Розвиток
Псоріаз - це хронічне імунно-опосередковане запальне захворювання, яке часто асоціюється із супутніми захворюваннями. Найпоширенішими є псоріатична артропатія та запальні захворювання кишечника, які мають спільні патогенні та генетичні механізми з псоріазом; кардіометаболічні розлади, такі як ішемічні серцево-судинні захворювання, гіпертонія, ожиріння, діабет, атерогенна дисліпідемія, жирова печінка, які характеризуються прискореним атеросклерозом, резистентністю до інсуліну та стійким хронічним запаленням; та психологічні захворювання, включаючи тривогу та депресію, які сильно пов'язані з якістю життя. Цей огляд зосереджений на розладах печінки та шлунково-кишкового тракту, які найчастіше асоціюються з псоріазом. Зокрема, обговорюється епідеміологічна зв'язок між псоріазом та неалкогольною жировою хворобою печінки (НАЖХП), а також між псоріазом та хворобою Крона (CD), виразковим колітом (UC) та целіакією (табл. 1).
Таблиця 1. Поширеність неалкогольної жирової хвороби печінки, хвороби Крона, виразкового коліту та целіакії у хворих на псоріаз серед загальної популяції Європи та Північної Америки.
| . | Поширеність у хворих на псоріаз (%) | Поширеність серед загальної сукупності (%) |
| Безалкогольна жирова хвороба печінки | 48-59 (6,7) | 20-30 (2) |
| Хвороба Крона | 0,5 (24) | 0,004-0,04 (18) |
| Виразковий коліт | 0,5 (24) | 0,05-0,07 (18) |
| Целіакія | 0,2-4,3 (54-57) | 1 (44) |
Безалкогольна жирова печінка.
Він включає цілий спектр захворювань, при яких страждає жирова печінка - це неалкогольний стеатогепатит, який є відносно доброякісним, який може перерости у фіброз, цироз та, зрештою, гепатокарциному. Безалкогольна жирова печінка є найпоширенішою причиною порушення функції печінки в Європі та США. Поширеність його оцінюється у 20-30% серед загальної популяції в декількох країнах. Велика кількість людей схильна до ризику розвитку передових захворювань печінки. Існують також докази того, що неалкогольна жирова печінка може бути пов’язана із серцево-судинними подіями, незалежно від загальноприйнятих факторів ризику.
В даний час неалкогольна жирова печінка вважається печінковим проявом метаболічного синдрому, оскільки це залежить від основного стану резистентності до інсуліну. Враховуючи, що метаболічний синдром пов’язаний із псоріазом та неалкогольною жировою печінкою, цілком ймовірно, що обидва суб’єкти можуть співіснувати у тих самих пацієнтів. У недавньому дослідженні було виявлено, що частота безалкогольної жирної печінки, діагностована в анамнезі пацієнта, крові та особливостях ультразвуку у хворих на псоріаз, частіше, ніж у контрольних груп (47 проти 28%).
Жоден із зареєстрованих хворих на псоріаз не отримував лікування метотрексатом, антагоністами фактора некрозу пухлини альфа або іншими потенційними гепатотоксичними препаратами. Ще одна знахідка, виявлена в ході дослідження, полягала в тому, що неалкогольна жирова печінка була пов’язана із ступенем тяжкості псоріазу, незалежно від потенційних факторів, таких як вік, стать, індекс маси тіла, тривалість псоріазу та вживання алкоголю.
В іншому незалежному дослідженні, також проведеному в Італії, виявлено, що поширеність безалкогольної жирної печінки у хворих на псоріаз становить 59,2%. Безалкогольна жирова печінка не пов’язана з тяжкістю псоріазу, але логістичний аналіз показав, що пацієнти з псоріазом та неалкогольною жирною печінкою частіше страждають псоріатичним артритом.
У пацієнтів із псоріазом та НАЖХП спостерігалось значне збільшення співвідношення АСТ/АЛТ та вищі показники неінвазивного фіброзу порівняно з контролем НАЖХП, не асоційованим із псоріазом. Ці 2 параметри вважаються незалежними предикторами фіброзу печінки у пацієнтів з неалкогольною жировою печінкою. Наявні дані біопсії печінки у 5 пацієнтів групи псоріазу (всі вони мали клінічний діагноз НАЖХП), але в 3 випадках оцінка активності НАЖХП була показником НАЖХП.
Розмір цієї підгрупи невеликий, щоб дати статистично значущі висновки, але ці результати можуть припустити, що у пацієнтів із псоріазом та неалкогольною жировою печінкою частіше розвиваються важкі захворювання печінки (стеатогепатит та фіброз), ніж у непсоріатичних пацієнтів.
Хоча спрямованість зв'язку між неалкогольною жировою печінкою та псоріазом не доведена, можна припустити, що прозапальні цитокіни, які перепродуються у хворих на псоріаз, ймовірно, сприяють розвитку інсулінорезистентності, і що саме пацієнти з псоріазом з вищою інсулінорезистентністю що у більшості розвивається безалкогольна жирова печінка.
Вважається, що неалкогольна жирова печінка може активно сприяти тяжкості псоріазу завдяки вивільненню патогенних медіаторів із запаленої печінки, включаючи підвищену кількість активних форм кисню, підвищений С-реактивний білок (IL6) та інші прозапальні цитокіни.
Кілька досліджень показали, що ці потенційні медіатори судинних та шкірних ушкоджень помітно збільшуються у пацієнтів з НАЖХП порівняно з пацієнтами без цієї патології.
Системне вивільнення прозапальних/проатерогенних медіаторів з жирової печінки також є одним із механізмів, за допомогою якого НАЖХП може сприяти прискореному атерогенезу. Було встановлено, що пацієнти з псоріазом та безалкогольною жировою печінкою частіше страждають метаболічним синдромом і мають вищий рівень С-реактивного білка та ІЛ-6 та нижчий адипонектин у сироватці крові, ніж пацієнти з одним лише псоріазом. Хоча ці висновки потрібно підтвердити в дослідженні, яке включає біопсію печінки, цей попередній досвід свідчить про те, що слід проводити рутинну роботу з НАЖХП та псоріазом, особливо з типовими виявленнями метаболічного синдрому, псоріатичного артриту та/або незрозумілим підвищенням рівня трансаміназ.
За наявності безалкогольної жирної печінки з обережністю слід розглядати вибір потенційних гепатотоксичних препаратів, таких як метотрексат.
CD та UC.
CD та UC - це хронічні запальні захворювання кишечника, які викликані неадекватною імунною відповіддю на мікробні антигени мікроорганізмів у генетично сприйнятливих осіб.
У кількох дослідженнях описана епідеміологія, патогенез та генетична зв'язок між псоріазом та CD (табл. 1). Fi Lee та ін. Повідомили, що псоріаз частіше зустрічається у хворих на КР та родичів першого ступеня, ніж у контрольних груп. Псоріаз був у 13 із 136 хворих на КР (9,6%) порівняно з 3 із 136 контрольних (2,2%). Вік початку, стать та анатомічне місце CD не впливали на цю асоціацію.
Чотирнадцять із 136 пацієнтів із хворобою Крона (10%) мали сімейний анамнез псоріазу у родичів першого ступеня порівняно з 4 із 136 контрольних (2,9%). Також повідомлялося про збільшення поширеності запальних захворювань кишечника у хворих на псоріаз.
А. Д. Коен та співавтори виявили, що CD та UC були у 60 та 64 з 12 502 (0,5%) хворих на псоріаз порівняно з 67 та 49 з 24 285 (0,3 та 0,2%) контрольних осіб.
Згідно з Yates et al., Масштаб асоціації з псоріазом, мабуть, більший для CD у порівнянні з UC (OR, 2,49 та 1,64, відповідно).
Зв'язок між псоріазом та запальними захворюваннями кишечника, принаймні частково, може бути пов'язана з генетичним фоном. На хромосомах 16, 6, 4 і 3 було виявлено кілька областей, де генетичні маркери пов’язані з псоріазом та CD.
Сприйнятливі локуси псоріазу, CD та UC з’являються в локусі 6P21, який охоплює основний комплекс гістосумісності. Ця область включає локус IBD3, що бере участь у CD та UC, та локус PSORS1, який бере участь у псоріазі. Декілька генів, пов'язаних з неважливим комплексом гістосумісності, таких як рецептор IL-23 та ген IL-12B, також були пов'язані з псоріазом, CD та UC.
Що стосується генетичних зв’язків, то існують загальні запальні шляхи, спрямовані на шкіру та кишечник. Псоріаз та CD - це запальні захворювання, в основному опосередковані лімфоцитами Th1, що продукують цитокіни, такі як TNF-альфа та IFN-гамма.
Клінічна значимість цих цитокінів підкреслюється ефективністю препаратів, які націлені на Т-лімфоцити та цитокіни Th1. При обох захворюваннях антитіла до TNF, такі як інфліксимаб та адалімумаб, мають доведену користь.
При псоріазі та CD була знайдена важлива роль клітин Th17, що продукують IL-17, IFN-гамму та IL-21.
Повідомлялося про підвищення рівня IL-17 та IL-23 у власних пластинах кишечника у хворих на ЦД, у сироватці крові та при ураженнях шкіри хворих на псоріаз. Нещодавно у рецепторі IL-23 був виявлений простий нуклеотидний поліморфізм, який суттєво асоціюється з CD і UC.
Целіакія
Целіакія - це аутоімунне захворювання, спричинене споживанням глютену у генетично схильних людей, яке вражає близько 1% загальної популяції. Целіакія не обмежується лише шлунково-кишковим трактом, а є системним захворюванням, пов’язаним із шкірними проявами, ендокринологічними захворюваннями, залізодефіцитною анемією, остеопорозом, гіпертрансаміназією, неврологічними захворюваннями та раком.
Повідомлялося про асоційовану з антитілами целіакію при різних аутоімунних та запальних захворюваннях, таких як системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит та синдром Шегрена. У пацієнтів із псоріазом також були виявлені підвищені титри антигліадину, антиретикуліну, антитрансглютамінази, антитіл проти ендомізію гладкої мускулатури.
З іншого боку, антитіла, пов’язані з целіакією, корелювали з тяжкістю псоріазу. Також повідомлялося про епідеміологічний зв’язок між псоріазом та целіакією. У більш недавньому дослідженні поширеність целіакії у хворих на псоріаз становила 0,29%, що значно вище, ніж у контрольних груп (табл. 1). При багатофакторному аналізі псоріаз незалежно асоціювався з целіакією.
Однак варто зазначити, що загальна поширеність целіакії у цій досліджуваній популяції була нижчою, ніж очікувалось (1%).
Це, ймовірно, відображає недостатню діагностику целіакії у дослідженні через відсутність підтвердження діагнозу. Запропоновано загальну генетичну схильність до герпетиформічного дерматиту, псоріазу нальоту та псоріатичного артриту.
Слід зробити висновок, що взаємозв'язок між целіакією та псоріазом є суперечливим, оскільки інші автори не підтверджують цю зв'язок.
Що ця стаття сприяє дерматологічній практиці?
Наявність супутніх захворювань має важливі наслідки для глобального ведення пацієнтів. Зокрема, традиційні системні антипсоріатичні засоби (наприклад, метотрексат, циклоспорин) можуть негативно впливати на супутні кардіометаболічні захворювання, а також на неалкогольну жирову печінку і можуть мати небезпечні взаємодії з лікарськими препаратами, які зазвичай застосовуються у хворих на псоріаз.
У хворих на псоріаз слід скорегувати змінні фактори серцево-судинного та печінкового ризику, зокрема ожиріння, вживання алкоголю та сигарет, оскільки це може позитивно вплинути на псоріаз та тривалість його життя.
♦ Коментар та короткий зміст: Доктор Джеральдіна Родрігес Рівелло
Ви повинні зайти на сайт зі своїм обліковим записом користувача IntraMed, щоб побачити коментарі своїх колег або висловити свою думку. Якщо у вас вже є обліковий запис IntraMed або ви хочете зареєструватися, натисніть тут