Визначення

Розширення стравоходу - це процедура, яка полягає у введенні аксесуарів, виготовлених з різних матеріалів та форм, через просвіт стравоходу в рамках лікування функціональних або анатомічних стриктур різної етіології.

розширення

Дисфагія - основний симптом, про який повідомляють пацієнти з обструктивною патологією стравоходу.

Клінічний анамнез дозволяє нам, у переважній більшості випадків, поставити діагноз.

Показання

У минулому розширення різних типів стриктур стравоходу було обмеженим і пояснювалось відсутністю доступних інструментів. Це змінилося з появою нових аксесуарів.

Збільшення арсеналу, доступного для лікування стенозу, та задовільні результати призвели до більшого використання цієї методики (1).

Більшість стриктур, що виникають, є вторинними щодо рефлюксної хвороби, і ними, як правило, легко управляти за допомогою звичайних свічок запалювання.

Однак існують і інші більш складні причини, які пов'язані з більшим відсотком ускладнень, такі як стеноз, вторинний при вживанні їдких речовин, реакція яких на дилататорну терапію є різною і, в деяких випадках, може вимагати хірургічного втручання.

Постхірургічні (ларінгектомія) та пост-променеві терапії важко піддаються лікуванню через анатомічні зміни, спричинені хірургічним втручанням та фіброз, вторинний до променевої терапії.

Іншими патологіями, сприйнятливими до лікування дилататорами, є стенози, вторинні після склеротерапії, ті, що виникають у місцях анастомозу (втручання товстої кишки), та ті, що зумовлені неопластичною обструкцією.

Останнє вимагає додаткового лікування за допомогою лазера, BICAP або протезу (2).

Існує група менш частих осіб, які також можуть отримати користь від цієї методики, такі як стравохідні кільця, мембрани та деякі порушення моторики, такі як дисфагія ротоглотки та дифузний спазм стравоходу (3).

Ахалазія займає особливу главу як патологію:

Лікування дилататорами є вагомою альтернативою, метою якої є розбиття нижнього стравохідного сфінктера.

Перш ніж розглядати будь-яке лікування, важливо мати точний діагноз. Частота відповіді коливається від 70 до 80%. Зазвичай для отримання цих результатів потрібно більше одного сеансу розширення (4-6).

Розширення не корисно у випадках, коли стриктура стравоходу обумовлена ​​зовнішньою компресією.

Перед виконанням першого сеансу розширення стравоходу, а також решти верхніх відділів шлунково-кишкового тракту слід оцінити за допомогою ендоскопії або рентгенографії з використанням контрастної речовини.

Розширення стравоходу слід розглядати як ще один елемент лікування основного захворювання (наприклад: рефлюкс, новоутворення, розлад моторики).

Протипоказання

Гостра перфорація стравоходу є абсолютним протипоказанням для розширення стравоходу.

До відносних протипоказань належать: порушення згортання крові, запущена хвороба легень, гострий інфаркт міокарда, операція на стравоході або недавня лапаротомія, деформація глотки або шийки матки та аневризма грудної аорти.

Супутня променева терапія не протипоказана розширення стравоходу. Взяття біопсії також не запобігає розширенню (7-8).

Обладнання та техніка

Сьогодні ми можемо мати кілька типів розширювачів, розроблених та виготовлених з різних матеріалів:

1. Меркурії:

2. Металеві:

3. Термопластичні та загострені:

4. Кулі:

Доступні розширювачі можна розділити на дві великі групи: ті, які проштовхуються через просвіт стравоходу, надаючи поздовжню та радіальну силу для розширення стенозу (Херст, Малоуні, Едер-Пуестоу та Саварі), та балонні розширювачі, які діють лише на радіальну силу.

Розширювачі, що натискаються, у свою чергу, поділяються на такі, які не потребують напрямних, таких як Херст і Мелоні, і ті, які передаються через такі напрямні, як Едер-Пуестоу та Саварі (9).

Балонні розширювачі можна пропустити через провідник або під прямим зором через біопсійний канал ендоскопа. Довжина балона коливається від 3 до 8 см і кріпиться до поліетиленового катетера, довжина якого може становити від 60 до 200 см (10).

Калібр розширювачів залежить від системи, яку ми використовуємо, але ми можемо мати від 7 F до 60 Fr.

При перегляді досліджень, що порівнюють ефективність свічок та балонів при лікуванні доброякісних стриктур, результати суперечливі (11-12).

У разі ахалазії можна використовувати різні типи розширювачів, і коли результати порівнюються між пневматичним поліетиленовим розширювачем і надувним балоном, результати схожі.

Розширення з напрямними:

Вони особливо корисні у випадках тривалих, вузьких або звивистих стенозів, також при постхірургічних стенозах, коли є асоційований дивертикул та при наявності великої грижі діафрагми. Флюороскопічний контроль надає нам цінну інформацію, коли анатомічні площини змінені або коли місце стенозу неможливо перетнути за допомогою ендоскопа (13). В даний час, з появою керованих полівінілових дилататорів, флюороскопія не завжди необхідна, коли потрібно проводити керовану дилатацію.

Розширення стравоходу - це процедура, техніка якої, хоча і не є результатом консенсусу, залежить від досвіду та особистих контактів кожного ендоскопіста. Перед дилатаційним сеансом у пацієнта повинні бути порожні стравохід і шлунок. Слід застосовувати місцеву анестезію. Седація не є обов’язковою, хоча вона дуже допомагає при складних процедурах або при використанні настанов.

Калібр дилататора і кількість дилатацій залежить від кожного конкретного випадку. Коли ми зустрічаємо опір під час процедури, рекомендується проходити максимум три розширювачі за сеанс з поступовим збільшенням діаметра на 1 мм (загалом 3 мм). Розповсюдження слід перезапустити з останнього використовуваного номера (14-16). Ендоскопія після дилатації дозволяє оцінити стан слизової і рано виявити ускладнення.

Розширення стравоходу покращує і вирішує дисфагію в більшості випадків доброякісних стриктур. Коли ми досягаємо діаметра між 39 і 45 Fr, дисфагія практично зникає (17).

У випадку з кільцями або мембранами:

Як правило, для остаточного вирішення дисфагії необхідно лише пройти дилататор великого калібру.
За наявності злоякісних стриктур реакція на дилатацію, як правило, тимчасова.

Незважаючи на результати, отримані при лікуванні доброякісних або злоякісних стриктур, дисфагія може повторитися і вимагати нових сеансів дилатації.

Ускладнення

Загальний рівень ускладнень становить приблизно 0,3% на процедуру.

Складність справи, тип пробки та досвід ендоскопіста - фактори, які можуть впливати на відсоток ускладнень.

Основними ускладненнями розширення є перфорація, кровотеча та аспірація. Тимчасовий біль у грудях часто зустрічається при дуже жорстких стриктурах (18-19).

Може виникнути постдилатаційна бактеріємія. Роль профілактичних антибіотиків суперечлива (20).

Бібліографія

  • 1. Грем Д.Й. Розширення для лікування доброякісних та злоякісних стриктур стравоходу. ln: Silvis SE (вид). Терапевтична ендоскопія шлунково-кишкового тракту. lgaku-Shoin, Нью-Йорк, 1985.
  • 2. Сановський Р.А. Складні стриктури стравоходу, кільця та полотна. Огляд ендоскопії 1990; 7: 9-23.
  • 3. Сановський Р.А. Пневматична дилатація нижнього стравохідного кільця. Am J Dig 1970; 25U407-412.
  • 4. Vantrappen G, Janssens J. Розширювати чи працювати? Це питання. Gut 1983; 24: 1013-9.
  • 5. Рітчер Дже. Хірургічне втручання або пневматична дилатація при ахалазії: порівняння голови до голови. Тепер відповіли на всі питання? Гастроентерологія 1989; 97: 1340-41.
  • 6. Спенсер Дж. Ахалазія кардії: розширення або операція? Gut 1993; 34: 148-9.
  • 7. Палмер Е.Д. Пероральний протез для лікування невиліковної карциноми стравоходу. Am J Gastroenterol 1973; 59: 487-98.
  • 8. Barkin JS, Taub S, Rogers Al. Безпека комбінованої ендоскопії, біопсії та дилатації при стриктурах стравоходу. Am J Gastroenterol 1981; 76: 23-6.
  • 9. Dumon JF, Meric B, Sivac MV, Fleischer D. Новий метод розширення стравоходу за допомогою бужі Саварі-Гілляр. Ендоскопія гастроентесту 1985; 31: 379-382.
  • 10. Косарек Р.А. Гідростатична балонна дилатація шлунково-кишкових стенозів: національне дослідження. Ендоскопія гастроентесту 1986; 32: 15-19.
  • 11. Cox JGC, Winter RK, Maslin SC, et al. Балон чи буджі для розширення стримуючої стриктури стравоходу? Dig Dis Sci 1994; 39: 776-81.
  • 12. Yamamoto H, Hughes RW, Scroedher KW, et al. Лікування бінінгової стриктури стравоходу за допомогою Едер-Пуестоу або балонних розширювачів; порівняння між рандомізованими та перспективними нерандомізованими дослідженнями. Mayo Clin Proc 1992; 67: 228-36.

Список літератури

  • 13. Kadakia SC, Parker A, Carrougher JG та ін. Розширення стравоходу за допомогою полівінілових буджів з використанням позначеного провідника без допомоги флюороскопії: оновлення. Am J Gastroenterol 1993; 88: 1381-86.
  • 14. Бойс Х.В., Палмер Д.Е. Методи клінічної гастроентерології. Розділ III. Спрінгфілд, II: Чарльз Томас, 1975.
  • 15. Тульман А.Б., Бойс Х.В. Ускладнення розширення стравоходу та вказівки щодо їх профілактики. Gastrointest Endosc 1981; 27: 229-34.
  • 16. Ленґдон Д.Ф. Правило трьох при розширенні стравоходу. Gastrointest Endosc 1997; 45: 111.
  • 17. Сплечер Й.С. Ускладнення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. ln: Кастель Д.О., вид. Стравохід. Бостон: Little, Brown and Company 1995; 533-4.
  • 18. Silvis SE, Nebel O, Rogers G, et al. Ендоскопічні ускладнення. Результати опитування Американського товариства шлунково-кишкової ендоскопії 1974 року JAMA 1976; 235: 928-30.
  • 19. Керівництво ASGE. Розширення стравоходу. Ендоскопія гастроентесту 1998; 48: 702-4.
  • 20. Керівництво ASGE. Профілактика антибіотиками для шлунково-кишкового тракту
Автор:

ЯКОБО ФЕРІС АЛЮРЕ
Гастроентеролог, клініка МКС Анд, Барранкілья. Професор внутрішньої медицини, Вільний університет