У наступній статті ми розглянемо, що таке артроз. Дуже часто я зустрічаю пацієнтів із хворими суглобами, які вважають, що у них «ревматизм» (ревматоїдний артрит або прогресуючий поліартрит). Однак, якщо я подився на рецепт лікаря, то чітко поставлений діагноз - артроз. Статтю я розділив на три частини. Перша частина стосуватиметься артрозу, друга частина - ревматоїдного артриту, а третя - узагальнення знань обох статей, питання фізіотерапії та профілактики як діагнозів, так і фізіотерапії загальних ендопротезів (ТЕП).
ЧАСТИНА I. - Артроз
Це дегенеративне захворювання суглобів, яке є одним з найпоширеніших. Це вражає більшість населення, і останніми роками це трапляється у людей молодшого віку, тому нерідкі випадки, коли людина з остеоартритом, якій виповнилося 30 років, з’являється в моєму кабінеті. Дослідження показують, що рентгенологічні зміни, характерні для артрозу, виявляються у приблизно 40% населення у віці від 45 до 65 років та до 70% у людей старше 65 років. Остеоартроз найчастіше вражає великі опорні суглоби, такі як плечі, коліна або кульшові суглоби, але ми також можемо зіткнутися з артрозом дрібних суглобів кисті або хребта. Про те, як виникає остеоартроз, які симптоми, що є суб’єктивним сприйняттям пацієнта та об’єктивним виявленням, а особливо які методи лікування ви дізнаєтесь, ви дізнаєтесь із наступного тексту.
Правий артроз кистей рук, пацієнт * 1967, діагностика ерозивного артрозу з початком поліартриту (в організмі є запалення, що вражає 5 і більше суглобів) - джерело власної фотодокументації.
Загальний остеоартроз
Як вже писалося, це група дегенеративних захворювань суглобів, що вражає більшість населення, тому це найпоширеніші захворювання суглобів. Артроз, на відміну від артриту, не викликаний запаленням. Артроз викликає пошкодження суглобового хряща, включаючи кістковий. Незначний знос також виникає під час звичайного руху. Суглобовий хрящ може постійно оновлюватися, щоб виконувати свою функцію і одночасно живити суглоб. Однак приблизно у віці 40 років ця властивість зменшується, хрящовий шар стоншується, а кістки натираються одна об одну - починає розвиватися артроз.
Клінічна картина артрозу
Остеоартроз можна охарактеризувати як пульпування суглобового хряща, коли він стає витонченим і наступними ерозіями. Цей процес супроводжується проліферацією (великими клітинами), утворенням кісток та реконструкцією кісток відбувається по краях поверхонь. Суглобові поверхні проходять через т. Зв на це реагують склеротизація (реконструкція початкової структури), субхондральної кістки (кістка під хрящем, що живить його нижню частину), зв’язок, структур суглобової капсули, включаючи м’язи навколо суглоба, оскільки рух суглоба обмежений . Під час наступних фаз потім відбуваються запальні зміни, що в свою чергу призводить до тотальної деформації суглоба.
З патофізіологічної точки зору це означає, що артроз є результатом пошкодження суглобового хряща комплексною дією генетичних, біохімічних та біомеханічних факторів, включаючи метаболічний фактор із вторинним запальним компонентом. Можна також сказати, що хондроцити (основна клітина, що виникає в хрящі), мабуть, найбільш відповідальні за розвиток артрозу, оскільки дослідження як клітин людини, так і тварин показує, що хондроцити мають велику кількість метаболічних клітин. Баланс (особливо підвищений рівень проліферативної, синтезуючої та дегенеративної діяльності) і баланс між синтезуючим та катаболічним процесами необхідний для того, щоб хрящ знаходився у фізіологічному стані. Якщо цей стан порушується, відбувається дегенерація хряща і, отже, вивільнення фрагментів з матричних молекул, дегенеративні ферменти з хондроцитів у внутрішньосуглобове середовище і, таким чином, неадекватна репаративна реакція.
Справа на знімку хворий * 1947 р. З основним діагнозом остеоартроз та ВАС, гонартроз II. біль, виростки з остеофітами та суглобовим хондроматозом зліва (патологічний процес, при якому синовіальна оболонка перетворюється на хрящову тканину у вигляді обмежених пухлинних утворень). Джерело: власна фотодокументація
Хвороба вражає обидві статі. Були проведені дослідження, щоб встановити, чи впливає захворювання на старіння та зношення хряща. Результатом стало те, що це активний процес, який включає деструктивні зміни, а також регенеративний, що означає, що ми класифікуємо це захворювання до т.зв. Неоднорідна група захворювань (різноманітна, не має однакової структури).
Рентгенограма правого хворого пацієнта * 1953 р., Хворий з діагнозом ВАС ЛС та ОА, положення в суглобах правильне, щілини медіально вужчі і одночасно з субхондральним склерозом медіального виростка великогомілкової кістки двосторонній - гонартроз III. Ступінь Джерело: власна фотодокументація
Остеоартроз в основному спричинений надмірним навантаженням на суглоб, оскільки це призводить до швидшого зношування суглобового хряща. Перш за все, перевантаження включає ожиріння та надмірну вагу, і звичайно відсутність фізичних вправ та одностороннє навантаження. Більшість населення має погану поставу (ВДТ), непридатне взуття, неадекватну фізичну активність або недостатню компенсацію фізичної активності. Звичайно, генетичні схильності або травми, які не були належним чином проліковані або неправильне положення суглоба або через неправильну поставу, або через травму. І останнє, але не менш важливе, запалення та вторинні захворювання, включаючи психічні стресові розлади.
Первинний та вторинний остеоартроз
Ми розрізняємо первинні (ідіопатичні) та вторинний остеоартроз. У разі первинного захворювання причина не з’ясована і невідома. Первинний остеоартроз можна розділити на локалізований та узагальнено. Локалізований вражає переважно кисті, стопи, хребет, коліна або тазостегнові суглоби. Генералізований остеоартроз вражає три або більше суглобів або. спільні групи. При генералізованому остеоартрозі ми все ще маємо особливу форму т.зв. Ерозивний остеоартроз (EDA), який вражає кисті і в даний час уражені суглоби, називаються ерозії (на дистальних та проксимальних міжфалангових суглобах).
На фіг. ми можемо побачити рентген пацієнта * 1959 р. з діагнозом ерозивний остеоартроз, де ерозивний компонент В. пальця розташований по обидва боки, потім «екзостози Бушара» (див. нижче) та початковий двосторонній ризартроз (артроз зап’ястково-зап’ястковий суглоб великого пальця). Джерело: власна фотодокументація
При вторинному остеоартрозі ми знаємо зовнішню або внутрішню причину. У цьому випадку це можуть бути мікротравматизації, переломи, вроджені вади, такі як напр. Хвороба Пертеса, дисплазія кульшового суглоба тощо, причини метаболічних захворювань, таких як ДНК, ендокринні захворювання і, отже, найвідоміший цукровий діабет, тиреопатія (хвороби щитовидної залози) і не в останню чергу, такі механічні фактори, як стан кісток, гіпермобільність та інші запальні захворювання, такі як ревматоїдний артрит (РА).
На наступному знімку ми можемо побачити рентген пацієнта * 1981 р. З ревматоїдним артритом, де є вторинне ураження кульшового суглоба (на малюнку праворуч). Положення в суглобах правильне, зліва суглобовий простір дуже тонкий через склеротичну реакцію. Типова картина кокситу з лівими вторинними артритами. На жаль, ця знахідка знаходиться на дуже запущеній стадії, коли пацієнт переживав біль і сильно страждав. Хворому негайно показали операцію. Крім того, на рентгені спостерігається патологічний зсув таза. Джерело: власна фотодокументація.
Суб’єктивна оцінка пацієнта з артрозом
Першим симптомом, який відчуває пацієнт, є біль. Це характерно для артрозу і часто є єдиним симптомом, який веде пацієнта до лікаря. В межах болю це в основному т. Зв "Початкові болі" - вставання з сидячого положення, початкова фаза ходьби тощо. Біль трохи стихає або повністю зникає після руху.
Під час розвитку остеоартриту біль виникає під час руху, біль після фізичних навантажень, а на запущеній стадії біль вночі та відпочинку. Інтенсивність болю на запущених стадіях може бути настільки обмежуючою для людини, що обмежує його у повсякденних рутинних справах (ADL), це може зробити ходьбу абсолютно неможливою і, таким чином, спричинити інвалідність пацієнта. Інтенсивність болю не прямо пропорційна ступеню пошкодження суглоба (виявляється за допомогою рентгена). Кожен пацієнт по-різному реагує на біль, і кожен справляється з болем по-різному. На біль впливають також такі фактори, як психіка - депресія або тривога, сила м’язів, зниження м’язового тонусу, зниження пропріоцепції тощо.
Ще одним симптомом артрозу є скутість суглобів, яка виникає переважно вранці або після тривалого відпочинку. Пацієнт відчуває труднощі з рухом суглобів, тривалість скутості становить максимум 15 хвилин. Після ворушіння або розігрівання жорсткість повністю зникає.
Об’єктивна знахідка
Зображення, звичайно, залежить від місця та стадії інвалідності. Остеоартроз вражає різні суглоби, але в більшості випадків уражаються коліна, тазостегнові суглоби, дрібні суглоби кисті та суглоби хребта, тоді як зап’ястя, лікті, плечі та щиколотки щадять (якщо остеоартроз також вражає ці суглоби, переважно для вторинних інвалідність).
Залежно від стадії артрозу ми можемо спостерігати різну ступінь деформації суглоба у пацієнта, в контурі суглоба є «зморшки» і таким чином суглоб втрачає свою фізіологічну форму (картинка посередині - рентген з високим ступенем гонартрозу, праворуч той самий суглоб після ТЕП, лівий здоровий колінний суглоб). У важких випадках суглоб потім від'єднується від своєї фізіологічної осі, створюючи нестабільність і тим самим змінюючи свою конфігурацію. При гонартрозі зазвичай виявляється варусне положення колінного суглоба. Діапазон рухів в суглобі зменшується (як пасивний, так і активний рух), біль виникає в крайніх положеннях, збільшуються «зморшки» і може бути присутнім аудіогід - явище лущення в суглобі і, не в останню чергу, чутливість до пальпації.
Якщо також присутній синовіт (запалення синовіального суглоба), може виникнути набряк навколишніх м’яких тканин, суглоб тепліший, а також може бути випіт суглоба.
Варіанти лікування артрозу в медичній допомозі
Основою правильного лікування є також правильний діагноз, а отже, звичайно, правильний збір анамнезу та загальний фізичний огляд не тільки лікарем, але і фізіотерапевтом. Пацієнта слід направити на візуалізацію (зазвичай рентген), де лікар діагностує стадію захворювання та будь-які зміни.
На рентгенівському знімку ми бачимо зображення кісток, вісь суглоба, взаємний розподіл кісток, характер щілин суглобів та наявність остеофітів. Через те, що ми не бачимо суглобового хряща на рентгені, ми зчитуємо стадію захворювання відповідно до ширини суглобової щілини. Тому в деяких випадках лікар також направляє пацієнта на КТ (комп’ютерна томографія) або МРТ (магнітно-резонансна томографія). Ми не оцінюємо наявність рентгенологічних змін без клінічних труднощів як остеоартроз.
Фармакологічне лікування показано у разі недостатнього ефекту від нефармакологічного лікування (наприклад: фізіотерапія), яке завжди має бути первинним. За допомогою фармакологічного лікування ми намагаємося полегшити суб’єктивні труднощі та уповільнити поступове прогресування. Ліки завжди повинен приймати пацієнт за погодженням з лікарем, який підбере правильний тип ліків і визначить дозу. Зокрема, важливо пам’ятати, що те, що допомагає одному, може принести іншому більше шкоди, ніж користі.
Серед препаратів короткої дії застосовується парацетамол, який має ранні ефекти, подібні до нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ). Перевагою є можливість тривалого застосування та хороша переносимість, включаючи мінімальну взаємодію з ліками. Інші переваги включають можливість комбінації з іншими анальгетиками (НПЗЗ або опіати - трамадол або кодеїн).
Якщо лікування парацетамолом не дає ефекту, показаний вторинний вибір нестероїдних протизапальних препаратів. НПЗЗ часто асоціюються з побічними ефектами при тривалому застосуванні - нудотою, серцевими проблемами тощо. Тому НПЗЗ застосовують лише на пізніх стадіях захворювання або якщо пацієнт з якихось причин не може отримати парацетамол. Ми вводимо нестероїдні протиревматичні препарати у найнижчих можливих дозах та за найкоротший час. Якщо пацієнт виявляє непереносимість, необхідно ввести препарат для полегшення вторинних проблем. Нестероїдні протиревматичні препарати також існують місцево у вигляді різних мазей, спреїв та гелів.
Я також дуже часто зустрічаю пацієнтів, які отримували внутрішньосуглобові кортикостероїди. Як результат, початок синовіту пригнічується, а ефект відносно тривалий - до 4 тижнів. Однак недоліком є можливий катаболічний вплив на хрящ і, отже, прискорення деструктивних змін. Отже, застосування рекомендується проводити максимум 3 рази на рік з періодом принаймні 4 тижні від останнього прийому.
Висновок: Остеоартроз - це невиліковна хвороба, але можна попрацювати, щоб полегшити її прогресування. Наслідки артрозу можуть суттєво вплинути на якість життя. Іншим важливим фактором є участь артрозу, але активна співпраця та підхід пацієнта завжди необхідні.
Остеоартроз не отримує достатньо уваги у початковій фазі, тому кількість пацієнтів збільшується з віком, а кількість пацієнтів з важким остеоартритом. Це збільшує вартість медикаментозного лікування, збільшує кількість пацієнтів з ТЕП та збільшує вартість соціальних заходів. Таким чином, артроз можна сказати як серйозну соціально-економічну проблему, хоча це не хвороба, яка загрожує життю пацієнта.