Статті про переклад

розпитання

Настанови ESPEN щодо парентерального харчування: хірургія

М. Брага1, О. Люнгквіст 2, П. Сотерс 3, К. Ферон 4, А. Вейман 5, Ф. Боззетті 6

Резюме

У сучасній хірургічній практиці вважається зручним застосовувати посилений протокол відновлення до пацієнтів, одним із аспектів якого є забезпечення нормальним харчуванням від одного до трьох днів після хірургічної процедури.

Як наслідок, мало можливостей регулярного періопераційного штучного харчування. Лише меншість пацієнтів отримують користь від цієї терапії, переважно ті, у кого є ризик ускладнень після операції.

Основною метою періопераційної харчової підтримки є зменшення негативного білкового балансу, уникаючи недоїдання, щоб підтримувати м’язові, імунні та когнітивні функції та покращувати післяопераційне відновлення.

Кілька досліджень показали, що введення парентерального харчування протягом 7-10 днів до операції покращує післяопераційні результати у пацієнтів з важкою недостатністю харчування, яких неможливо адекватно годувати перорально або ентерально. Навпаки, його використання у добре харчуються пацієнтів або хворих з легким дефектом харчування не приносить користі, а в деяких випадках збільшує захворюваність.

Післяопераційне парентеральне харчування

Післяопераційне парентеральне харчування рекомендується тим, хто не може задовольнити свої потреби в калоріях перорально або ентерально протягом перших 7-10 днів.

У пацієнтів, яким потрібне післяопераційне штучне харчування, першим вибором є ентеральне годування або комбінація ентерального годування та парентерального прикорму.

Першочерговим завданням при введенні жиру та вуглеводів при парентеральному харчуванні є не перегодовування. В даний час застосовувана формула 25 ккал/кг ідеальної маси тіла забезпечує досить приблизну кількість щоденних потреб та витрат енергії. В умовах сильного стресу потреби можуть бути близько 30 ккал/кг ідеальної маси тіла.

Пацієнтам, яким після операції неможливо харчуватися ентерально і у яких необхідне повне або майже повне парентеральне харчування, слід вводити повну добавку вітамінів та мікроелементів у добових дозах.

Ключові слова: парентеральне харчування, енергія, ліпіди, білки, амінокислоти.

Анотація

У сучасній хірургічній практиці доцільно вести пацієнтів у рамках посиленого протоколу відновлення, завдяки чому вони повинні їсти нормальну їжу протягом 1–3 днів. Отже, мало місця для звичайного періопераційного штучного харчування. Лише меншість пацієнтів можуть отримати користь від такої терапії. Це переважно пацієнти, яким загрожує розвиток ускладнень після операції. Основними цілями періопераційної харчової підтримки є мінімізація негативного білкового балансу, уникаючи голоду, з метою підтримання м’язової, імунної та когнітивної функції та посилення післяопераційного відновлення.

Кілька досліджень продемонстрували, що 7-10 днів передопераційного парентерального харчування покращують післяопераційний результат у пацієнтів з важким недоїданням, які не можуть бути адекватно перорально або ентерально харчуватися. І навпаки, його використання у добре харчуваних або слабогодованих пацієнтів пов’язано або з відсутністю користі, або зі збільшенням захворюваності.

Післяопераційне парентеральне харчування рекомендується пацієнтам, які не можуть задовольнити свої потреби в калоріях протягом 7–10 днів перорально або ентерально. У пацієнтів, яким потрібне післяопераційне штучне харчування, першим вибором є ентеральне годування або комбінація ентерального та додаткового парентерального годування.

Основна міркування при введенні жиру та вуглеводів при парентеральному харчуванні полягає у не перегодовуванні пацієнта. Зазвичай використовується формула 25 ккал/кг ідеальної маси тіла дає приблизну оцінку добових витрат енергії та потреб. В умовах сильного стресу вимоги можуть досягати 30 ккал/кг ідеальної маси тіла.

У тих пацієнтів, які не можуть харчуватися ентеральним шляхом після операції, і у яких необхідне повне або майже парентеральне харчування, повний спектр вітамінів та мікроелементів слід щодня поповнювати.

Ключові слова: парентеральне харчування, енергія, ліпіди, білки, амінокислоти.

Короткий зміст рекомендацій
Роман
рекомендації
Оцінка
Кількість
Показання
Додаток
Тип формули
В умовах сильного стресу потреби можуть досягати 30 ккал/кг ідеальної маси тіла.

Спостереження Преліміnарів

У сучасній хірургічній практиці вважається бажаним застосовувати протокол посиленого відновлення до пацієнтів, одним із аспектів якого є нормальне годування від одного до трьох днів після хірургічної процедури. Як наслідок, мало можливостей регулярного періопераційного штучного харчування.

Лише меншість пацієнтів отримують користь від такої терапії, переважно ті, кому загрожує ускладнення після операції, наприклад, ті, хто переніс значну втрату ваги, які мають дуже низький індекс маси тіла (ІМТ) (менше 18,5 - 22 кг/м2, залежно від віку) або проявляючи запальну активність.

Якщо у пацієнтів вже розвинулись інфекційні ускладнення, загалом необхідна штучна харчова підтримка. Розділити цей клас пацієнтів на підгрупи так, щоб одні отримували харчову підтримку, а інші ні, важко і, можливо, етично неприпустимо.

Основною метою періопераційної харчової підтримки є зменшення негативного білкового балансу, уникаючи недоїдання, щоб підтримувати м’язові, імунні та когнітивні функції та покращувати післяопераційне відновлення.

Енергетичні субстрати можуть даватися ентерально або парентерально. Кілька досліджень1-24 припустили, що результати кращі, коли принаймні частина вимог пацієнта виконується ентерально.

Існує часткова згода, що при парентеральному харчуванні пацієнти, які також переносять ентеральний шлях або недоїдають, часто приносять більше шкоди, ніж користі. Існує припущення, що цей поганий результат не можна пояснити лише такими фактами, як гіпераліментація, яку часто давали пацієнтам у попередніх дослідженнях, або тим фактом, що їм давали лише вуглеводи як джерело енергії, або вони недостатньо контролювали рівень глюкози.

Але суворо контрольований мета-аналіз згаданих факторів:

Це не підтвердило жодного шкідливого ефекту парентерального харчування (ПН) 25. У випадках тривалої дисфункції шлунково-кишкового тракту ПН слід вводити доти, поки не повернеться адекватна ентеральна функція.

Найважливішими ситуаціями, в яких є протипоказання до ентерального харчування (і тому вимагають повного парентерального харчування), є кишкова непрохідність, мальабсорбція, множинні свищі з великим потоком, ішемія кишечника, сильний шок з поганою перфузією спланхнічного та фульмінантного сепсису24.

Щоб правильно спланувати режим харчування у пацієнтів, які перенесли операцію, необхідно зрозуміти основні зміни, які спричиняє травма в метаболізмі організму. Крім того, нещодавні дослідження показали, що на реакцію на підтримку харчування впливає не тільки сама операція, але і багато рутинних періопераційних практик, деякі з яких мають важливий вплив на те, як післяопераційний пацієнт переносить підтримку харчування26.

Хірургічне втручання, як і будь-яке інше пошкодження тіла, викликає низку реакцій, які включають вивільнення гормонів стресу та медіаторів запалення.

Цей викид медіаторів у кров має великий вплив на метаболізм організму. Це спричиняє, наприклад, катаболізм глікогену, жирів та білків із викидом глюкози, вільних жирних кислот та амінокислот у кров, так що субстрати частково відводяться від звичайних завдань, які вони мають, коли немає стану стрес (наприклад, при фізичних зусиллях), щоб виконати завдання ініціювання адекватної реакції зцілення.

Для оптимального відновлення та загоєння ран:

Тіло повинно добре харчуватися і мати можливість мобілізувати адекватні субстрати, які значною мірою отримують з м’язових і жирових тканин, використовуючи харчову підтримку, щоб забезпечити синтез білків гострої фази, білих клітин, фібробластів, колагену та інших тканин необхідні компоненти в зоні ураження.

Недавні дослідження показали, що заходи щодо зменшення стресу від хірургічного втручання можуть значно зменшити післяопераційну резистентність до інсуліну, можливо, збільшуючи здатність переносити нормальне харчування, але в той же час дозволяючи пацієнтам швидше одужати, навіть після втручань. Вплив на захворюваність та смертність ще не повністю вивчений.

Ці програми для поліпшення відновлення після операції26 включають безліч компонентів, які прагнуть зменшити стрес і полегшити відновлення функцій. Сюди входять передопераційна підготовка та прийом ліків, рідинний баланс, спеціальні схеми наркозу та післяопераційного знеболення, періопераційне харчування та рання мобілізація26.

Традиційно багато пацієнтів, які переживають великі шлунково-кишкові резекції, отримують великі обсяги внутрішньовенних кристалоїдів під час та після операції. Припускають, що таким чином вводять надлишки рідини та електролітів, що призводить до значного збільшення ваги та набряків.

Також висловлюється припущення, що таке перевантаження є важливою причиною післяопераційного паралітичного кишечника та затримки спорожнення шлунка27-29. Коли рідини обмежували тим, що було суворо необхідним для підтримання рідинного та сольового балансу, спорожнення шлунку швидше нормалізувалося, і пацієнти могли переносити нормальне харчування і мали дефекацію на кілька днів раніше, ніж ті, хто зазнав вимушеного позитивного балансу.

Однак ці твердження не мали належного підтвердження в подальших дослідженнях26,30.

Побічних ефектів опіоїдів, що застосовуються для знеболення, можна уникнути або значно зменшити, застосовуючи епідуральну аналгезію в поєднанні із загальною анестезією. Це особливо покращує когнітивні функції та перистальтику кишечника.

В останні роки від традиційного правила голодування протягом ночі перед плановою операцією відмовились.

Ця традиція не базувалась на достатній та достовірній інформації31, хоча було отримано більш вагомі докази переваг та відсутності небезпеки, якщо пацієнту дозволяється вільно пити рідину за дві години до анестезії32.

Як наслідок, багато анестезіологічних товариств змінили свої рекомендації щодо голодування33.

Ця зміна рекомендацій також була підтверджена відсутністю даних (доказів), які демонструють, що голодування зменшує ризик бронхоаспірації. Дозвіл пацієнтам пити рідину також полегшує відчуття спраги, яке багато пацієнтів повідомляють про відчуття перед операцією.

За останнє десятиліття метаболічні ефекти, спричинені хірургічним втручанням, були детально вивчені у людини, яка голодувала з ночі перед процедурою, і порівняно з тим, що відбувається, коли людина отримує їжу34.

Їжа до планової хірургічної операції може бути доставлена ​​у вигляді вуглеводного навантаження, достатнього для отримання інсулінової відповіді, подібної до реакції, що виробляється після звичайного прийому їжі.

Чутливість до інсуліну підвищується, коли таке лікування застосовується до початку стресу хірургічної травми:

Така зміна метаболізму після вступу на хірургічне втручання показала кілька наслідків на органічну реакцію на втручання. Кілька досліджень повідомляли про позитивні ефекти у післяопераційному періоді відновлення. Серед них кращий білковий баланс35, краще збереження нежирної маси тіла36 та м’язової сили37 та коротше перебування в лікарні після операції38,39.

На відміну від планової хірургії, де акцент робиться на ранньому поверненні до перорального годування. Протягом останніх 20 років було досягнуто значних успіхів у розробці оптимальних ПН для поліпшення відновлення після критичної хвороби.

По-перше, було визнано, що як кількість, так і якість введених ліпідів можуть впливати на функції органів, особливо печінки та імунної системи40. Це дуже важливо для пацієнтів, які залишаються критично хворими порівняно довгий час.

По-друге, повідомляється про важливість та небезпеку гіперглікемії через інсулінорезистентність41. Однак початковий ентузіазм, з яким слід продовжувати жорсткий контроль рівня глюкози, зменшився через визнання труднощів підтримувати низький рівень глюкози, не викликаючи періодів гіпоглікемії.

Існують переконливі дані про клінічну користь жорсткого контролю рівня глюкози (наприклад, менша кількість інфекційних епізодів та зниження смертності) у пацієнтів, які перенесли серцево-судинну хірургію, але сьогодні клінічна придатність виглядає вигідною лише у відділеннях інтенсивної терапії. Де цей жорсткий контроль можна жорстко підтримувати42. Ще однією модифікацією режиму НП, яка може бути корисною, є додавання більшої кількості глутаміну та аргініну (див. Розділ 9.2).

Автори

1 М. Брага. Кафедра хірургії, Університет Сан-Раффаеле, Мілан, Італія
два О. Люнгквіст. Кафедра хірургії, Каролінський інститут, Стокгольм, Швеція
3 П. Сотерс . Кафедра хірургії, Академічна лікарня Маастрихт, Нідерланди
4 К. Ферон. Професор хірургічної онкології, Единбурзький університет, Шотландія, Великобританія
5 Вейманн . Кафедра загальної хірургії, клініка Санкт-Георг, Лейпциг, Німеччина
6 Ф. Боццетті. Кафедра хірургії, Загальна лікарня Прато, Італія