Рекомендувати документи

артрит

Септичний артрит, спондилодисцит, серонегативний спондилоартрит

Доктор Петер Балінт, доктор філософії, Національний інститут ревматології та фізіотерапії FRCP III. Відділення ревматології 17 листопада 2016 р.

Септичний артрит Клінічні симптоми Calor Rubor Dolor Tumor Functio laesa

Захворюваність на септичний артрит: 2-10/100 000 у загальній популяції

28-38/100 000 при ревматоїдному артриті 40-68/100 000 для суглобової протези 6/100 000 для артроцентезу

0,5-1/100 000 бактеріального спондиліту Мікобактеріальні інфекції кісток та суглобів становлять 1-2% усіх мікобактеріальних інфекцій, половина з яких вражає хребет.

Механізм потрапляння збудника в суглобовий гематогенний шлях -

бактеріємія при віддаленій шкірі, дихальних шляхах, сечовому міхурі або інфекції будь-якої частини тіла

- забруднення відкритої травми, потрапляння стороннього тіла, при укусі - з ятрогенних причин: відкрита операція, артроскопія, аспірація суглоба, біопсія, у зв'язку з ін’єкцією

Поширюється від навколишнього середовища-

поширення інфекції м’яких тканин під час перелому кістки

Стани, схильні до інфекції суглобів Літні люди Імунно-дефіцитні стани (вроджені, набуті, індуковані наркотиками) Цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, діаліз, гемофілія Інвазивні процедури, загальні ендопротези, катетери, артроцентез Пряма травма суглоба

Гемартрос Пошкоджений раніше суглоб (травма або будь-який артрит) Інфекція в будь-якій частині тіла Iv наркотик задоволення Алкоголізм, цироз печінки, недоїдання

Діагностика гострого інфекційного артриту із підозрою на:

 при всіх гострих монартритах.  у випадку хронічного артриту іншого походження або поліартриту, якщо суглоб болить “по-різному”, наприклад ревматоїдний артрит суглобів  якщо пацієнт раніше отримував внутрішньосуглобову ін’єкцію.

пункція суглоба, контрольована за допомогою візуалізації при необхідності.

Дослідження синовіальної рідини або рідини для промивання суглобів:  макроскопічно  кількість клітин, якісне зображення клітини, дослідження кристалів  мазок, пофарбований грамом  інокуляція на аеробному та анаеробному середовищі  інокуляція в мільярд  бактеріологічне дослідження підозрюваних інфекційних джерел

Септичний артрит ПОВТОРЕНА ПУНКЦІЯ

КОЛЕКЦІЯ ТЕСТОВОЇ РІДИНИ

УСПІШНА АБО НЕВДАЧА ПУНКЦІЯ

ІСТОРІЯ ФІЗИЧНОГО ОГЛЯДУ

ПІДОЗУВАЮТЬ ПІДНІСНУ РІДИННУ КОЛЕКЦІЮ

ВСТАНОВЛЕНО ПІДОЗНАННЯ СЕПТИЧНОГО АРТРИТУ

Діагностика гострого інфекційного артриту Якщо все негативне:  повторення  грибкове дослідження  синовіальна біопсія Для глибокого, важко проколюваного суглоба:  ультразвукове дослідження  67Ga сканування  мічене сканування лейкоцитів  МРТ Інше важливе обстеження:  двосторонній порівняльний Рентгенографія суглоба  Запис ПА  УЗД серця Ex juventibus діагностика

Малюнок 1: Дифузно набрякла R стопа

Рисунок 2: 1-й вилив МТР

Рисунок 4: Кристали уратів

Розподіл суглобового ураження Коліно

Пізні сигнали RTG

Дьєрдь Хевесі (Нобелівська премія з хімії, 1943) Радіоактивні ізотопи

ЩО МИ ЗВИВАЄМО АРТИТИС? ЯКЩО КІЛЬКІСТЬ КЛІТИН БІЛОЇ КРОВІ В СПІЛЬНІЙ РІДИНІ ВИЩА 2000/см3

ПУНКТУРА ПОВИННА ВИКОНУВАТИ В СЕПТИЧНОМУ АРТРИТІ

РЕВМАТОЛОГ ПОВИНЕН ЗНАТИ ВПУСК АБО М'ЯКЕ ЗМІЩЕННЯ ДЛЯ ДІАГНОСТИЧНИХ ТА ТЕРАПЕВТИЧНИХ ЦІЛ

Збудники хвороб, що найчастіше виявляються в синовіальній рідині, крім гонокока, у дорослих пацієнтів золотистий стафілокок Стрептококи (група A, B, G бета-гемолітичні, пневмонії, вірідани) кишкова паличка, синьогнійна паличка Staphylococcus epidaphidus Corynebacterium, Clostridiumus Clostridium

Понад 50%, 20%, 15%, 10%, 1-5%, 2%

В останні роки пневмококовий артрит зменшується, а частка грамнегативних збудників, стрептококів, що не входять до групи А, та анаеробних збудників зростає.

ТЕРАПІЯ СЕПТИЧНОГО АРТРИТУ, СПОНДИЛОДИСЦИТУ 1. Антибіотики використовуються як можна більш цілеспрямовано.

2. Виберіть антибіотик, який добре проникає в кістку. 3. Почніть їх внутрішньовенне введення (до двох тижнів у разі спондилодисциту), яке ми продовжуємо приймати всередину (до 3 місяців у випадку спондилодисциту!).

4. Антибіотик вводять до клінічного одужання та нормалізації СРБ (якщо пацієнт мав нормальне значення до зараження і не страждає захворюванням, де СРБ може бути вищим через інші запальні процеси), наприклад, ревматоїдний артрит. 5. Скупчення рідини слід видаляти із суглоба під час артроцентезу за необхідності, навіть щодня, оскільки антибіотикотерапія може бути неефективною за відсутності кровообігу. 6. Хірургічне обстеження суглоба може знадобитися, якщо ми не можемо контролювати інфекцію досить рано.

СЕПТИЧНА СМЕРТЬ В РА

З 161 смерті від РА 22 були септичними, що становить 13,7% від загальної кількості випадків Белі, Апаті

Серонегативний спондилартрит, асоційовані з HLA-B27 хвороби псоріатичний артрит

форма Недиференційована форма

Пов’язаний із запальними захворюваннями кишечника

Порушення провідності аортального вітіуму

ESSG (Європейська дослідницька група спондилартропатії) Діагностичні критерії спондилартропатії артрит Реум 1991: 34: 1218-27 Ван дер Лінден С.М. Оцінка діагностичних критеріїв хвороби Бехтерева: пропозиція щодо модифікації нью-йоркських критеріїв. Ревматизм артриту 1984: 27: 361

Характеристика серонегативного спондиартриту Спондиатрит + сакроїлеїт + позасуглобові прояви Відсутність ревматоїдного фактора Загальний позитив HLA-B27 Позасуглобові прояви можуть включати: ірит, кон'юнктивіт, псоріаз, ВЗК, оральний виразка статевих органів, вузликова еритема, дефекти провідності, аортальна недостатність

Номенклатура SNSA = Серонегативний спондиартр SPA = Анкілозуючий спондиліт = хвороба Бехтерева ReA = Реактивний артрит (SARA = статевий реактивний артрит) PsA = Псоріатичний артрит Ентеропатичний артрит Ювенільний спондиатрит Недиференційований спондиартрит

Реактивний артрит Гострий асептичний артрит після попередньої (ентеральної, респіраторної, генітоуретральної) інфекції з позасуглобовими симптомами або без них. У суглобі немає відтворюваного збудника, який можна було б виявити мікробіологічними методами. Класичний тріас: артрит, уретрит, кон’юнктивіт

Збудники ентеральних штамів сальмонели Штами Yersinia Штами Shigella Штами Campylobacter

Урогенітальний Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Neisseria gonorrhoeae Mycoplasma genitalis

Дихальні штами Streptococcus Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Neisseria meningitidis

aЗаражаються через слизові оболонки, живуть внутрішньоклітинно, домінуючою структурою їх зовнішньої мембрани є ліпополісахарид.

Тібор Варю: Однією із загадок ревматології є реактивний артрит. Угорська ревматологія, 2010, 51, 7–11.

Комбіноване лікування антибіотиками протягом 6 місяців (доксициклін і рифампіцин або азитроміцин та рифампіцин) Chlamydia trachomatis або pneumoniae ПЛР позитивності з суглобового гістологічного зразка.

Серонегативний спондилартрит, асоційовані з HLA-B27 хвороби псоріатичний артрит

форма Недиференційована форма

Пов’язаний із запальними захворюваннями кишечника

Порушення провідності аортального вітіуму

ESSG (Європейська дослідницька група спондилартропатії) Діагностичні критерії спондилартропатії артрит Реум 1991: 34: 1218-27 Ван дер Лінден С.М. Оцінка діагностичних критеріїв хвороби Бехтерева: пропозиція щодо модифікації нью-йоркських критеріїв. Ревматизм артриту 1984: 27: 361

Людський лейкоцитарний антиген B * 27 (позначені підтипи B * 2701-2728) MHC (основний комплекс гістосумісності) Клас I Поверхневий антиген на хромосомі 6 Представляє мікробні антигени до Т-клітин

Псоріатичний артрит із спондилітом та периферичним артритом

Фараон Аменхотеп II (тобто 1439-1413), Рамзес Великий (1298-1232 до н. Е.) Та його син Мернептах страждали на хворобу Бехтерева

«Велика ксерорадіографія Рамзеса Фельдткеллер Е та співавт. Хвороба Бехтерева у фараонів Стародавнього Єгипту. Rheumatol Int 2003; 23: 1-5.

Нормальний і патологічний фіброзний хрящ в ентезі (ентез: сухожилля, зв’язка, суглобова капсула, апоневроз, адгезія фіброзного кільця до кістки) T: Tidemark

CF: кальцифікований фіброзний хрящ B: кістковий FC: не кальцинований фіброзний хрящ, який є частиною сухожилля, зв’язок, апоневрозу, оболонки

Надано доктором М. Бенджаміном, Великобританія

ЕНТЕЗИТ - інфільтрація лімфоцитів

"З'єднання м'яких тканин з кісткою"

Підключення шнура до машини?

ЦВІТ - комплекс СИНОВІАЛІС-ЕНТЕЗЕАЛІС?

Загальний патогенез? СИННОВО-ЕНТЕЗАЦІЙНИЙ КОМПЛЕКС

Глибокий Кобнер? McGonagle D та ін. Ланцет. 1998; 352: 1137-40. Marzo-Ortega H et al.Arthritis Rheum 2001; 44: 2112-7. Бенджамін М та співавт. Ревматизм артриту. 2004; 50: 3306-13. Тан А.Л. та співавт. Ревматологія, 2007; 46: 253-6 . Бенджамін М. та співавт. Гістологія прикріплення сухожиль у людини. J Anat 1986; 149: 89-100

МРНК TNFα в сакроілаціальному біопсійному матеріалі SPA • МРНК TNFα виявлена ​​в сироватці, синовії та крижово-клубовому суглобі у пацієнтів SPA • У експериментах на тваринах надмірна експресія TNFα збільшує ризик ентезиту

Біопсійний матеріал демонструє in situ гібридизацію до мРНК TNFα. Біопсійний матеріал пацієнтки із запальним захворюванням крижово-клубового суглоба протягом 3 років

Braun J et al 2002 Ann Rheum Dis 61 (Suppl III): iii51-iii60 Braun J et al 1995 Artritis Rheum 38: 499-505

Ознаки, які підозрюються у СНСА. У молодих людей запальний біль у попереку, що триває більше 3 місяців. Звуження спинно-поперекового відділу хребта (головним чином обертання, бічні згини) Відсутність неврологічних симптомів Нижній асиметричний периферичний артрит нижніх кінцівок Стійкий біль у п’яті Дактилітичний біль

Рекомендується консультація ревматолога

Псоріаз Ірит ВЗК Симптоми слизової простатит

Зниження поперекового лордозу у пацієнта СПА

Пацієнт СПА з жорстким поперековим відділом хребта із зігнутою вперед спиною

Рухливість хребта - бічне відбиттяДомжанський метод

Domján L et al. Простий метод вимірювання бічного згинання спинно-поперекового відділу хребта. J Rheumatol 1990; 17: 663,5.

Рентгенологічні стадії сакроілеїту 0. Відсутність відхилень 1. Лише підозрілі відхилення від норми 2. Незначні садна, склерози з обох боків суглоба у визначених зонах без зміни ширини суглобової щілини 3. Ерозії, склероз, звуження суглобової щілини, розширення та у деяких місця анкілозу 4. Повний анкілоз

Односторонній сакроілеїт при КТ

SPA Повний двосторонній анкілоз

Односторонній сакроілеїт на МРТ

Додаткові рентгенологічні ознаки спондилоартриту

syn та parasyndesmophyta

Критерій Нью-Йорка, модифікований SPA (1984) 1. Біль у попереку протягом щонайменше 3 місяців, що покращує рух, не зникає під час відпочинку. 2. Інвалідність поперекового відділу хребта в сагітальній та лобовій площинах 3. Зниження деформації грудної клітини (як функція віку та статі) 4. Двосторонній сакроілеїт (2-4 ступінь) 5. Односторонній сакроілеїт (3-4 ступінь)

Критерій 4 або 5 та клінічний критерій

Виникнення СПА в Угорщині

Співвідношення чоловіків і жінок серед дорослих чоловіків Серед дорослих жінок

Позитивність до HLA-B27 при М.о. 10-12%

SPA-визначення Анкілозуючий спондиліт (SPA) - це запалення суглобів хребта невідомого походження, що супроводжується окостенінням (в деяких випадках у уражених суглобах розвивається повний анкілоз). Залучення крижово-клубових суглобів є (майже) обов’язковою ознакою захворювання. З периферичних суглобів часто уражаються підошовні суглоби та суглоби нижніх кінцівок (неерозивний олігоартрит), характерне запалення ентезів. Про системний характер захворювання свідчить часта присутність позасуглобових симптомів (ірит 40%, безсимптомний коліт 3040%). 90% пацієнтів мають позитивний статус HLA B27.

Ваша хвороба активна

Клінічна активність Рентгенологічна активність Лабораторні дослідження We Т. аналіз крові Т. сеча Se електроліти Значення функції печінки (ферменти печінки)

Антинуклеарні антитіла (ANA) Анти-ДНК Анти-кардіоліпін CRP C3, C4, серології реактивного артриту HLA B27

ІНДЕКС ДІЯЛЬНОСТІ ХВОРОБИ СПАНДИЛІТУ (БАСДАЙ) БАСДАЙ ОПИТНИК * Ім'я: Дата: Будь ласка, позначте вертикальною лінією на даній шкалі Вашу відповідь на наступні запитання щодо попереднього тижня! 1. Як би ви описали середній ступінь втоми/втоми, який ви відчували за останній період? Ні

2. Як би ви охарактеризували середній рівень болю в шиї, спині, попереку чи стегнах? Ні

3.Як ви характеризуєте середній ступінь болю/набряку в суглобах, крім хребта та стегон? Ні

4. Як би ви охарактеризували ступінь чутливості до з’єднання сухожиль та суглобових зв’язок (так звані ентези, наприклад, ішіас, п’яткові кістки)?

5. Як би ви охарактеризували ступінь скутості суглобів вранці? Ні

6. Як довго триває ваша ранкова скутість суглобів після пробудження?

2 або більше годин

ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ ІНДЕКС БАНФІ АНКИЛОЗУЮЧИЙ СПОНДИЛІТ BASFI

Сигнальний доплерівський сигнал - ерозія

Ірит, іридоцикліт - кон'юктивіт переднього увеїту

Buccalis aphta Баланіт, простатит, цервіцит, уретрит

Критерії Молл-Райта - 1973 • Запальний суглобовий симптом (периферичний артрит та/або сакроілеїт або спондиліт) • Псоріаз • Негативний ревматоїдний фактор

Ann Rheum Dis 64 Suppl II. Відповідно до однієї із систем критеріїв, опублікованої в 2005 році, хвороба повинна бути діагностована. Класифікація підгруп за Молл-Райтом (1973) 1. Дистальний тип

5%, ураження нігтів + ​​/ олігоартикулярна форма

2.Artritis mutilans 5% +/- сакроілеїт, анкілоз може бути 3. Симетричний поліартикулярний (RA-подібний) серонегативний 5% 4. Асиметричний олігоартикулярний або монартрит 75% 5.Спондиліт 5-40%

Схема залучення суглобів

МРТ високої роздільної здатності 1,5 Тесла

Tan AL, et al. Що візуалізація розповіла нам про PsA. Ревматологія на практиці. 2008; 5 (4)

Нормальні нігті, ентез, DIP суглоб Ash ZR, Tinazzi I, Gallego CC, Kwok C et al. Хворі на псоріаз із захворюваннями нігтів мають більшу ступінь основної системної субклінічної ентезопатії, ніж у пацієнтів із нормальними нігтями. Енн Реум Дис. 2012; 71: 553-6.

Нормальний цвях, ентез, DIP суглоб, нормальний потік

Уражені нігті, потовщені, відлуння країв ентезу, нормальний DIP суглоб

Уражені нігті, потовщені, поганий ехо-ентез, посилений кровотік в ентезі та вздовж сухожилля розгиначів, нормальний DIP-суглоб

Позасуглобові захворювання та супутні захворювання у хворих на псоріатичний артрит Псоріаз-10

Попадання в очі (Ірит/Увеїт/Епісклерит) 7%

Псоріаз нігтів3, 4 83%

• Психосоціальна ізоляція • Реактивна депресія • Самогубство • Наркотик 

Метаболічний X-синдром-7 • Гіперліпідемія • Гіпертонія • Резистентність до інсуліну • Діабет • Ожиріння  Високий ризик серцево-судинних захворювань

Ентезит11 Дактиліт 33% 12

та ін. Semin Arth Rheum 2002; 31: 264; 2Скарпа та ін. J Rheum 2000; 27: 1241; 3Lawry M. Dermatol Ther 2007; 20: 60-67 М.М. та співавт. JAAD 2007; 57: 1-27; 5 Mallbris та ін. Curr Rheum Rep 2006; 8: 355; 6Нейман та співавт. J Am Acad Derm 2006; 55: 829 7Tam et al. 2008; 47: 718; 8Кімбол та ін. Am J Clin Dermatol 2005; 6: 383-392; 9Налді та ін. Br J Dermatol 1992; 127: 212-217 10Mrowietz U та співавт. Arch Dermatol Res 2006; 298 (7): 309-319; 11Brockbank. Ann Rheum Dis 2005; 62: 188-90; 12McGonagle та ін. The Lancet 1998; 352 4Jiaravuthisan

Селективне інгібування IL-17A у PsA

TNF-α IL-12/23 IL-17A

Секукінумаб вибірково пов'язує IL-17A

Активована дендритна клітина

Lynde CW та ін. Інтерлейкін 17А: До нового розуміння патогенезу псоріазу. J Am Acad Dermatol 2014; 71: 141–50.

Значення терапії проти TNF у СПА Прогресування захворювання

N S A I D Терапія проти TNF рекомендується при ураженні хребта та периферичних відділів

DMARD рекомендується для периферичного ураження Внутрішньосуглобовий або місцевий кортикостероїд рекомендується при синовітах, ентезитах

Біологічні терапевтичні засоби, що застосовуються в ревматології в Угорщині Інгібітори цитокінів Інгібітори TNF α

інфліксімаб адалімумаб голімумаб пегільований mAB цертулізмаб пегол розчинний TNF α рецептор етанерцепт інтерлейкін - 6R інтерлейкін 12/23 інтерлейкін 17А

Молекулами, що діють на поверхню клітини, є Т-клітини

тоцилізумаб устекінумаб секукінумаб

SPA в наступному десятилітті?

@ Little H та співавт. Am J Med 1976; 60: 279-85.

SpA-Future Дякую за увагу

Володимир Крамник - чемпіон світу з шахів SpA 2000-7