ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ Топ

реактивний

Асептичне асиметричне запалення різних суглобів, особливо нижніх кінцівок, і прикріплень сухожиль, яким передує інфекція, часто шлунково-кишкового або сечостатевого тракту (реактивний артрит, спричинений інфекціями, що передаються статевим шляхом, від англійського сексуально набутий реактивний артрит, SARA). Найбільш поширені етіологічні фактори: переважно ентеробактерії сімейства ентеробактерій (сальмонели, ієрсінії, кампілобактери, шигели) та хламідії (C. trachomatis, C. pneumoniae), рідше C. difficile, Vibrio parahaemolyticus, Mycobacterium bovis, тип вакцини БЦЖ (після введення в міхур) лікування раку сечового міхура), мікоплазми (наприклад, Ureaplasma urealyticum), Neisseria gonorrhoeae. Імунна відповідь на антигени бактерій, що викликають урогенітальні або шлунково-кишкові інфекції, відіграє важливу роль у патогенезі.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНА ІСТОРІЯ Верх

Захворювання може передувати неясними симптомами інфекції протягом 6 тижнів до появи суглобових симптомів.

1. Загальні симптоми: нездужання, слабкість і лихоманка.

2. Зміни в опорно-руховій системі:

1) зазвичай біль і запалення одного або декількох суглобів, найчастіше в нижніх кінцівках (коліно, гомілковостопний суглоб, стопа; дактиліт: «ковбасні пальці»); артрит, як правило, асиметричний, він може вражати суглоб нижньої кінцівки або верхніх кінцівок та хребта

2) біль у спині, крижах і сідницях, скутість хребців: симптоми крижово-клубового або хребцевого артриту (у

3) біль у п’яті, іноді набряк, утруднена ходьба: ентезит ахіллового сухожилля та підошовної фасції (в

3. Зміни в сечостатевій системі:

1) пухирці, ерозії або плями, особливо на зовнішньому кінці уретри, на головці (цицинатний баланіт) або стовбурі статевого члена, частіше в САРА (до 70%); безболісні (якщо не інфіковані) і не залишають рубців

2) виділення з уретри та дизурія (запалення передміхурової залози, яєчка та придатка яєчка, сечовий міхур можуть також виникати у чоловіків): ознаки запалення уретри або сечового міхура (особливо при інфекції C. trachomatis) у

У 80% хворих на SARA реактивний уретрит спостерігається у 10-30% хворих на кишкову інфекцію

3) цервіцит або вагініт у жінок із САРА, часто безсимптомно.

4. Зміни шкіри та слизової оболонки:

1) макулопапульозні висипання з гіперкератозом підошовної поверхні стопи; часто папулоподібні зміни на долонній поверхні кисті і підошовної поверхні стопи; спостерігаються у 10-30% випадків SARA, вони дуже рідко зустрічаються при кишкових інфекціях

2) жовтувате або сіре забарвлення, потовщення, поглиблення та борозенки нігтів, кератоз під нігтями (головним чином при хронічному реактивному артриті)

3) вузлувата еритема: головним чином при інфекції Yersinia

4) яскраві та безболісні виразки на небі, також на мові, слизовій оболонці рота та губах.

5. Порушення зору:

1) кон’юнктивіт, зазвичай легкий (почервоніння, сльозотеча, рідко запалення повік), часто ранній симптом; зазвичай зникає через тиждень, але може зберігатися протягом декількох місяців

2) гострий передній увеїт (у 10-20% пацієнтів з HLA-B27): односторонній біль в очах з почервонінням, сльозотечею, світлобоязню та погіршенням зору; зазвичай прояснюється через 2-4 місяці.

6. Інші симптоми: зміни в серці (у природній історії: через кілька років після гострого епізоду слабкий біль у суглобах або ентезопатія триває, а в

30% повторюваних болів у спині. У 5-20% розвивається хронічна форма (> 1 рік) або рецидивна. Після

20 років у 14% синдесмофіти спостерігаються в поперековому відділі хребта та в

У 15% пацієнтів сакроіліакальний артрит 3 або 4 ступеня. У 20% пацієнтів з реактивним артритом з HLA B27 через 10 років розвивається анкілозуючий спондиліт.

1. Лабораторні дослідження: підвищення ВПГ та С-реактивного білка (на початку захворювання у більшості пацієнтів), легкий лейкоцитоз, тромбоцитоз та анемія, асептична піурія (рідко), HLA-B27 (у 70-90%).

2. Мікробіологічні тести

1) Інфекція бактеріями ентеробактерій: серологічне дослідження при інфекції Yersinia та Salmonella: ≥4-кратне збільшення специфічних антитіл IgG протягом декількох тижнів або стійке збільшення специфічних антитіл IgA (при інфекції Yersinia також наявність IgM у гострій фазі захворювання); Посів калу (проводити під час діареї; після закінчення інфекції результат, як правило, негативний, крім носія)

2) зараження C. trachomatis та Хламідофіла пневмонія: виявлення антигенів у зразках мазків або в секретах уретри або шийки матки, сечі, в синовіальній рідині, в біопсії слизової оболонки синовіальної залози, у випадку C. pneumoniae у зразках ротоглоткового промивання, у секреті глотки або в бронхоальвеолярному промиванні (корисно в початковій фазі інфекції, пізніші результати, як правило, негативні); В даний час рекомендується виявлення генетичного матеріалу методами молекулярної біології (ПЛР та інші; чутливість 94-99%, специфічність 98-99%); серологічний тест за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА; виявляє специфічний для групи антиген: хламідійний ліпополісахарид), за допомогою мікроімунофлуоресценції (MIF; більш чутливий, ніж ІФА) та методів імуноблотінгу (вестерн-блот, крапчаста пляма).

3. Дослідження синовіальної рідини насамперед для виключення інших причин артриту. Спочатку гіперклітинна рідина, в якій переважають нейтрофіли, згодом збільшує кількість лімфоцитів, іноді клітини Рейтера.

4. Тести зображень

Сканування кісток: зміни у> 70% пацієнтів із хронічним реактивним артритом; артрит в крижово-клубових і хребцевих суглобах (зазвичай обмежений грудним або поперековим відділом хребта, часто асиметричний: міжхребцева окостеніння з синдесмофітами, часто асиметричне, з тенденцією до зайняття передньої поверхні хребта), окостеніння зв’язок і сухожиль, переважно зв’язок колінних колатералей, а також міжфалангові та п'ястно-фалангові суглоби. МРТ виявляє ранні зміни синовіальної тканини, хряща, сухожиль, прикріплень сухожиль та крижово-клубових суглобів, неможливо визначити на рентгенографії.

Діагноз встановлюють, показуючи взаємозв'язок між клінічними симптомами та попередньою шлунково-кишковою або урогенітальною інфекцією мікроорганізмом, що викликає реактивний артрит, особливо хламідії та ентеробактерії. .

Інші спондилоартропатії (→ Таблиця 11-3), інфекційний артрит, постінфекційний артрит (хвороба Лайма, постстрептококовий, постівірусний артрит), асоційований з кристалами артрит, хвороба Бехчета, саркоїдоз, травма.

Лікування артриту та ентезопатій

1. Обмеження фізичних навантажень, особливо ходьби, якщо уражені суглоби нижніх кінцівок.

2. Фізіотерапія: з метою зменшення симптомів, підтримання діапазону рухів суглобів та запобігання втраті м’язової маси.

3. Фармакологічне лікування:

1) НПЗЗ: є основою терапії в початковому періоді → глава 16.12, таблиця 12-1

два) глюкокортикоїди: міжсуглобовий (після виключення гнійного артриту) та VO як при РА → Розділ. 16.1

3) DMARD (препарати, дозування, протипоказання та побічні ефекти → розділ 16.1, таблиця 1-6): у разі неефективності НПЗЗ та глюкокортикоїдів (іноді застосовуються перед глюкокортикоїдами):

а) звичайна синтетика: сульфасалазин (ефективний [в середньому] при ураженні периферичних суглобів; неефективний в осьовому напрямку або в ентезопатіях); коли це не ефективно: метотрексат, азатіоприн, сполуки золота

б) біологічні: інфліксимаб, етанерцепт, адалімумаб; застосовується з хорошими результатами у випадках важкого перебігу), однак вони можуть спричинити реактивацію прихованої стійкої інфекції C. pneumoniae.

Лікування уражень шкіри та слизових оболонок

1. Зміни шкіри: незначні → відсутність лікування; помірні → кератинолітичні засоби (наприклад, саліцилатні препарати для місцевого застосування), глюкокортикоїди або кальципотріол у формі крему або мазі; важкий → метотрексат, ретиноїди.

2. Циркулярний баланіт → слабкі місцеві глюкокортикоїди (наприклад, гідрокортизон) у формі крему.

Лікування увеїту

Глюкокортикоїди у вигляді очних крапель (ПО, якщо зміни не зникають) та мідріатичні

Лікування інфекцій

1. Антибіотикотерапія показана лише у випадку задокументованої активної інфекції і стосується переважно хламідійної інфекції. Терапія антибіотиками не перешкоджає розвитку реактивного артриту в процесі інфекції Enterobacteriaceae .

2. Інфекція C. trachomatis: раннє застосування антибіотиків при уретриті, спричинене C. trachomatis → розд. 14.8.11 зменшує ризик рецидиву та розвитку хронічної форми реактивного артриту.

3. Інфікування C. pneumoniae → Розділ. 3.13 (таблиця 13-2).

4. Інфікування C. difficile → Розділ. 4.28.2.

Загалом добре. У більшості випадків захворювання зникає навіть у пацієнтів з важкими змінами. Смерть надзвичайно рідка, пов’язана із ураженням серця або вторинним амілоїдозом (виключно через важке та тривале запалення, дуже рідко). В

Фізична інвалідність виникає у 15% пацієнтів через агресивний перебіг захворювання із ураженням суглобів нижніх кінцівок, крижово-клубових суглобів або суглобів хребців. Катаракта та сліпота розвиваються в результаті погано пролікованого або рецидивуючого переднього увеїту (рідко).

Таблиця 11-3. Диференціація захворювань суглобів