Чилійський радіологічний журнал. Т. 16 No 3, 2010; 128-133.

ГЕНІТУРИНАР

РЕНАЛЬНИЙ ПАПІЛЯРНИЙ НЕКРОЗ: ДІАГНОСТИКА КЛАСИКА В ЕРУ МУЛЬТИДЕКТОРНОЇ ТОМОГРАФІЇ

РЕНАЛЬНИЙ ПАПІЛЯРНИЙ НЕКРОЗ: ДІАГНОСТИКА КЛАСИКА В ЕРУ МНОГОШЛЮЗОВОЇ КОМП'ЮТЕРНОЇ ТОМОГРАФІЇ

Доктори Леонардо Лідід А (1), Маріо Мора V (2), Тамара Рамірес П (3) .

1. Доцент кафедри радіології. Campus Occidente, медичний факультет Чилійського університету, лікарня Сан-Хуан-де-Діос.
2. Мешканець радіології. Західний кампус, медичний факультет Чилійського університету, лікарня Сан-Хуан-де-Діос.
3. Лікар-хірург. Медичний факультет Чилійського університету.

Короткий зміст: Папілярний некроз нирок - це стан, спричинений різними факторами, з різними наслідками, включаючи розвиток кінцевої ниркової недостатності та, врешті-решт, смерть. Його презентація в елімінаційній пієлографії демонструє безліч папілярних розкопок, які дуже добре описані в класичній літературі.

З появою багатоспірової комп’ютерної томографії урографія ці результати були вдосконалені, а також додані нові ознаки, серед яких, серед іншого, виявлення ранніх змін хребта, які можуть означати в найближчому майбутньому значні зміни в еволюції та прогнозі цих пацієнтів. У цій публікації ми розглядаємо та оновлюємо візуалізаційні аспекти папілярного некрозу нирок.

Ключові слова: Абсцес, нирковий медулярний некроз, папілярний нирковий некроз, нефрокальциноз, пієлонефрит, туберкульоз.

Анотація: Папілярний некроз нирок - це багатофакторна сутність, яка охоплює широкий спектр наслідків, включаючи кінцеву ниркову недостатність або навіть смерть. Його поява на внутрішньовенних пієлографічних знімках виявляє безліч закономірностей папілярного розкопування, досить добре визначених у традиційній літературі. З появою мультиспіральної комп’ютерної томографії урографія ці результати були вдосконалені та додані, зокрема, нові рентгенологічні ознаки, такі як виявлення ранніх ниркових медулярних змін. Застосування цього методу візуалізації може обернутися значним короткочасним покращенням еволюції та прогнозу цих пацієнтів. Цей документ призначений забезпечити як огляд, так і оновлення проблем візуалізації некрозу папілярного нирки.

Ключові слова: Абсцес, папілярний некроз нирок, нефрокальциноз, пієлонефрит, медулярний некроз нирок, туберкульоз.

Вступ

Папілярний некроз нирок (RPN) не визначається як патологічна сутність, а скоріше як описовий термін для багатофакторного стану, при якому багато разів співіснують різні можливі причини; Найвідоміші включають: діабет, зловживання нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗЗ), пієлонефрит, туберкульоз, тромбоз ниркових вен, відторгнення трансплантата нирки, серповидноклітинна анемія та обструктивна уропатія. Іншими рідкісними причинами РПН є: сильний синдром дитячої діареї, гострий канальцевий некроз та алкоголізм. Традиційно діабет описують як фульмінантну форму, пов’язану з інфекцією сечовипускальної системи, непрохідністю сечі та смертю. Однак в даний час, можливо, виходячи з кращого контролю за інфекцією, ця дуже жорстока картина перестає спостерігатися часто, спостерігаючи досить інші прояви захворювання: хронічну двосторонню форму та ранні ішемічні зміни (1,2) .

Безпосередніми наслідками гострого папілярного некрозу (APN) є порушення функції нирок та нефротичний синдром (3). Хоча конкретного лікування не існує, традиційно вважається, що контроль причин, що викликають, може запобігти прогресуванню захворювання (4). Ця концепція еволюціонувала, помітивши, що раннє виявлення, що стало можливим за допомогою багатодетекторної комп’ютерної томографії (MDCT), і що було неможливим за допомогою традиційних методів візуалізації, відкриває можливість не тільки зупинити, але й врешті-реверсувати ураження, перш ніж воно закріпиться (5) .

При APN, класично діагностованому внутрішньовенною урографією, використання комп’ютерної томографії з контрастом (КТ) та комп’ютерної томографії (UroTC) може продемонструвати більш широкий спектр змін, включаючи різні типи контрастних екскавацій в мозковій речовині нирки, ураження без захоплення в оточенні контрастного середовища, що виділяється, та медулярних кальцифікатів (1). Подібним чином дефект наповнення ниркової миски може відповідати відокремленому сосочку, тому ретельне спостереження за сосочково-чашечковим комплексом може допомогти нам у диференціальній діагностиці між згустками, пухлинами, літіазом та іншими причинами (4) .

У цьому огляді ми зупинимось на різних проявах цієї хвороби в UroTC, з особливим акцентом на диференціальну діагностику та нові внески, які цей метод дослідження зробив для діагностики та прогнозу цієї патології.

Анатомія та патофізіологія папілярного некрозу

Ниркова збірна система бере свій початок в корі нирки, де перший сечовий фільтрат потрапляє в клубочкову капсулу, а потім проходить до ниркових збірних канальців, які зливаються, утворюючи збірні протоки, які перетинають довгастий мозок, а потім спорожняються на кінчику мозоля піраміди, що називається нирковий сосочок. Кількість сосочків нирок сильно варіюється - від 4 до 18, із середнім показником від 7 до 9 у типовій нирці; кожна з них підтримується відповідною меншою чашечкою, яка приймає потік із збірних каналів.

Довгастий мозок та сосочок нирки особливо вразливі до гіпоксії через особливий розподіл їх зрошення та гіпертонічне середовище, яке їх оточує. Навіть у здорових людей спостерігається відносна гіпоксія, вторинна для уповільнення кровотоку у прямій вазі, тому умови, що зменшують кровотік, можуть спричинити відвертий ішемічний некроз (1,4) .

Класичні рентгенологічні ознаки

Класичні рентгенологічні дані папілярного некрозу спочатку були описані при внутрішньовенній урографії. В даний час ці ознаки також можна продемонструвати, принаймні з однаковою якістю зображення, у фазі виділення UroTC, додавши як перевагу цим останнім методом можливість використання дрібних порізів та багатоплощинних реконструкцій, які дозволяють аналізувати точні висновки та досягти повна оцінка чашечок, що було неможливо при класичній екскреторній урографії, оскільки повна депроекція їх не завжди досягалася (1,6) .

Рентгенологічний діагноз РПН заснований на демонстрації змін папілло-чашечкового комплексу з вогнищевою втратою ниркової паренхіми. Ці зміни можна розділити відповідно до їх специфіки на дві групи (рис. 1) (4) .


некроз

1. Характерні ознаки папілярного некрозу:

? Центральний сосочковий розкоп: "яйце в чашці", зване також "кулькою в трійнику" (7)
? Односторонні або двосторонні блудні розкопки ("кіготь омара")
? Тінь у кільці або кільці-печатки ("кільце-печатка").

2. Неспецифічний знак:

? Чаші в "кийок" або в "барабанній паличці" ("паличка") (4) .

На додаток до цієї форми класифікації, ці ознаки класично розділили на три форми:

- Медулярна форма: розкопки відбуваються на кінчику сосочка, надаючи класичний вигляд, який називається "яйце в чашці" або також відомий в англосаксонській мові як "м'яч у трійнику" (буквально куля на п'єдесталі) (рис. 2). Відшарування сосочків починається в центральній частині чашечки, утворюючи круглу або овальну порожнину (балон) (1) .



-Папілярна форма: відбувається некроз великої частини сосочка, починаючи з каудальних блудних сполук, і отриманий дефект, як правило, має трикутну форму.

Описовий термін в англосаксонській літературі, "кіготь омара" або кіготь омара, відноситься до рентгенологічної картини двостороннього папілярного форнічного розкопування (Рисунок 3) (1) .


- Форма in situ, в якій немає відшарування сосочка, що майже не виявляється при елімінаційній пієлографії. Таким чином, місце призначення кінчика сосочка відокремлюється, але залишається всередині викопаної чашечки, оточене контрастом (надаючи знак тіні в кільці або «кільце-печатці»), повністю поглинається, переходить до збірної системи (відокремлений сосочок ) або кальцифікуються частково або повністю (нефрокальциноз). Папілярна кальцифікація може відбуватися в будь-якому з описаних раніше прикладів, і вона може представляти принаймні два типи морфологій: знеболююча нефропатія (рис. 4) та кальцифікація трикутного кільця (або периферія некротичного сосочка); На думку деяких авторів, остання є зразком нефрокальцинозу, особливо пов’язаного з папілярним некрозом * 328) .


У медулярній та папілярній формах розкопки можуть бути великими і утворювати "відокремлений сосочок", який при русі до ниркової миски викликає симптоми уретеральної коліки і стає помітним при урографії або у фазі виділення УРТК як гідронефроз та дефекти наповнення ниркової миски, що ставить диференціальний діагноз з променевим літіазом, грибковим кулькою або згустками (рисунок 5).



Малюнок 5 (a) та (b). Дефект заповнення, оточений контрастом, вищої калицилярної групи у пацієнта з відомим папілярним некрозом. У цьому випадку присутність літіазу була виключена в дослідженні без контрасту, так що ця знахідка, можливо, відповідає згустку або більш вірогідно фрагментам сосочків, відокремленим від сусіднього центрального некрозу комплементарної морфології, що пропонується в (а).

Коли сосочок відшарується або реабсорбується, він залишає порожнину або чашечку з мішкоподібним або цибулинним виглядом, що є ознакою, відомою в англосаксонській літературі як «клубова калікс» (рисунок 6) (9). З часом ниркова паренхіма (що залишається довгастий мозок + кора) атрофується, визначаючи появу рубця на цьому рівні.

Малюнок 6a та b. Структура папілярного некрозу чашечки в «клубі» (верхній полюс). Зверніть увагу на центральний виїмку на нижньому полюсі в (b).

Диференціальна діагностика

У випадках запущеного захворювання із відокремленими сосочками, а також під час фази загоєння, сусідні з чашечками порожнини спостерігаються в області медулярних пірамід, у диференціальному діагнозі яких спостерігаються інші причини кістозних уражень у цих самих областях або в нирковій пазусі: гідронефроз, вроджені мегакаліцеси, парапелічні кісти або каудальні дивертикули. Вроджені мегакаліцеси - рідкісна сутність, яку потрібно діагностувати після виключення попереднього або супутнього обструктивного стану (2) .

Необхідно встановити різницю з гідронефрозом, оскільки у даному об'єкті "порожнини", про які йде мова, включають практично всі чашечки (однорідне та дифузне закріплення), а при папілярному некрозі є чашечки, уражені в різному ступені (із морфологічними закономірностями, що вже описані), чергуючись з іншими без участі, асиметрія, типова для некрозу '1210). Крім того, у ПН порожнини мають неправильний контур, на відміну від гладкого контуру гідронефрозу, і поширюються лише на дугоподібні артерії (кора нирок) (1). Його диференціація може бути утруднена у деяких пацієнтів із пост-обструктивною атрофією або рефлюксом нирок, оскільки у них також спостерігається атрофія сосочків, вторинна до гіперпресії сечі (2) .

Решту згаданих сутностей (кісти та дивертикули) можна диференціювати за своїм розташуванням, особливо останні, щодо блудів чи нерозгалужених речовин (1) .

Диференціальний діагноз при кальцифікованих формах папілярного некрозу включає інші причини медулярного нефрокальцинозу (медулярна губка нирки з її квітковим букетом) та літіазу у випадках відшарування сосочків (2) .

Окрім згаданих диференціальних діагнозів, туберкульоз нирок є особливо важливим, оскільки один з найперших його проявів відповідає ПН, який важко відрізнити від решти вже описаних причин (2). У цьому контексті «з’їдений моллю» вигляд папілярних кінчиків у класичній пієлографії не настільки специфічний, і його важко відрізнити від інших відхилень (10). Незважаючи на те, що описано, що периферичні туберкульозні розкопки мають глибше розширення в довгастому мозку, ніж ті, що спостерігаються при інших типах ПН, наявність супутніх знахідок в решті сечовидільної системи (стрижнево-нижньощелепний та/або пієлічний рубці або обструкція з проксимальним розширенням вторинного або мультифокальне залучення сечовивідних шляхів) - це параметри, які нарешті повинні бути підтримані для підтвердження цього діагнозу (2,10) .

Ранні зміни папілярного некрозу

Однією з переваг MDCT щодо класичних методів є характеристика ранніх ішемічних змін. Вони не видно в традиційній екскреторній урографії чи в екскреторній фазі МДКТ, але показані в нефрографічній фазі у вигляді невеликих, чітко визначених ділянок гіпокаптанта на верхівці медулярної піраміди.

Якщо ішемічний процес хребта обумовлений спазмом судин, а кровообіг відновлюється протягом розумного періоду або якщо умови, що схильні до виправлення, коригуються, уражена папілярна тканина може відновитися (15) .

Фокальний пієлонефрит та абсцеси нирок - це ураження, які можуть бути подібними, і їх слід враховувати при диференціальній діагностиці цих ранніх змін. У цих випадках підставою для встановлення диференціального діагнозу є головним чином місце розташування та, в другу чергу, моделі поглинання. Пієлонефрит рідко вражає спинний мозок і зазвичай має крупозний або сегментарний вплив, не забуваючи про наявність периферичного захоплення у венозній фазі. Абсцеси, як правило, є кортикальними або корково-медулярної межі і, як правило, мають стінку захоплення, чого не спостерігається у PN (1) .

Папілярний некроз - це широко відома сутність у класичній радіологічній літературі багатофакторного походження, з множинними моделями розкопок, видимими при елімінаційній пієлографії та з дуже подібним морфологічним корелятом в UroTC.

Рання діагностика з візуалізацією медулярного споживання та його диференціацією від інших патологічних суб’єктів є одним з головних нововведень цього нового методу дослідження, який у майбутньому може покращити лікування та прогноз цього типу пацієнтів.

Дякую

Карлосу Ореллані Сігер, (Langosta Lobster S.A.) за фотодоступ до омарів, використаних у цьому дослідженні, та Крістіану Раміресу Пісаррі за співпрацю в обробці зображень.

Бібліографія

1. Юнг DC, Кім Ш.Х., Юнг С.І., Хван С.І. Папілярний некроз нирок: огляд та порівняння висновків при КТ з рядом детекторів та внутрішньовенної урографії. RadioGraphics 2006; 26: 1827-1836. [Посилання]

2. Девідсон А. Паренхіматозні захворювання з нормальним розміром і контуром нирок. В: Рентгенологія нирок Девідсона, 3-е видання, Мадрид. Редакція Марбана. 2001: 327-356. [Посилання]

3. Халат JC. Побічна дія НПЗЗ: огляд. Журнал хірургічного медичного товариства швидкої лікарні Перес-де-Леон. 1997; 28 (1): 48-54. [Посилання]

4. Ранкін С. Паренхіматозна хвороба нирок, включаючи ниркову недостатність, реноваскулярну хворобу та трансплантацію. У: Адам А, Діксон А.К., Грейнджер Р.Г., Елісон Ді-джей, редактори. Адам: Діагностична радіологія Грейнджера і Еллісона, 5-е вид. 2008, Elsevier Limited; глава 39. [Посилання]

5. Lang EK, Macchia RJ, Thomas R, Davis R, Ruiz-Deya G, Watson RA et al. Виявлення медулярного та папілярного некрозу на ранній стадії за допомогою багатофазної гвинтової комп’ютерної томографії. J Urol 2003; 170 (1): 94-98. [Посилання]

6. Joffe SA, Servaes S, Okon S, Horowitz M. Мультидетекторна рядна КТ-урографія при оцінці гематурії. Ра-діографія 2003; 23 (6): 1441-1456. [Посилання]

7. Даєр Р.Б., Чень М.Й., Загорія Р.Дж. Класичні ознаки в урорадиології. Рентгенографія 2004; 24 Додаток 1: 247-280. [Посилання]

8. Федерлін Дж. Розділ 3: Нирки та сечовивідні шляхи. У: Федерлін та ін., Діагностичне зображення живота. Перше видання. Альтона. Редакція Amirsys. 2005. pp: lll-3-246, 111-3-106. [Посилання]

9. Бабаріч З. Ниркова недостатність. У: Варварич З. Рентгенологія сечовидільної системи. 2-е видання, Мадрид. Редакція Марбана. 1995. pp251-267. [Посилання]

10. Яндер П. Розділ 10: Інфекційні хвороби сечовивідних шляхів. У: Witten D et al (Eds). Клінічна урографія, атлас та рентгенологічний діагностичний тракт Том II. 1 Видання. Барселона. Редакційна редакція Salvat. 1983.pp 245-378. [Посилання]

Листування: Доктор Леонардо Лідід А. Медичний факультет. Західний кампус. Чилійський університет. Ящик 33052-пошта 33. Сантьяго. [email protected]

Стаття надійшла 5 липня 2010 року, прийнята до друку 23 серпня 2010 року.

Весь вміст цього журналу, крім випадків, коли він ідентифікований, підпадає під ліцензію Creative Commons

Генерал Холлі # 2363-A, оф. 404, Провіденсія
ZPI КОД 7510032
Сантьяго, Чилі

Тел .: (56-2) 2378 9739

Факс: (56-2) 2231 9103


[email protected]