Перегляньте статті та зміст, опубліковані в цьому носії, а також електронні зведення наукових журналів на момент публікації

Будьте в курсі завжди, завдяки попередженням та новинам

Доступ до ексклюзивних рекламних акцій на підписки, запуски та акредитовані курси

Продовження публікації як "Ендокринологія, діабет та харчування". Більше інформації

Індексується у:

Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Розширений Індекс наукового цитування, Звіти про цитування журналів/Наукове видання, IBECS

Слідкуй за нами на:

Фактор впливу вимірює середню кількість цитат, отриманих за рік за твори, опубліковані у виданні протягом попередніх двох років.

SJR - це престижна метрика, заснована на ідеї, що всі цитати не рівні. SJR використовує алгоритм, подібний до рейтингу сторінок Google; є кількісним та якісним показником впливу публікації.

SNIP дозволяє порівняти вплив журналів з різних предметних областей, виправляючи відмінності в ймовірності цитування, що існують між журналами різних тем.

  • Ключові слова
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Клінічний випадок
  • Обговорення
  • Ключові слова
  • Ключові слова
  • Вступ
  • Клінічний випадок
  • Обговорення
  • Бібліографія

кушинга

Залежний від АКТГ синдром Кушинга становить приблизно 80% усіх синдромів Кушинга.

Диференціація гіпофіза від ектопічного походження продовжує залишатися діагностичною проблемою в певних випадках, особливо при бронхіальних карциноїдах, оскільки приблизно 50% може спричиняти пригнічення концентрації кортизолу після дексаметазону і, як правило, невеликих розмірів, а тому важко виявити на грудній клітці промінь.

Ми представляємо випадок із пацієнтом із АКТГ-залежним синдромом Кушинга, якого важко знайти за допомогою звичайних діагностичних тестів.

Залежний від АКТГ синдром Кушинга становить приблизно 80% усіх синдромів Кушинга.

Відрізнити гіпофізарне походження від ектопічного все ще залишається проблемою діагностики, особливо у бронхіальних карциноїдах, оскільки приблизно 50% демонструє пригнічення кортизолу після дексаметазону і може бути незначним, а отже, важко виявити при рентгенографії грудної клітки.

Ми представляємо випадок пацієнта з АКТГ-залежним синдромом Кушинга важкої локалізації із звичайними діагностичними тестами.

Синдром Кушинга (КС) - це клінічна картина, яка виникає в результаті тривалого впливу надмірної кількості глюкокортикоїдів. Захворюваність становить 5-6 випадків на мільйон жителів 1. Найбільш поширеною причиною є екзогенне введення кортикостероїдів. Що стосується ендогенної продукції, то найпоширенішою причиною є хвороба Кушинга (CD) (надмірне вироблення гіпофізом кортикотропіну [ACTH]), за яким слідує позаматкова продукція ACTH. Залежний від АКТГ СК становить приблизно 80% усіх СК 2,3. Причинами незалежного від АКТГ КС (20% від усіх КС) є аденома та карцинома надниркових залоз, а також мікронодулярна та макронодулярна гіперплазія.

Важливо диференціювати КС від псевдосиндрому Кушинга, який може проявлятися при ожирінні, алкоголізмі або депресії, де виявляються певні особливості КС та підвищена продукція кортикостероїдів.

35-річну жінку, яка не має відповідної сімейної та особистої історії, направили на дослідження для набору ваги та інших фізичних змін. Пацієнт повідомляв про 6-місячну історію астенії, набряків на руках і щиколотках, порушення менструального циклу, появу гірсутизму та вугрів, мимовільний набір ваги 6 кг, проксимальну слабкість із неможливістю встати зі стільця без допомоги артеріальна гіпертензія діагностується за 1 місяць до консультації, лікується атенололом (50 мг на день). У нього не було головного болю та розладів зору. Фізичне обстеження виявило фенотип із кушингноїдним ожирінням, з індексом маси тіла (ІМТ) 28,32, окружністю талії 95 см та артеріальним тиском (АТ) 152/101 мм рт. Ст.

Були проведені загальні аналітичні дослідження, газові венозні крові та вільний кортизол у сечі (ULC), кортизол у плазмі після придушення 1 мг дексаметазону, кортизол у плазмі крові через 23 год та інші гормональні визначення (табл. 1). Ці результати підтвердили клінічну підозру на гіперкортицизм.

Аналітичні результати в діагностиці

Результат [контрольний інтервал]
CLU 919 [20-90] мкг/добу
Кортизол у плазмі після прийому 1 мг дексаметазону 15,8 мкг/дл
Плазмовий кортизол о 23:00. 32,5 [2,3-12] мкг/дл
Глюкоза 86 мг/дл
Сечовина/креатинін 28/0,8 мг/дл
Холестерин 133 мг/дл
Кальцій/фосфор 9,2/3,1 мг/дл
Натрій/калій 140/4,7 мекв/л
Гази венозної крові рН 7,406; HCO 3, 28,8 ммоль/л
Загальний холестерин 196 мг/дл
Тестостерон 45,37 [14-76] нг/дл
Андростендіон 3,46 [0,3-3,5] нг/мл
DHEAS 113,4 [60,9-337] | г/дл
Базальний 17-гідроксипрогестерон 1,63 [0,23-4,28] нг/мл
Базовий рівень ФСГ/ЛГ 2,3/4,75 Од/л
Естрадіол 122,1 [11-196] пг/мл
ТТГ 1,51 [0,35-5,5] мкУ/мл
Вільний тироксин 0,94 [0,89-1,8] нг/дл
Базальний пролактин 19,7 [2,8-29,2] нг/мл
АКТГ 140 [0-46] пг/мл
Кортизол у плазмі після 8 мг дексаметазону (разова доза) 5,7 мкг/дл
ULC після дексаметазону 2 мг/6 год 8 доз 72 [36-137] мкг/добу

АКТГ: кортикотропін; ULC: кортизол без сечі; DHEAS: дегідроепіандростерон; ФСГ: фолітропін; HCO 3: бікарбонат; ЛГ: лютропін; ТТГ: тиреотропін.

Для дослідження локалізації вимірювали АКТГ у плазмі крові, а згодом - плазмовий кортизол після придушення 8 мг дексаметазону в одній дозі та вільний кортизол у сечі після придушення дексаметазоном 2 мг/6 год протягом 48 год, при придушенні 83 та 85% відповідно щодо базового рівня (табл. 1). З урахуванням цих відсотків придушення та вищої ймовірності попереднього тестування гіпофіза було діагностовано ймовірний CD.

Магнітно-резонансна томографія гіпофіза (МРТ) описала точкове зображення між аденогіпофізом та нейрогіпофізом розміром 1 мм, що має сумнівне патологічне значення.

Пацієнт переніс транссфеноїдну операцію. Звіт про патологічну анатомію шматка описував нормальний гіпофіз. Під час першого перегляду після операції симптоми та біохімія гіперкортицизму зберігалися. У рентгенологічному звіті грудної клітки, проведеному в рамках преанестетичної консультації, було описано зображення з псевдонодулярним зовнішнім виглядом, ймовірно пов’язане з помилковим зображенням, вторинним накладенням на кісткові та судинні структури. На контрольній рентгенограмі вузликове зображення розміром менше 1 см зберігалося (рис. 1), що підтверджується при скануванні торакальної комп’ютерної томографії (КТ) і описувалось як твердий вузлик розміром 11,6 × 16 мм в середній частці ( рис.2).

Легеневий вузол в середній частці на рентгені грудної клітки.

Легеневий вузол в середній частці, що спостерігається при комп’ютерній томографії.

Нова клінічна ситуація вказувала на КС через ектопічну продукцію АКТГ ймовірного бронхіального походження та запитували сцинтиграфію соматостатинових рецепторів (OctreoScan), яка була негативною, та хромогранін А в сироватці крові з результатом 318,3 нг/мл [19, 4-98].

Пульмонологічна служба провела бронхоскопію з трансбронхіальною біопсією в результаті карциноїдної пухлини та імуногістохімічного (ІГХ) з нейроендокринним фенотипом.

Пацієнта направили до служби торакальної хірургії. Була проведена регулярна торакотомія та серединна лобектомія. Звіт про патологію хірургічного зразка відповідав типовому карциноїду, який відповідав краям хірургічної резекції. У SSI спостерігали новоутворення з нейроендокринним фенотипом, конгруентне з карциноїдною пухлиною легені, що продукує кальцитонін (мало) бомбезин та вазоактивний кишковий пептид (VIP) в ізольованих клітинах. IHC для АКТГ був негативним у проведеному дослідженні.

Після торакальної хірургії у пацієнта спостерігався постхірургічний гіпокартизолізм (табл. 2) та очевидне поліпшення фенотипу зі значною втратою ваги та нормалізацією АТ без антигіпертензивного лікування. Він потребував гідрокортизону в зменшуваних дозах протягом 6 тижнів.

Лабораторні результати після лобектомії

Час після операції Кортизол у плазмі (мкг/дл) АКТГ у плазмі (пг/мл)
1 місяць 0,6 11.4
2 місяці 2.2 16.8
6 місяців 7.8 24.9

Діагноз КС базується на трьох етапах: а) перевірка на наявність гіперкортицизму, б) розмежування того, залежить він від АКТГ чи незалежний, а у випадку із АКТГ-залежним, і в) диференціювання гіпофіза від ектопічної продукції.

Методи, що використовуються для диференціації етіології у пацієнтів, що залежать від АКТГ, - це, по суті, придушення дексаметазоном: 8 мг в одній дозі або 2 мг/6 год 8 доз (чутливість, 77-92%; специфічність, 57-100% та чутливість, 65-100%; специфічність, 60-100%, відповідно 11), катетеризація петрозального синуса (чутливість, 92,2%; специфічність, 90% 12), стимуляція кортиколіберином (CRH) (для АКТГ, чутливість, 70-86%; специфічність, 57-90%, а для кортизолу, чутливість, 61-83%; специфічність, 70-78% 13,14) та десмопресин (чутливість, 62-95%; специфічність, 100% 15,16). У випадках позаматкової продукції АКТГ загалом неможливо придушити продукцію дозами 8 мг або 2 мг/6 год. Встановлена ​​гранична точка відрізняється від одного дослідження до іншого, і, залежно від точки граничного значення, досягається різна чутливість та специфічність; Супресії більше 50-69% кортизолу в плазмі порівняно з вихідним показником для 8 мг в одній дозі та придушення більше 80-90% вільного кортизолу в сечі порівняно з вихідним значенням для 2 мг/6 год 8 доз свідчать про хворобу Кушинга.

Більшість пацієнтів з хворобою Кушинга реагують на внутрішньовенну інфузію CRH та вазопресину, при якій АКТГ та кортизол зростають після введення. Згідно з дослідженнями, існує декілька точок відсічення, і вони виходять за рамки цієї статті.

Катетеризація синдрому Петруса безпосередньо документує центрально-периферичний градієнт АКТГ. Центрально-периферичний градієнт ≥ 2 до CRH або один ≥ 3 після CRH є діагностикою хвороби Кушинга.

Тести візуалізації при дослідженні CS включають: МРТ гіпофіза лише у випадку підозри на CD, оскільки він має обмежену чутливість (70-86%) та специфічність (87%). КТ та МРТ грудної клітки та живота корисні лише за підозри на позаматкову. OctreoScan виявляє міліметрові ураження, хоча експресія рецепторів соматостатину нечаста.

Диференціювати, чи є продукція АКТГ гіпофізарною чи позаматковою, просто у випадках, коли явно немає придушення дексаметазоном: 8 мг або 2 мг/6 год 8 доз, є зміни гідроелектролітів, концентрація АКТГ у плазмі дуже висока або клінічні симптоми більш різкий розвиток 17 .

Причинами АКТГ-залежного синдрому Кушинга є: хвороба Кушинга (вироблення гіпофіза, на яку припадає 85% усіх АКТГ-залежних СК) та ектопічна продукція АКТГ та CRH (загалом, карциноїдні пухлини, що виникають із нейроендокринних клітин бронхів, підшлункової залози або вилочкової залози і становлять 15% усіх АКТГ-залежних СК. Виробництво CRH є винятковим).

Бронхіальні карциноїди становлять 1–2% всіх новоутворень легенів і є найпоширенішою причиною ектопічної продукції АКТГ. Бронхіальні карциноїдні пухлини є діагностичною проблемою при КС, оскільки, крім того, що вироблення кортизолу пригнічується приблизно на 50% за допомогою дексаметазону (хоча в літературі немає великих серій), більшість із тих, що продукують КС, є малими (меншими, ніж 2 см) і тому важко виявити на рентгені грудної клітки.

Відсутність позитиву щодо АКТГ у ІСН у нашому випадку можна трактувати як вироблення АКТГ-подібної речовини, хоча це, швидше за все, є помилково негативним. Ектопічне вироблення CRH, враховуючи низьку частоту, є малоймовірною причиною.