Гастроентерологічні захворювання становлять понад 10 відсотків роботи лікаря загальної практики. Останніми роками роль обережного лікаря загальної практики, який добре знає анамнез та соціальне становище своїх пацієнтів, при обстеженні та ранньому виявленні цих захворювань набуває все більшої важливості.

хворими

Запальна хвороба кишечника (ВЗК) двома його основними клінічними проявами є виразковий коліт (UC, виразковий коліт) і хвороба Крона (CD, хвороба Крона). Ці хвороби протягом усього життя, у розвитку яких відіграють роль генетичні, екологічні фактори та зміни мікрофлори кишечника. Вони найчастіше зустрічаються в підлітковому або молодому віці і однаково ймовірно зустрічаються у обох статей і вони здебільшого впливають на активну, працездатну вікову групу. В Угорщині щороку очікується 1000-1200 нових захворювань.

Клінічний перебіг обох захворювань характеризується хронічним перебігом, що характеризується спалахами (рецидиви) та періодами спокою (ремісії), однак, незважаючи на ці подібності, існує кілька відмінностей у клініці, патології та терапії двох захворювань, які є не висвітлено в нашому резюме. Мета лікування протягом усього життя в результаті ідеально обраного лікування досягнення та підтримання ремісії, уникаючи ускладнень та забезпечення належної якості життя. Догляд за цими хронічними хворими вимагає мультидисциплінарного підходу, найбільш ефективного лікування пацієнта можна досягти у тісній співпраці між гастроентерологом, терапевтом, хірургом, рентгенологом, патологоанатомом, психіатром та дієтологом.

Лікар загальної практики відіграє головну роль у диференціації захворювань, пов’язаних з хронічною діареєю, його завдання - ізолювати інфекційні захворювання, організувати основні діагностичні тести, такі як. посів фекалій, планові лабораторні дослідження та ультразвукове дослідження черевної порожнини. Діагностика ВЗК, характер, ступінь та клінічна тяжкість запального процесу, а також початок та контроль терапії відповідають за гастроентеролога. Діагноз грунтується на ендоскопічному та гістологічному дослідженні. Встановлення раннього діагнозу має першорядне значення для терапевтичної відповіді та прогнозу захворювання, а також для профілактики пізніх ускладнень.

Висуваючи клінічну підозру та вказуючи на тимчасовий медичний огляд, a добре розбирався в історії хвороби пацієнта роль сімейного лікаря. Активна участь лікаря загальної практики також важлива в подальшому догляді та спостереженні за пацієнтом, в організації контрольних оглядів та в психологічній підтримці пацієнта.

Важливо враховувати можливість розвитку ВЗК не тільки у випадках типових клінічних симптомів (біль у животі, діарея, кров’янистий стілець, тенезми), але також у разі оральних, анальних проявів (виразка в роті, анальна тріщина, свищ) або позакишкових артралгія, увеїт, вузлувата еритема) також можуть бути підозрою на запальні захворювання кишечника. Догляд та лікування резистентних до терапії випадків із серйозною клінічною картиною є завданням пріоритетних гастроентерологічних центрів (наприклад, біологічне лікування).

Метою цього короткого викладу є узагальнення ролі та компетенції лікаря загальної практики у обстеженні та догляді за хворими на ВЗК. Давайте подивимось, що це!

Компетентність лікаря загальної практики у хворих на ВЗК:

(згідно з рекомендаціями професійного коледжу гастроентерології)

  • виключення інфекційного походження на момент постановки діагнозу та під час кожного рецидиву;
  • розпізнавання гострого живота та терміновості (септичне ускладнення, анемія, лейкопенія), а потім направлення до стаціонару;
  • призначення та контроль ліків у пацієнта в стадії ремісії за рекомендацією спеціаліста;
  • розгляд необхідності консультації фахівця у разі супутнього захворювання;
  • забезпечення вакцинами, призначеними фахівцем (3) .

Лабораторні та візуалізаційні дослідження в загальній практиці

Детальне лабораторне дослідження (аналіз крові, нирок, функції печінки, іони, альбумін, СРБ, просідання, seFe, ТВК, феритин) рекомендується для всіх пацієнтів. Анемія, дефіцит заліза, низький рівень ТВК та феритину часто спостерігаються при КР. У випадках екстенсивного запалення при обох захворюваннях виявляються лейкоцитоз, прискорене осідання, тромбоцитоз та підвищений СРБ, однак ці параметри можуть бути нормальними при легкому ХК або проктиті. Значення CRP у CD, як правило, зростають помітно (до 20-30 разів), а також пов'язані з активністю або терапевтичною реакцією. Визначення рівня вітаміну В12 у сироватці крові та фолієвої кислоти рекомендується для CD, що включає клубову кишку. Пацієнтам, які довго приймають стероїди, рекомендується регулярний контроль рівня глюкози в крові, щорічний контроль вмісту кальцію та вітаміну D.

В останні роки Також були виявлені нові біомаркери для полегшення діагностики, які можуть бути виявлені в фекаліях і все частіше включаються в повсякденну рутинну діагностику, наприклад, кальпротектин у фекаліях або тест на лактоферин (особливо важливий при диференціальній діагностиці ВЗК та СРК). Контроль рутинних лабораторних показників, рекомендованих для деяких лікарських препаратів.
Азатіоприн/6MP: аналіз крові, функції печінки, амілаза/ліпаза.
Метотрексат: аналіз крові, функція печінки.
До введення біологічної терапії: Імунельфо, вірусна серологія (HBV, HCV, ВІЛ, CMV, EBV, VZV).

THE УЗД органів черевної порожнини воно є частиною звичайного базового обстеження, однак його значення для встановлення діагнозу ВЗК обмежене, і в будь-якому випадку потрібен досвідчений експерт. При UC його діагностичне значення нижче, при CD спостерігаються аномальні потовщення стінок, розширені кишки, наповнені рідиною через звуження, або абсцес черевної порожнини. Запальне потовщення стінки кінцевої клубової кишки може викликати підозру на CD. (УЗД прямої кишки може бути корисним при дослідженні перианальної області). Інші візуалізаційні дослідження в основному належать до компетенції фахівців (КТ, МР-дослідження, балонна ентероскопія, КТ-ентерографія), вони важливі для оцінки ступеня захворювання кишечника, ураження тонкої кишки та виявлення ускладнень.

Фактори ризику та профілактика

В останні роки зростає увага до факторів екологічного ризику, пов'язаних із розвитком ВЗК. Один із найдавніших вивчених факторів ризику, куріння їх роль відрізняється для двох типів захворювань, тоді як при розвитку CD існує подвійний ризик для некурців, тоді як при UC куріння має більш захисну роль, і навіть відмова від куріння може збільшити ризик розвитку UC. Куріння в CD також негативно впливає на перебіг захворювання, швидкість сказу та його рецидив після резекції кишечника. Рання апендектомія (У віці до 20 років) також має різний ризик для обох захворювань, тоді як при UC це означає знижений ризик, це не впливає на ризик розвитку CD та може помірно збільшитися.

Бере участь у метаболізмі кісток Вітамін D роль корисного імунологічного/імунного модулятора також вийшла на перший план, а також підвищується значення статусу вітаміну D у розподілі градієнта ВЗК з півночі на південь (частота захворювання нижча в південних штатах). У рандомізованих клінічних дослідженнях пероральний прийом вітаміну D знижував частоту рецидивів CD. Поки що немає достатньої кількості клінічних результатів щодо терапевтичного ефекту вітаміну D.

THE кишкова мікрофлора відіграє ключову роль в адекватному функціонуванні імунної системи організму та у підтримці бар’єрної функції кишкової стінки, пошкодження якої несе підвищений ризик запальних захворювань кишечника. Завдяки цьому він впливає на мікрофлору та цей бар’єр ліки (антибіотики, нестероїдні протизапальні препарати) можуть посилити розвиток ВЗК. На додаток до відомих побічних ефектів НПЗЗ з боку шлунково-кишкового тракту, вони, як видається, збільшують ризик розвитку ВЗК шляхом пошкодження бар’єру стінок кишечника.

Кілька інших факторів ризику також були причетними до збільшення ризику ВЗК, такі як усний антиконципієнти, психічний стрес, це стає все більш поширеним у наш час Clostridium difficile інфекції; останні можуть бути перераховані не тільки як фактор ризику, але і як дедалі частіша коінфекція при ВЗК.

Окремі фактори ризику, що вивчались до цього моменту, узагальнені в таблиці нижче, підкреслюючи, що результати дослідження показують значні відмінності та розбіжності у впливі цих факторів зовнішнього середовища; необхідні подальші рандомізовані дослідження, щоб оцінити їх справжнє значення.

Фактори ризику

Ризик CD

Ризик UC

Куріння

Апендектомія

Психосоціальний стрес

Споживання білка тваринного походження

Вітамін D

Споживання харчових волокон

Харчовий прийом арахідонової кислоти та лінолевої кислоти

Оральні контрацептиви

Легенда: +: збільшити, -: зменшити,?: Неоднозначно, ефекту немає

Беручи до уваги нинішні результати вищевказаних досліджень, лікар загальної практики, який лікує своїх пацієнтів ретельними порадами щодо способу життя та ретельно підібраними та лише довготривалими ліками, регулярно вживаючи вітамін D, може допомогти зменшити ризик ВЗК та частоту рецидивів захворювання.

Скринінг на остеопороз

Зниження щільності кісткової тканини є частим, але, можливо, нещодавно лікуваним ускладненням запального захворювання кишечника. З цієї причини взаємозв'язок між остеопорозом та ВЗК також є важливим питанням догляду. Дані в літературі різняться щодо епідеміологічних даних щодо остеопорозу/остеопенії, із середньою частотою 15-50%. Кілька факторів можуть відігравати роль на тлі остеопорозу у хворих на ВЗК: порушення всмоктування, побічні ефекти ліків (глюкокортикоїди, циклоспорин, метотрексат), поганий харчовий статус, недостатнє споживання кальцію та малорухливий спосіб життя. При хворобі Крона можна виміряти явно нижчу щільність кісток порівняно зі здоровим населенням. У пацієнтів із СРК підвищений ризик переломів, що за літературними даними може бути на 40% вищим за середнє населення. У всякому разі також спостерігався підвищений ризик переломів у пацієнтів із CD з нормальною щільністю кісткової тканини. Важливим буде скринінг пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку остеопорозу під час діагностики ВЗК., Ключові фактори ризику можуть включати: вік, стать чоловіка, перебіг, тяжкість, ступінь захворювання та тривале лікування стероїдами..

Згідно з літературними рекомендаціями, вимірювання щільності кісткової тканини чітко рекомендується всім жінкам у постменопаузі з ВЗК, чоловікам старше 50 років, тим, хто отримував кортикостероїдні препарати більше 3 місяців, або переломи в анамнезі через легку травму або ознаки гіпогонадизму.

Лікування остеопорозу у пацієнтів із ВЗК відповідає загальним рекомендаціям. Слід підкреслити належне споживання кальцію (1000-1500 мг/добу) та вітаміну D (400-800 МО/добу) при догляді за пацієнтами.

Щеплення

ВЗК як хронічне аутоімунне захворювання, яке все частіше застосовується в імунодепресивних та/або біологічних терапіях, підвищує сприйнятливість до таких інфекційних захворювань, як інфекція вірусом гепатиту В, пневмококовий сеспіс або дисемінований інфекційний лишай. THE при своєчасній вакцинації багато інфекційних, навіть інфекційний із серйозним ускладненням, що загрожує життю захворювання можна запобігти. Вакцинацію можна безпечно застосовувати у пацієнтів з імунокомпетентною ВЗК, але важливо це підкреслити з ослабленим імунітетом (отримання імунодепресивної терапії) введення живої вакцини пацієнтам протипоказане. (Щодо щеплень, рекомендованих пацієнтам із ВЗК, див. Нашу статтю, натисніть тут!)

Питання скринінгу на рак товстої кишки

Не можна забувати, що існує підвищений ризик розвитку колоректальної карциноми (КПР) при наявності запальних захворювань кишечника протягом багатьох років. Однак існує підвищений ризик сімейного анамнезу раку товстої кишки, супутня наявність первинного склерозуючого холангіту та вік пацієнта на момент постановки діагнозу (чим молодша хвороба, тим вищий ризик розвитку карциноми). Скринінг на CRC вимагає регулярної колоноскопії та гістологічного відбору проб (Рекомендується кожні 2 роки після 8-10 років існування). Немає суттєвої різниці між UC та CD з точки зору ризику раку. Згідно з мета-аналізом деяких досліджень, можна очікувати ризик CRC у 2% через 10 років, 8% у 20 років та 18% у 30 років.

Особливі умови: ВЗК та фертильність

ВЗК - це насамперед захворювання молодих жінок та чоловіків репродуктивного віку, тому питання зачаття, вагітності та грудного вигодовування слід згадувати окремо. Свідоме і заплановане виношування дитини важливе для результату хвороби та вагітності. Загалом, можна сказати, що при виразковому коліті фертильність не змінюється, при хворобі Крона вона трохи знижена, або в останньому випадку на нього можуть впливати запальні процеси та операції на кінцевій клубовій кишці, малому тазу. У чоловіків лікування сульфасалазином може зменшити кількість сперматозоїдів і, якщо ви приймаєте азатіоприн, рекомендується припинити його за 3 місяці до бажаної вагітності, оскільки вроджені аномалії плода в цьому випадку частіше.

Найважливішим фактором вагітності є активність, що спостерігається під час зачаття. Якщо вагітність перебуває в стадії ремісії при зачатті, результат вагітності сприятливий як для матері, так і для плода. Важливо, що більшість ліків, що застосовуються при ВЗК, можна безпечно використовувати під час вагітності та годування груддю.

Припинення ефективного лікування може становити набагато більший ризик для плода, ніж продовження прийому ліків для підтримки самої ремісії.! Безумовно рекомендується планувати вагітність на неактивну фазу захворювання, і в цьому випадку частота викиднів та відхилень у розвитку не відрізняється від тих, що спостерігаються у середньої популяції. Препарати 5-аміносаліцилової кислоти та кортикостероїдів можна безпечно використовувати під час вагітності.

Роль лікаря загальної практики полягає у забезпеченні того, щоб у тісній співпраці з гастроентерологом та акушером гарвіді, яка перебуває у стадії ремісії, рекомендувалося продовжувати приймати додаткові ліки і ні в якому разі не припиняти призначене до цього часу лікування.!

Резюме

Діагностика ВЗК та розпочате лікування є відповідальністю гастроентеролога, але Добре навчений сімейний лікар може зіграти ключову роль у підвищенні підозри щодо діагнозу, започаткуванні профілактичного діагностичного обстеження та дотриманні призначених ліків.. Ефективне лікування цих хронічних хворих може бути найефективнішим лише за допомогою міждисциплінарної колективної роботи за участю активного залучення гастроентеролога, хірурга, дієтолога та терапевта. На жаль, сьогоднішня практика в Угорщині не завжди відображає це, і не випадково добре навчений сімейний лікар може позбавити переобтяженого гастроентеролога від ряду непотрібних консультацій спеціалістів шляхом проведення розпочатих вчасно обстежень.

Варто було б розглянути по відношенню до лікарів загальної практики розробка протоколу догляду, які включатимуть необхідні планові лабораторні дослідження у пацієнтів із ВЗК, періодичні подальші тести та контрольні тести, рекомендовані на додаток до контролю ліків (аміносаліцилати, кортикостероїди, імунодепресанти, біопрепарати). Слід підкреслити роль лікаря загальної практики у своєчасному виявленні серйозних інфекцій, вакцинації та консультуванні щодо подорожей у пацієнтів, які отримують біологічне лікування.. Подумайте про скринінг та профілактику остеопорозу у хворих на ВЗК та не забувайте про скринінг на колоректальну кариному і у наших пацієнтів.!

Література:

Доктор Левенте Балінт, фахівець з внутрішніх хвороб, гастроентерології, лікар загальної практики, Piliscsaba
статті автора