Нефрологія - офіційне видання Іспанського товариства нефрології. Журнал публікує статті про основні або клінічні дослідження, пов’язані з нефрологією, високим кров’яним тиском, діалізом та трансплантацією нирок. Журнал відповідає положенням системи рецензування, завдяки чому всі оригінальні статті оцінюються як комітетом, так і зовнішніми рецензентами. Журнал приймає статті, написані іспанською або англійською мовами. Нефрологія відповідає стандартам публікацій Міжнародного комітету редакторів медичних журналів (ICMJE) та Комітету з етичних публікацій (COPE).

Індексується у:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus та SCIE/JCR

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

CiteScore вимірює середню кількість цитат, отриманих за опубліковану статтю. Читати далі

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності у ймовірності цитування, які існують між журналами різних тем.

розміщення

Перитонеальний діаліз (ПД) є вагомою альтернативою гемодіалізу, який має деякі переваги порівняно з ним. Що стосується пацієнтів, ПД забезпечує кращу рухливість, більшу свободу дієти, кращий контроль гемодинаміки та меншу технічну складність. З економічної точки зору БД має меншу вартість порівняно з гемодіалізом. Підсумовуючи, пацієнти з БП виявляють більше задоволення, ніж пацієнти на діалізі 2-8. З іншого боку, PD має деякі недоліки, більшість з яких пов’язані з катетером, такі як інфекція катетера, обструкція або міграція катетера, екструзія манжети, евентрації та витоки рідини 5,9-12 .

За останні два десятиліття методики розміщення катетерів перетворились із відкритої хірургії на малоінвазивні процедури. Паралельно застосовували черезшкірне розміщення катетерів для діалізу за допомогою техніки Сельдінгера 13. В даний час встановлення катетера може бути здійснено шляхом відкритої хірургічної операції, черезшкірної вставки або лапароскопічної хірургії.

Відкрита хірургія є простою процедурою, яка вимагає мінімальної лапаротомії, саме тому вона є найбільш широко використовуваною процедурою вибору 2,7,14-16. Однак відкрита хірургія дозволяє обмежити зір, що особливо важливо для пацієнтів з абдомінальними хірургічними втручаннями в анамнезі, у яких спайки кишечника можуть ускладнити процедуру 17-19. З цієї причини рівень обструкції катетерів, розміщених відкритою операцією, досягає 22% 3,15,16,20 .

Ці технічні проблеми з відкритою хірургічною операцією призвели два десятиліття тому до розробки нових стратегій розміщення катетерів PD. Лапароскопічна хірургія, в основному проведена на трьох троакарах, була розроблена на цьому етапі 21,22. Сприяючи оптимальному огляду порожнини очеревини, а отже, покращуючи обструкцію катетера та пов'язані з ним інфекції, лапароскопічний підхід отримав широке визнання 23-25. Лапароскопічна хірургія має ряд очевидних переваг, особливо у зменшенні післяопераційного болю. Біль у нижній частині післяопераційного періоду дозволяє більш ранню виписку та швидку нормалізацію соціального життя 4,26. Крім того, лапароскопія пропонує кращі косметичні результати.

У цьому дослідженні ми описуємо нову хірургічну техніку для розміщення катетера PD, використовуючи лапароскопічний підхід з двома портами. Цей початковий досвід перевіряє його доцільність, ефективність та безпеку.

МАТЕРІАЛ І МЕТОДИ

Ми проспективно проаналізували 51 послідовного пацієнта, який переніс катетер PD у нашому центрі з січня 2006 року по липень 2009 року. Демографічні, клінічні, передопераційні та післяопераційні дані були зібрані перспективно.

Пацієнтами були 19 жінок та 32 чоловіки, середній вік 56 ± 18 років. Всі процедури проводились під загальним наркозом. Середній індекс маси тіла становив 24,5 ± 3,5 кг/м2. Середній ризик анестезії (ASA) становив III (40% ASA II, 48% ASA III, 12% ASA IV).

Ми описуємо нову хірургічну техніку з використанням двох 12-мм портів для розміщення катетера PD; Для цього використовується керівництво Гуйона з атравматичним наконечником (рис. 1). Після змащення напрямної проводки Guyon катетер розміщують над ним і отримують жорсткий керований катетер. Працівником був катетер Oreopoulos-Zellerman.

Ми виконали пневмоперитонеум через мінімальну перибілібічну лапаротомію та встановили 12-мм троакар. Під прямим зором розміщується параректальний троакар ліворуч 12 мм. У нього поміщають оптику, а керований катетер - через навколоміхуровий троакар. Потім наконечник катетера встановлюють у тупик Дугласа і направляючий провід Гійона видаляють. Ми візуально перевіряємо правильність розташування катетера, після чого обидва троакари видаляються. Підшкірний тунель створюється між обома троакарами, а катетер екстерналізується через отвір лівого параректального троакара (рис. 2).

Всі процедури були виконані лапароскопічно з двома портами 12 мм. Середній час хірургічного втручання становив 32 хвилини (діапазон, 15-55 хвилин). Один пацієнт показав обструкцію катетера протягом перших 24 годин після встановлення та вимагав ревізії та хірургічної репозиції. Інших ускладнень інтраопераційно або протягом найближчого післяопераційного періоду не було. Середнє спостереження становило 25 місяців.

Середнє перебування становило 1,02 ± 2,2 доби. Приблизно дві третини пацієнтів (65%) були виписані в той же день втручання і до 80% протягом перших 24 післяопераційних годин. Пацієнти, які залишалися в лікарні через 24 години після процедури, робили це через медичні проблеми, не пов'язані з процедурою.

Протягом безпосереднього післяопераційного періоду (манжета або евентрація) не спостерігалося витоку перитонеальної рідини або інфекцій хірургічної рани. Частота обструкції катетера становила 7,8%, а міграція катетера - 4% (2 пацієнти. Одному з цих пацієнтів потрібно було видалити катетер через до важкого перитоніту. В іншому випадку катетер не має обструкції або перитоніту і в даний час функціонує належним чином.

Загалом 3 пацієнти померли в середньому через 16 місяців після встановлення катетера (2,35 смертей на 1000 пацієнтів та місяць впливу). Причинами смерті були серцево-судинні ускладнення, вторинні після термінальної ниркової недостатності. Смертність не була пов'язана з ПД та катетером.

Крива виживання пацієнтів за програмою ПД показана на малюнку 3, а крива виживання катетерів - на рисунку 4. Загалом три катетери (5,9%) повинні були бути видалені через перитоніт, і всі вони працювали належним чином. З нашого досвіду ми маємо 0,27 епізоду перитоніту на пацієнта на рік.

Два катетери були вилучені через технічні ускладнення в пізньому післяопераційному періоді. У першому випадку у пацієнта спостерігався біль у животі, що вимагав дослідницької лапаротомії, а катетер лежав на петлі кишечника. Переконавшись, що петля життєздатна, катетер видалили та встановили новий. Наразі пацієнт перебуває у програмі PD. У другого пацієнта, через 9 місяців після операції, спостерігалася пермеабілізація вагінальної очеревинної протоки і з’явилося гідроцеле. Пацієнт відмовився від його корекції і був переведений на програму гемодіалізу (табл. 1).

PD є безпечним та ефективним варіантом для пацієнта з термінальною стадією ниркової недостатності. Крім того, є дані про краще збереження залишкової функції нирок у порівнянні з гемодіалізом 27,28. Хоча методом вибору є відкрита хірургія, лапароскопічний підхід був широко прийнятий 29-31 .

Наша методика, описана раніше, є простою процедурою за допомогою двох 12-мм троакарів. Крім того, це швидка процедура з коротким хірургічним часом. Що стосується інтраопераційних переваг, лапароскопія дозволяє оптимально бачити та оцінювати порожнину очеревини, а також дозволяє точно встановити катетер. Крім того, при необхідності лапароскопія звільняє перитонеальні спайки.

Використання направляючого Гуйона дуже допомогло для точного розміщення катетера, оскільки його атравматичний кінчик і його жорсткість дозволяють як направити катетер на дно мішка, так і при необхідності змінити його положення. Частота обструкції катетера в літературі коливається від 10% до 22% при відкритих хірургічних втручаннях із сліпим розміщенням. З іншого боку, лапароскопічна хірургія має значно нижчі показники обструкції - від 4% до 13%. З нашого досвіду, частота перешкод становила 3,9%. Незважаючи на цей низький показник, слід зазначити, що ми проводимо обмежені дії.

Швидкість витоку рідини з очеревини коливається від 2,6% до 22%. З нашого досвіду, у нас не було випадків витоку. Це ускладнення пов'язане не тільки з відкритою хірургічною операцією, але і з лапароскопічним підходом. Парамедіальне розміщення та створення довгого підшкірного тунелю - це стратегія спроби зменшити це ускладнення 32,33 та може пояснити відсутність свища в нашій серії.

При аналізі нашої техніки в порівнянні з іншими трипортовими лапароскопічними методами, наш досвід є порівнянним з точки зору хірургічного часу, часу прийому та швидкості обструкції катетера 30,34,35. Частота свищів очеревинної рідини за допомогою трьохпортових методів коливається від 0% до 4,7%. Якщо прийняти наші обмежені результати, наші результати становитимуть щонайменше 25,30. У нас не було випадків зараження хірургічних розрізів. Можна стверджувати, що короткий хірургічний час важливий для обмеження раневих інфекцій, але інші центри з подібним хірургічним часом повідомляють про портові інфекції до 21% 35 .

У нас не було перитоніту в ранньому післяопераційному періоді (перші два тижні) після імплантації катетера, але у нас був один епізод перитоніту на пацієнта кожні 32,4 місяця (0,27 епізоду на пацієнта та рік), що нижче рекомендованого в літературі 36. Нам потрібні додаткові спостереження для визначення ризику перитоніту, пов’язаного з нашою методикою.

Підводячи підсумок, ми вважаємо, що наша методика - це проста та швидка процедура, з невеликою кількістю ускладнень та коротким прийомом, яка завдяки своїй надійності забезпечує відмінні результати щодо функції катетера.

Малюнок 1. Катетер Oreopoulos-Zellerman з атравматичним наконечником Гіон-гіда.