Повсякденна клініка

Інформація про статтю

Історія статті:

животі

Отримано 10 жовтня 2017 р
Прийнято 10 грудня 2017 року
Он-лайн 30 грудня 2017 року

Ключові слова:

Біль у животі
Неспецифічні симптоми
Перитоніт
Мезентеріальна ішемія
Пізня діагностика

* Відповідний автор

Ключові слова:

Стороннє тіло
Ателектаз
Повторення пневмонії
Гнучка бронхоскопія

Франциско Хав'єр Перес Дельгадо *, Марія Ангелес Берналь Санчес

Критична допомога та надзвичайні ситуації. Лікарня Ла-Лінеа-де-ла-Консепсьйон (Кадіс).

Резюме

Гостра брижова ішемія - це стан високої смертності, при якому спостерігається гіпоперфузія кишечника. Симптоми, що проявляються, часто неспецифічні, що в багатьох випадках призводить до встановлення діагнозу пізно, коли перитоніт вже встановлений.

Представляємо випадок із 81-річним пацієнтом, який потрапив до лікарні швидкої допомоги через біль у животі. Ми використовуємо його результати, щоб провести коротке дослідження цього суб’єкта, щоб воно могло бути корисним клініцисту.

Непропорційні болі в животі: випадок гострої брижової ішемії

Анотація

Гостра брижова ішемія - це коробка високої смертності, де відбувається гіпоперфузія кишечника; симптоми, що проявляються, часто є неспецифічними, в багатьох випадках діагноз встановлюється пізно, коли вже встановлена ​​таблиця перитоніту.

Ми повідомляємо про випадок пацієнта 81-річного віку, який потрапив до відділення невідкладної допомоги через біль у животі. Його результатами ми користуємось можливість провести коротке дослідження про цю сутність, щоб воно могло бути корисним клініцисту.

Вступ

81-річний чоловік з ішемічно-гіпертонічною хворобою серця, антикоагулірований аценокумаролом для постійної фібриляції передсердь, діабетик 2 типу при комбінованому лікуванні пероральними протидіабетичними препаратами та інсуліном; попередній прийом 1 місяць тому через загострену серцеву недостатність.

Він звернувся до відділення невідкладної допомоги з приводу генералізованих болів у животі та кількох діарейних стільців, що відбувались приблизно за 3-4 години. Після прибуття він з'являється в загальному загальному стані, спітнілий і дуже скаржиться; відноситься до судомного болю.

Його життєві показники знаходяться в межах норми (артеріальний тиск 121/68 мм рт.ст., частота серцевих скорочень: 80 ударів на хвилину), і він залишається афебрильним. Дослідження апаратами не виявляє цікавих висновків, і відсутність досліджень черевної порожнини щодо інтенсивності болю, про яку повідомляє пацієнт, вражає.

Периферична лінія направляється для вилучення аналізів крові та введення внутрішньовенного знеболювання.

Проводиться електрокардіограма і вимагається простий рентген черевної порожнини та грудної клітки. Результати такі:

  • Електрокардіограма: ритм при фібриляції передсердь, близько 105 ударів на хвилину.
  • Рентген черевної порожнини: неспецифічна люмінограма, збережені жирові лінії, відсутні ознаки пневмоперитонеуму.
  • Рентген грудної клітки: підвищений індекс кардіоторакальної тканини, відсутність конденсації.
  • Аналітичний: лейкоцитоз (19 000) з переважанням поліморфно-ядерних клітин; активність протромбіну 56%, INR нижче терапевтичного діапазону.
  • Гази крові, сумісні з легким метаболічним ацидозом: рН 7,30 та підвищений рівень лактату.

Через кілька годин у пацієнта спостерігається поліпшення болю, хоча його прийнято приймати до відділення невідкладної допомоги та проводити оцінку черговим хірургом, який не знаходить даних про хірургічний живіт, тому зберігається консервативне ставлення.

Протягом наступних годин пацієнт залишається стабільним. Він повідомив про незначне поліпшення симптомів, що призвело до його прийому, поки не представив нову картину болю в животі з інтенсивними вегетативними залицяннями і блювотою. В цей час ми спостерігали за хворим у досить поганому загальному стані, спітнілому, неспокійному, з життєвими показниками, які все ще зберігалися, хоча ми спостерігали падіння артеріального тиску та частоту серцевих скорочень вище 125 ударів на хвилину. Дослідницькі висновки живота не узгоджуються з результатами, про які повідомляє пацієнт.

Ми оптимізуємо внутрішньовенне знеболення та перфузію рідини та знову зв’язуємось із хірургом за викликом. Враховуючи помітне погіршення стану, було вирішено запросити комп’ютерну томографічну ангіографію (КТ-ангіографія), яка виявила наявність великої кількості вільної рідини та генералізоване потовщення стінки тонкої кишки.

Пацієнт потрапляє в операційну і підтверджується наявність масивної ішемії тонкої кишки. Пізніше він відправився у відділення інтенсивної терапії, де гемодинамічну ситуацію так і не відновили. Він помирає приблизно через 10-12 годин після виходу з операційної.

Коментар

Гостра мезентеріальна ішемія - це хвороба з високою захворюваністю та смертністю (до 60-70% у деяких серіях) 1, хоча порівняно нечаста. З усіх пацієнтів, які приходять у відділення швидкої допомоги, лише 0,5% страждають цією патологією 2 .

Більшість робіт і досліджень з цього питання говорять про середній вік виступу, який становить близько 70 років; це частіше у жіночої статі.

Мезентеріальна ішемія обумовлена ​​гіпоперфузією кишечника, спричиненою емболією або тромбозом артерій або вен (табл. 1) 3 верхньої брижової артерії, головної судини спланхнічної території, яка відповідає за зрошення тонкої кишки і спочатку половина товстої кишки 2 .

Дуже часто у пацієнтів з мезентеріальною ішемією спостерігаються неспецифічні початкові симптоми, що робить підозру щодо цієї сутності надзвичайно складною. У більшості випадків болі в животі є, без сумніву, головним симптомом. Зазвичай він різкий та інтенсивний, колючий і розташований у навколопухинковій ділянці; часто непропорційні виявленим пошуковим висновкам. Коли з’являється некроз кишечника, біль зазвичай покращується, що іноді плутають із поліпшенням стану пацієнта. При перфорації кишечника біль з’являється знову 2 .

Рано супроводжується діареєю та блювотою (до 80% випадків), які зазвичай з’являються після болю. Блювота може сплутати цей стан з іншими патологіями, наприклад, гастроентеритом, наприклад.

Лише у 25% випадків кров з’являється у калі; інші симптоми, такі як лихоманка, мають ще нижчу частоту проявів, згідно з більшістю серій 4 .

Коли мезентеріальна ішемія виникає як наслідок тромбозу, а не емболії, прояв симптомів, як правило, є більш тривалим, навіть через кілька днів еволюції; крім того, вони, як правило, є більш неспецифічними 1,2 .

Лабораторні дослідження допоможуть нам поставити діагноз; Як це трапляється в роботі, яку ми представляємо, ми можемо спостерігати лейкоцитоз, підвищений D-димер, ацидоз або високий рівень лактату в крові, висновки, які ми можемо знайти також при інших патологічних процесах 2,4 і, отже, не дуже специфічні.

Рентгенографія черевної порожнини зазвичай є нормальною у 25-30% пацієнтів з мезентеріальною ішемією. Одним з найбільш ранніх рентгенологічних ознак є адинамічний ілеус, хоча він може виникати і в контексті інших черевних процесів. З цієї низької специфічності зроблено висновок, що корисність простої рентгенології черевної порожнини базується скоріше на виключенні інших черевних процесів, ніж на підтвердженні діагнозу гострої мезентеріальної ішемії.

Безсумнівно, тестом, який витіснив артеріографію за останні роки, є КТ-ангіографія: її надійність у встановленні діагнозу, можливість проведення повного дослідження черевної порожнини, її доступність у лікарнях та її неінвазивний характер зробили її методом на вибір. В артеріальних формах це дозволяє продемонструвати закупорку судин на їх проксимальних траєкторіях та забезпечує інші ознаки, такі як розширення петель і наявність рідини або газу, як це відбувається в роботі, яку ми представляємо. Найбільшим результатом його продовжує бути діагноз мезентеріального венозного тромбозу: для цієї патології більшість досліджень демонструють чутливість 90-100% 1-3,5 .

Лікування принципово базується на гемодинамічній стабілізації стану пацієнта із заміщенням рідини, знеболенням та декомпресією кишечника з назогастральною катетеризацією. Попередні ліки, які приймав пацієнт, повинні бути оцінені на предмет пошуку судинозвужувальних препаратів або препаратів, що зменшують кишковий потік (протизапальні засоби, наперстянка, діуретики ...).

Відкрите хірургічне лікування (резекція кишечника) було обраним методом лікування в останні десятиліття, хоча ендоваскулярні методи стали досить важливими в останні роки. Ми не будемо тут заглиблюватися у хірургічні аспекти; Ми лише згадаємо, що якщо операція поєднується з цими методами, смертність значно знижується, особливо якщо пацієнт прибуває в операційну в перші 12 годин 2. Фібриноліз дає дуже хороші результати, і деякі дослідження свідчать про збільшення виживання на 2,6 .

На закінчення ми хотіли б вказати на моменти, які, на нашу думку, можуть допомогти клініцисту при зіткненні з цією патологією:

  • Мезентеріальна ішемія - відносно рідка патологія, хоча вона має високу смертність.
  • Симптоми, з якими вона виникає, зазвичай неспецифічні; звідси важливість раннього підозри на це у пацієнтів з аритміями, гіперкоагуляцією ... Отже, само собою зрозуміло корисність повної та адекватної історії хвороби.
  • Методом діагностики є КТ-ангіографія. Лабораторні дослідження та простий рентген черевної порожнини можуть допомогти в діагностиці, але дають неспецифічні результати.
  • Показано, що поєднання традиційних операцій (резекція уражених сегментів) та нових ендоваскулярних методів знижує рівень смертності.