Переважна більшість людей з діабетом 2 типу страждають ожирінням, не регулярно займаються спортом і споживають відносно велику кількість калорій. Ось чому першим терапевтичним варіантом нещодавно відкритого діабету 2 типу є зміна способу життя. Це включає низькокалорійну, багату на вітаміни та нерозчинні клітковину дієту, втрату ваги та регулярні фізичні вправи. Починайте лікування таблетками лише в тому випадку, якщо рівень цукру в крові не повертається принаймні через 3 місяці контрольованої дієти, схуднення та фізичних вправ.

Виходячи з їх зв’язку з ендогенною секрецією інсуліну, виділяють два основних класи пероральних антидіабетиків:

роль

  • Неінсулінові секретагогічні сполуки - це склади, які не впливають на секрецію інсуліну. До них належать інгібітори альфа-глюкозидази гідроксилази, бігуаніди та тіазолідиндіони. Ця група також характеризується зменшенням гіперглікемії, але практично не викликає аномально низького рівня цукру в крові.
  • Інсуліносекретагогічні сполуки - це препарати, що знижують рівень глюкози в крові, головним чином, посилюючи секрецію інсуліну; до них належать сульфонілсечовини, представники сімейства меглітинідів та похідні D-фенілаланіну. Гіпоглікемія може виникати при застосуванні сполук секретагогу.

    1. НЕІНСУЛІНОВІ СЕКРЕТАНТНІ ПРЕПАРАТИ

    1.1. Перша група неінсулінових секретагогів - це інгібітори альфа-глюкозидази гідроксилази. Їх представником, який також продається в Угорщині, є акарбоза (Глюкобай). Міглітол (Діастабол) також використовується у всьому світі, а воглібоза використовується виключно в Японії.

    Ці препарати хімічно схожі на структуру молекули крохмалю. Зв’язуючись із ферментами мальтазою, ізомальтазою, сахаразою та альфа-амілазою в клітинах тонкої кишки кордону кисті, вони конкурентно пригнічують ферментативне розщеплення складних вуглеводів. Оскільки молекула цукру, що перевищує 6 атомів вуглецю, не може перейти з кишечника в кровообіг, препарат викликає тривале підвищення рівня цукру в крові після їжі (так званий "згладжуючий ефект"), тому ці агенти також мають певний ступінь "бета-клітин" щадний "ефект. Подальшим корисним ефектом може стати те, що недостатньо засвоєні складні вуглеводи потрапляють у дистальну частину клубової кишки для збільшення секреції глюкагоноподібного пептиду (GLP-1). GLP-1, у свою чергу, пригнічує секрецію глюкагону альфа-клітинами на островах Лангерганса. Таким чином, інгібітори альфа-глюкозидази також побічно зменшують індуковане глюкагоном виробництво печінкової глюкози.

    Як описано, інгібітори альфа-глюкозидази можуть бути використані як засоби першої лінії у хворих на цукровий діабет 2 типу із ожирінням з підвищеним вмістом глюкози в крові після їжі. Дані кількох плацебо-контрольованих досліджень показали, що акарбоза знижує постпрандіальну глюкозу в крові в середньому на 3,0 ммоль та HbA1c приблизно на 0,7–0,9%. Частота гіпоглікемії не відрізнялася між активною та плацебо-групами.

    Однак слід зазначити, що акарбоза - це не просто засіб регулювання вуглеводного обміну. У дослідженні STOP-NIDDM (за участю декількох центрів діабету в Канаді, Ізраїлі та семи європейських країнах, в яких брали участь 1429 пацієнтів із порушеннями толерантності до глюкози (IGT)), акарбоза становила майже 25% плацебо. Зменшила розвиток маніфесту цукровий діабет та збільшив рецидив ІГТ до нормоглікемії майже на 30%. Водночас відносний ризик розвитку гіпертонії та відносний ризик розвитку серцево-судинних ускладнень будь-якого походження знизився на 34% (p = 0,005-0,0001).

    Дослідження MeRIA 7 аналізувало частоту серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з діабетом 2 типу, які отримували тривалу акарбозу, порівняно з групою плацебо. Під час лікування акарбозою ризик усіх серцево-судинних подій був знижений, найбільше зменшився інфаркт міокарда (68%) (р = 0,012). Відзначено значне зниження рівня HbA1c (р. 2. ІНСУЛІНОВІ СЕКРЕТОГЕННІ ПРЕПАРАТИ

    До цієї групи належать сполуки, які досягають зниження рівня глюкози в крові шляхом стимулювання ендогенної секреції інсуліну. До них належать сульфонілсечовини, а також похідні меглітиніду та D-фенілаланіну.

    2.1. Сульфонілсечовини - це "класичне" сімейство протидіабетиків. Їх гіпоглікемічний ефект заснований на збільшенні секреції інсуліну бета-клітинами. Вони закривають канал К +, потім клітинна мембрана деполяризується, напружені, керовані канали Са відкриваються, іони кальцію стікають в клітини. У той же час іони кальцію накопичуються в цитозолі із внутрішніх, внутрішньоклітинних запасів. Накопичення іонів кальцію викликає скорочення внутрішньоклітинних мікрофіламентів, що в свою чергу веде гранули інсуліну до клітинної мембрани. Гранули зливаються з клітинною мембраною, потім виходять на зовнішню поверхню мембрани (екзоцитоз) і, нарешті, в кров.

    Хоча сульфонілсечовини дуже ефективно знижують рівень цукру в крові, їх механізм дії має ряд несприятливих побічних ефектів: тривале підвищення рівня інсуліну в крові, часто гіпоглікемія. Коли вони приймають, апетит і вага збільшуються. Ці побічні ефекти тим сильніші, чим довший ефект від продукту. Отже, в останні роки на перший план виходить використання сполук із відносно меншою тривалістю дії.

    Тут також слід згадати серцеві побічні ефекти сульфонілсечовин. Вищезазначені АТФ-залежні K + -канали знаходяться також на клітинах міокарда та в стінці судини, і деякі сульфанілсечовини також зв'язуються з цими рецепторами. Закриваючи ці канали, підвищується коронарний опір, знижується толерантність до гіпоксії міокарда, т. Зв ішемічне попереднє кондиціонування. З цієї причини багато хто вважає введення сульфанілсечовин при ішемічній хворобі серця протипоказаним. Однак слід зазначити, що гліклазид взагалі не зв’язується, а глімепірид не зв’язується з екстрапанкреатичними рецепторами сульфонілсечовини, тому це протипоказання не стосується цих двох сполук.

    Серед представників сімейства сульфонілсечовини глібенкламід має найдовшу тривалість дії, саме тому згадані ефекти (гіпоглікемія, апетит та збільшення ваги) також є найбільш поширеними при прийомі. Гліклазид є двофазним препаратом з вираженою антиоксидантною активністю, який також має сприятливі гемореологічні ефекти. Глімепірид виробляє більшість позапанкреатичних ефектів: він безпосередньо збільшує всмоктування глюкози в жирову та м’язову тканини, завдяки чому ефект зниження цукру в крові досягається при нижчих рівнях інсуліну. Через нижчий ступінь гіперінсулінемії ризик ожиріння, гіпоглікемічних реакцій та розвитку пізніх атеросклеротичних ускладнень нижчий. Особливим показанням для гліквідону є ниркова недостатність.

    2.2. На початку 90-х років з'явились інсулінотропні препарати з хімічною структурою, відмінною від сульфонілсечовин. Однією з їх груп називають члени сімейства меглітинідів. Першим членом цієї групи був репаглінід, що продається як NovoNorm. Натеглінід - це похідне амінокислоти, яке додано в аптеки під назвою Starlix. Обидва сполуки спричиняють майже негайне, але короткочасне збільшення секреції інсуліну, ступінь якого також залежить від вихідного рівня глюкози в крові. Як результат, ці препарати значно зменшують підвищення рівня глюкози в крові після їжі, але з меншою ймовірністю спричиняють пізню гіпоглікемію. Кінетика їх дії подібна до такої у швидкодіючих аналогів інсуліну (їх також зазвичай називають «аналоговими» таблетками). «Фактичний» ефект означає, що пропущені). Все це дозволяє вести більш гнучкий спосіб життя.

    Переважні властивості глінідних композицій над сульфанілсечовинами наведені в таблиці.

    Глініди можна навіть використовувати як монотерапію як монотерапію, якщо глюкоза в крові лише після їжі висока, а пацієнт не переносить акарбозу. Опитування великої групи пацієнтів показали, що рівень глюкози в крові після їжі значно знижується більшою мірою, ніж сполуки глібенкламіду, але також призводить до гіпоглікемії набагато рідше - незважаючи на нижчий рівень HbA1c. Їх можна добре поєднувати з несекретарними препаратами. Рівні HbA1c були суттєво нижчими при одночасному застосуванні з метформіном, ніж з окремим агентом.

    Багато їх корисних властивостей дадуть право представникам цього класу засобів набагато ширший спектр терапевтичного застосування, ніж зараз.

    3. СТРАТЕГІЯ ВИКОРИСТАННЯ РОТАЛЬНОЇ АНТИДІАБЕТИКИ

    Як описано, лікування діабетиків 2 типу базується на правильному способі життя, адекватному харчуванні та фізичних вправах. Якщо одне лише це недостатньо ефективно, в якості першого лікування може бути використаний антидіабетичний засіб несекретагогу (акарбоза або метформін). Якщо переважно глюкоза в крові після їжі підвищена, то акарбоза, якщо глюкоза в крові загалом підвищена, то логічним вибором є введення метформіну.

    Якщо монотерапії недостатньо, вищезазначене лікування може бути доповнене глітазонами або секретагогами. Серед останніх можна рекомендувати сучасні сульфонілсечовини (глимепірид, гліклазид) та додаткові оперативні секретагоги (репаглінід, натеглінід).

    У випадках, що погано реагують, може бути обрана потрійна комбінація (наприклад, секретагог на додаток до метформіну + глітазон). Однак у цьому випадку варто подумати, чи не слід краще лікувати пацієнта інсуліном.

    Д-р Ласло Геро
    Університет Земмельвейса, 1-е відділення внутрішньої медицини