стиснення третьої частини дванадцятипалої кишки між аортою та верхньою брижовою артерією. У пацієнта спостерігаються такі симптоми, як нудота, блювота, біль в епігастральній ділянці, недостатня вага або швидке насичення. Оскільки біль у животі є частою причиною консультацій первинної медичної допомоги та використання невідкладних служб, ми представляємо цей незвичайний випадок, який слід мати на увазі під час диференціальної діагностики болю в животі з повторюваними симптомами без відповіді на медичне лікування.
Незважаючи на рідкість, SMA є дедалі поширенішою патологією серед нашого населення через збільшення числа травматичних хірургічних втручань, серйозних операцій, розладів харчування, зловживання наркотиками, опіків, параплегій та інвалідності. Це можна діагностувати з первинної медичної допомоги, оскільки пацієнти дуже вимогливі через відсутність реакції на початкове медичне лікування, якщо харчова важливість у лікуванні цих пацієнтів невідома.
Ми представляємо його симптоматику, групи ризику, диференціальну діагностику та лікування.
Ключові слова: Дуоденальна непрохідність. Синдром верхньої брижової артерії. Дуоденоєюностомія. Гостра втрата ваги.
Вступ
Біль у животі становить від 5% до 10% відвідувань екстрених служб (ЕД), в рамках яких недиференційований біль у животі займає 25% виписаних пацієнтів 1. Дуже важливо знати та виявляти причини небезпечних для життя болів у животі, такі як: аневризма черевної аорти, ішемія брижі, гостра кишкова непрохідність, розрив селезінки, перфорація шлунково-кишкового тракту (виразки, апендицит), позаматкова вагітність, гострий інфаркт міокарда і вольвову.
Ми представляємо випадок із пацієнтом із синдромом верхньої брижової артерії (САМС), рідкісним утворенням непрохідності верхньої кишки, яке вже описано Боернелу та визначено як обструкція дванадцятипалої кишки з погано зрозумілою етіологією 2,3 Клініка була описана в 1861 р. Рокітанським, а в 1927 р. Вілкі опублікував серію із 75 пацієнтів 4. У загальній популяції він має поширеність близько 0,3%, і до 2004 року було опубліковано лише 400 випадків 5 .
САМС отримують шляхом стиснення третьої частини дванадцятипалої кишки відносно аорти верхньою брижовою артерією у її початку, утворюючи кут менше 25 o, коли він зазвичай перевищує 30 o (це вимірювання є найбільш чутливим для діагностики), з відстанню між аортою та верхньою брижовою артерією більше 10 мм (від 10 до 28 мм) на рівні 3-го поперекового хребця 6,7. Це було пов’язано зі зменшенням заочеревинного жирового паникулуса.
У своєму гострому вигляді він реагує на медичне лікування, яке складається з об’ємної та іонної корекції, носогастрального зонда, знеболення, інгібіторів протонної помпи та харчової підтримки 2,3 .
Обраними методами діагностики можуть бути транзит кишечника барієм, ендоскопічне ультразвукове дослідження, КТ-ангіографія, 5 та ультразвукове дослідження, 2 корисні для ПК.
Клінічний випадок
Це 22-річний чоловік, астенік, високий і худий, який протягом останнього місяця неодноразово відвідував нашу клініку в медичному центрі через колючі болі в епігастрії, пов’язані з нудотою та блювотою, що полегшує біль. Ці епізоди були присутні вже 7 років, саме тому він неодноразово консультувався з екстреними службами, не виявляючи гострої патології.
Він був прийнятий 3 роки тому за один із цих епізодів, зробивши гастроскопію з біопсією шлунка, яка була позитивною на H. pylori; він завершив ерадикаційне лікування поточною потрійною терапією (омепразолом, амоксициліном та кларитроміцином) з подальшим негативним тестом на дихання на інфекцію H. pylori. Через стійкість симптомів було розпочато лікування протиблювотними засобами та множинними інгібіторами протонної помпи без довготривалої відповіді. Після надходження його оцінили в службі психічного здоров’я, оскільки симптоми гострого болю зберігалися, що стихало з блювотою, і у нього діагностували тривожно-депресивний синдром із поганим спостереженням та терапевтичною невідповідністю. У нього не було алергії на їжу та наркотики. В даний час біль стихає в генупекторальному положенні та при вживанні конопель.
При огляді ми виявили пацієнта зі стабільною константою, з ІМТ 17,7. Живіт виритий, барабанний, м'який і злегка болючий при пальпації глибоко в епігастрії, без пальпації мас, лімфаденопатії та мегалії.
Аналіз не показав змін; відсутність анемії, маркери негативної запальної відповіді, відсутність змін у печінці або електролітів, загальний вміст білків 5,8 г/дл (нормальне значення 6,4-8,3 г/дл). На рентгені черевної порожнини відсутні ознаки кишкової непрохідності.
У нашому кабінеті було проведено повне УЗД черевної порожнини на спині без доказів відповідних висновків, для чого ми вирішили проконсультуватися зі Службою травлення, де після оцінки було запропоновано кишковий транзит барію із затримкою більше 8 годин через повільне спорожнення шлунка через постійне зменшення калібру в 3-ій частині дванадцятипалої кишки, що свідчить про зовнішню компресію, яка не перешкоджала дистальному проходженню контрасту, все сумісно із судинною компресією (рис. 1). Враховуючи цю знахідку, було вирішено провести ангіоКТ черевної порожнини з результатом судинного затиску, який спричинив здавлення дванадцятипалої кишки в її 3-ій частині. Мезентеріальний затиск вражав дванадцятипалу кишку та ліву ниркову вену, виробляючи компресію та дилатацію до та після компресії (рис.2).
У пацієнта спостерігалися хронічні симптоми непрохідності верхньої частини кишечника, які починалися з болю в епігастрії, а пізніше нудоти та блювоти після їжі, що призвело до низького ІМТ. Ці випадки часті запити на консультації як у ПК, так і в ЕД, що призводить до сплутування їх із психогенною (тривога) або психіатричною (розлади харчової поведінки) патологією.
Синдром Вілкі або САМС є для нас діагностичним завданням. Це слід запідозрити у пацієнтів з невиправданою втратою ваги, що супроводжується переважно болями в животі в епігастральній ділянці, пов’язаними з епізодами нудоти, блювоти, відчуттям наповненості шлунка та наявністю генуекторальної пози під час болю.
Це патологія молодих людей у віці від 10 до 30 років, переважно у жінок 6, через придбані причини зменшення перитонеального жиру внаслідок раптової втрати ваги та зменшення аорто-брижового кута. Ми можемо класифікувати їх на 5 великих груп ризику:
• Синдроми споживання (кишкова мальабсорбція, онкологічні хворі, великі опіки).
• Порушення харчування (нервова анорексія).
• Важка травма (ЧМТ - множинна травма).
• Пацієнти з наслідками ортопедичної операції на хребті (сколіоз, деформація кісток).
Вроджена, включаючи коротку зв’язку Трейца та аномально низьке народження верхньої брижі або наявність деформацій хребта 4 .
Серед методів діагностики є кишковий транзит барію, ендоскопічне ультразвукове дослідження, КТ-ангіографія, 5 або УЗД (що корисно для ПК). Вимірювання аорто-брижового кута слід проводити з пацієнтом у боковому пролежні; в сагітальному розрізі цей кут повинен бути більше 25 °, зазвичай від 38 ° до 65 або 2 .
Диференціальний діагноз включає інші причини болю в животі та кишкової непрохідності, такі як діабетичний кетоацидоз, мезентеріальна ішемія, непереносимість їжі, склеродермія, колагенові судинні захворювання, панкреатит, жовчнокам'яна хвороба, мегадуденум, безоари, диспепсія та рефлюкс 4 .
Медичний менеджмент полягає у виправленні можливого розладу гідроелектролітів, декомпресії шлунка за допомогою зонду та ентеральному харчуванні, за допомогою дробової гіперкалорійної дієти, а іноді і парентерального харчування, оскільки розподіл жиру в організмі сприяє корекції аорто-брижового кута 2,3,6 .
Наша мета в ПК - виявити розлад на ранніх термінах та гарантувати адекватне споживання їжі, намагаючись досягти нормальних показників маси тіла у пацієнтів, які входять до груп ризику з гіперкалорійною фракційною дієтою, пов’язаною з інгібіторами протонної помпи (ІПП).
Зрештою, хірургічне лікування буде обрано в тих випадках, коли медичне лікування не дало результату 4. У хронічних хворих може виникнути терапевтичний збій у лікуванні, що призводить до вищої поширеності виразки дванадцятипалої кишки, ніж серед загальної популяції, на 45%, пов’язуючи втрату ваги з ІМТ менше 18, що може призвести до необхідності хірургічної корекції, оскільки остаточне рішення 4,5,8. Запропоновано різні хірургічні рішення; Вибір - дванадцятипала кишка 4-ї порції та розміщення перед судинами з дванадцятипалою кишкою і бічним латерально-латеральним анастомозом із показником успіху більше 90%. Гастроеюностомія та відділ зв’язок Трейца (операція Стронга) - це метод вибору при вроджених шлунково-кишкових проблемах 3-5 .
Бібліографія
1. Кендалл Ж.Ж., Морейра Е.М. Оцінка стану дорослого з болем у животі у відділенні швидкої допомоги 30 січня 2014 р. Доступно за адресою: http://www.uptodate.com. [Посилання]
2. Scovell S, Hamdan A. Синдром верхньої брижової артерії. Оновлено лютого 2014 р. Доступно за адресою: http://www.uptodate.com. [Посилання]
3. Фернандес Лопес М.Т., Лопес Отеро М.Дж., Бардаско Алонсо М.Л., Альварес Васкес П., Ріверо Луїс М.Т., Лопес Баррос Г.Сіндром Вілкі: про випадок. Nutr Hosp. 2011; 26 (3): 646-649. [Посилання]
4. Saá Álvarez R, Santidrián Martínez, JI, Oleagoitia Cilaurre JM, Calle Baraja M. Синдром Уілкі, особлива сутність. Клінічні випадки загальної хірургії. 2010 вересень - грудень; 2 (3): 12-4. Доступно за адресою: http://www.aecirujanos.es/revista_cirugia_laciones_clinicos/revista.php (консультація 03-24-2014). [Посилання]
5. Castaño Llano R, Chams Anturi A, Arango Vargas P, García Valencia A. Синдром верхньої брижової артерії або синдром Вілкі. Преподобний Гастроентерол. 2009; 24 (2): 200-9. [Посилання]
6. Ірасторза Террадильос I, Альварес Абад I, Сантідріан Мартінес JI, Віторія Корменцана JC. Повторний біль у животі через синдром верхньої брижової артерії. Аннали педіатрії (Barc). 2010; 73 (3): 150-1. [Посилання]
7. Герасимідіс Т, синдром Джорджа Ф. Вілкі. Копати Сургу. 2009; 26 (3): 213-4. [Посилання]
8. Li J, Chousleb E, Hidalgo J, Patel S, Szomstein S, Rosenthal RJ. Лапароскопічний дуоденоєюнальний шунтування Roux-en-Y при синдромі верхньої брижової артерії: повідомлення про випадки та огляд літератури. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.2011; 21 (6): e344-7. [Посилання]
Адреса для листування:
М.А. Замок Вісман.
Вулиця Мадроньос 14,
Сьюдад-Реал 13002.
електронна адреса: [email protected].
Надійшла до редакції 19 січня 2014 року.
Прийнято до друку 17 березня 2014 року.
В Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, перебуває під ліцензією Creative Commons