немоторні

• Немоторні симптоми є частими і негативно впливають на якість життя пацієнтів.

• Є багато, депресія, тривога, апатія, біль, стомлюваність, деменція, психози, запаморочення, запори тощо, усі вони важливі і часто недооцінені.

• "Якщо ми зосереджуємось лише на рухових симптомах, ми втрачаємо частину хвороби".

• «Моя порада полягає в тому, що пацієнти стикаються з медичними відвідуваннями як активні суб’єкти. Відвідування - це можливість пояснити, що ми страждаємо ".

• Втрата або зниження нюху (гіпосмія), порушення поведінки швидкого сну, запор та депресія можуть роками передувати появі рухових симптомів, з якими ми ставимо клінічний діагноз хвороби Паркінсона.

• Що стосується розладу контролю імпульсу, дуже важливо, щоб пацієнт та його сім'я інформували свого лікаря, якщо вони підозрюють його початок, а також щоб лікар попередив пацієнта про таке ускладнення, особливо коли він починає лікуватися за допомогою агоніст дофамінергічний.

• Ліки надходитимуть для лікування немоторних симптомів та поліпшення якості життя пацієнтів. Тривають судові процеси.

Привіт всім. Я Дієго Сантос Гарсія, невролог CHUF (Університетський лікарняний комплекс Феррола, Корунья). Щось, про що ми дізналися за останні роки, це те, що при хворобі Паркінсона часто крім класичних рухових симптомів часто з’являються й інші симптоми, такі як повільність рухів, тремор, ригідність або зміни ходи, постави та рівноваги. Це так звані немоторні симптоми, і є багато таких, як депресія, тривожність, розлади сну, нервово-психічні симптоми тощо, які є важливими з багатьох причин, які ми сьогодні розглянемо.

Для цього я маю задоволення мати можливість взяти інтерв’ю у доктора Луїса Планелласа Гіне, лікаря-невролога та експерта з хвороби Паркінсона та інших рухових розладів у лікарні Клінік-де-Барселона. Доброго ранку, Люсі, і спасибі вам в першу чергу за ваш час та можливість провести це інтерв’ю.

Зрозуміло, що немоторні симптоми часті. Як ми визначаємо їх у щоденній клінічній практиці?
Найпростіший спосіб їх ідентифікувати - запитати. Якщо ми зосереджуємось лише на рухових симптомах, ми втрачаємо частину хвороби. Діагностика деяких немоторних симптомів вимагатиме додаткових обстежень для їх підтвердження, як це відбувається у випадку полісомнографії (запису під час сну) у разі підозри на порушення швидкості сну в режимі швидкого сну або вимірювання артеріального тиску при пролежні та стоячи або амбулаторний запис артеріального тиску для підтвердження наявності перепадів артеріального тиску протягом дня та/або нічної гіпертензії. Для інших симптомів може знадобитися оцінка відповідного симптому лікарем-спеціалістом, наприклад, урологічна консультація для діагностики та лікування сечових симптомів або психіатр у разі серйозного афективного або поведінкового розладу. З іншого боку, зараз ми маємо анкети, які пацієнт може заповнити, або шкали, які дослідник може ввести для систематичного оцінювання. Але, зрештою, перший крок - запитати про них.

Зосередження уваги на походженні цих симптомів; Чому вони взагалі трапляються? Що відбувається в мозку пацієнтів, у яких розвиваються різні немоторні симптоми?
Переважною причиною появи більшості рухових симптомів є дегенерація дофамінергічних нейронів у чорній субстанції середнього мозку. Однак нейродегенеративний процес, пов’язаний із хворобою Паркінсона, впливає на інші структури нервової системи протягом усього захворювання. Етіологія немоторних симптомів складна, і в багатьох випадках ми не знаємо точного механізму. Залучення конкретних популяцій нейронів було пов'язано з деякими немоторними симптомами. Деякі пов’язані з дофаміном, а інші - з іншими нейромедіаторами, такими як серотонін та норадреналін. І, крім того, антипаркинсонові препарати можуть викликати або посилювати деякі немоторні симптоми. З іншого боку, припускають, що наявність деяких немоторних симптомів, що переважають у клінічній картині, може бути пов'язана з іншою схемою прогресування захворювання.

Деякі немоторні симптоми важливі, оскільки вони можуть передувати появі рухових симптомів, які в даний час дозволяють нам ставити діагноз хвороби Паркінсона за роками. Які є?; Наскільки це важливо?
Втрата або зниження нюху (гіпосмія), порушення поведінки швидкого сну, запор та депресія можуть роками передувати появі рухових симптомів, з якими ми ставимо клінічний діагноз хвороби Паркінсона. Хоча вони не мають рухових симптомів, невропатологічний процес захворювання вже розпочався. Підраховано, що на момент появи рухових симптомів 50-60% дофамінергічних нейронів вже дегенерували, тому, якщо доступні методи лікування, щоб уповільнити прогресування захворювання, їх застосування на більш ранніх стадіях може бути більш ефективним.

Які найбільш часті вегетативні симптоми? Якою має бути обробка?
Серед найбільш частих сечових симптомів - ніктурія та терміновість.

Чи часто тривога та апатія асоціюються чи не з депресією?
Тривога може протікати у формі генералізованого тривожного розладу, панічних атак або соціальних фобій. Це один з найпоширеніших немоторних симптомів і часто супроводжується депресивними розладами, але він може також виникати ізольовано та в контексті немоторних коливань.
Що стосується апатії, вона може виникати супроводжуючи депресивні або когнітивні розлади, ізольовано або в контексті глибокої стимуляції мозку та відміни агоністів дофаміну. Відповідно до своєї презентації та супутніх симптомів, апатія була пов’язана з дофамінергічними або холінергічними змінами, що мали наслідки у фармакологічному лікуванні.

Взагалі, нам слід уникати антихолінергічних препаратів і розглянути можливість відміни таких препаратів, як агоністи амантадину та дофаміну, при цьому леводопа є звичайним антипаркінсонічним засобом лікування у разі деменції. Щодо марення та галюцинацій, антипаркінсонічні препарати можуть їх викликати, і раніше їх поява вважалася побічним ефектом цих препаратів. Однак вони можуть проявлятися самостійно або супроводжувати когнітивні розлади. Його лікування вимагає коригування антипаркінсонічних препаратів і, при необхідності, введення антипсихотичних препаратів. Зазвичай ми використовуємо антипсихотичні засоби - нетипові, зокрема кветіапін, клозапін та, нещодавно, пімавансерин (не продається в Іспанії).

Запор, нудота, проблеми з травленням, евакуація стільця ... може бути дуже незручною для пацієнтів. Що ви пропонуєте щодо поводження з ним?
При хворобі Паркінсона спостерігається уповільнення транзиту кишечника та спорожнення шлунка. При запорах першою рекомендацією є дієта, багата клітковиною, достатнє споживання рідини та збільшення фізичної активності. Якщо цього недостатньо, ми зазвичай використовуємо осмотичні проносні засоби, такі як макрогол (Movicol®). В якості альтернативи можна використовувати любіпростон. А в більш важких випадках - клізми. Домперидон корисний при гастропарезі та нудоті, і, на відміну від метоклопраміду, він не має центральних антидопамінергічних ефектів.

Дуже поширеним симптомом хвороби Паркінсона є біль. Які існують типи? Чи покращується це при дофамінергічних препаратах? Як можна лікувати?
Хворі на хворобу Паркінсона більш схильні до болю. Нейрофізіологічні дослідження показують нижчий поріг сприйняття больових подразників через зміни центральних больових шляхів. Крім того, порушення постави, скутість, дистонія та дискінезії можуть бути болючими. Біль у контексті хвороби Паркінсона класифікується по-різному. Це може бути опорно-руховий апарат, нейропатичний/корінцевий, дистонічний та центральний. Це може проявлятися з нічним переважанням щодо синдрому неспокійних ніг, а також у вигляді дискомфорту навколо рота. Якщо це пов’язано з коливаннями, оптимізація дофамінергічного лікування може покращити його. Для дистонічних поз ботулотоксин може полегшити. І опіоїди теж можуть допомогти.

Щось типовим, особливо для молодих пацієнтів, є порушення імпульсного контролю. Коротко, з чого він складається і що б ви виділили щодо цієї проблеми?
Порушення контролю імпульсу - це поведінка, яка здійснюється повторюваним, надмірним та компульсивним способом, що спричиняє проблеми у пацієнта та його оточення. Вони нагадують залежність і є побічним ефектом антипаркінсонічних препаратів, а агоністи дофаміну виділяються над іншими. Вони можуть бути різних типів: гіперсексуальність, азартні ігри, непомірне харчування, нав’язливі покупки, перебільшені заняття хобі, повторення простих завдань або зловживання антипаркінсонічними ліками. Описано підвищений ризик у молодих пацієнтів та відмінності у типі розладу контролю імпульсів залежно від статі. Найголовніше, на мій погляд, це те, що пацієнт та його родина повинні повідомити свого лікаря у разі підозри щодо його появи. І з боку лікаря ми повинні інформувати пацієнтів про можливість цього ускладнення протипаркінсонічного лікування, яке, якщо воно з’являється, зазвичай вирішується шляхом коригування ліків.

Щось характерне для хвороби Паркінсона полягає в тому, що хвороба сильно відрізняється від одного пацієнта до іншого. Це трапляється з немоторними симптомами, і були виявлені різні немоторні фенотипи. Як ви вважаєте, важливим є виявлення немоторного фенотипу на практиці? які є?; Наскільки це важливо?
Ідентифікація немоторного фенотипу є недавньою концепцією. Переважання немоторного симптому, особливо на початку захворювання, може бути пов'язане з основним невропатологічним процесом та мати прогностичне значення для розвитку хвороби. Вони об’єднуються у: когнітивні, нервово-психічні, порушення сну, порушення нюху та вегетативні розлади. Я вважаю, що виявлення немоторного фенотипу не є важливим для рутинної клінічної практики, але, враховуючи неоднорідність хвороби Паркінсона, будь-яка інформація з можливим прогностичним значенням корисна, наприклад, для вибору найбільш підходящого лікування чи необхідності більш детального моніторинг.

Крім того, у багатьох пацієнтів із хворобою Паркінсона протягом еволюції захворювання розвиваються клінічні коливання, що представляють епізоди ВИМК, що мають моторні симптоми, але іноді пов'язані або поодинокі немоторні симптоми без рухових симптомів. Які найбільш часто коливаються немоторні симптоми?
Немоторні коливання можуть супроводжувати моторні коливання або виникати ізольовано. Як вегетативні, нервово-психічні, так і сенсорні симптоми можуть проявлятися у вигляді немоторних коливань. Біль, занепокоєння, пітливість, повільне мислення, втома та акатизія є одними з найбільш типових немоторних симптомів.

Цими днями результати дослідження COPPADIS щодо немоторних симптомів у популяції майже 700 пацієнтів із хворобою Паркінсона будуть представлені у Гонконгу. Що б ви виділили з твору?
Дослідження Коппадіса - багатоцентрове дослідження, в якому співпрацювали понад 30 центрів, майже 700 пацієнтів та понад 200 контрольних органів. На цьому конгресі будуть представлені результати дослідження немоторних симптомів, оцінених за шкалою немоторних симптомів (NMSS) під час базового візиту, порівняння пацієнтів із хворобою Паркінсона з контрольною групою. Основними висновками дослідження є те, що більше 99% пацієнтів мали принаймні один немоторний симптом. І у переважній більшості з 30 немоторних симптомів, які були оцінені, вони були частішими та представляли більший тягар у групі пацієнтів порівняно з контрольною групою. У цьому дослідженні найбільш частими симптомами у пацієнтів були втома, ніктурія та невідкладність сечовипускання (три із значеннями близько 60%). З іншого боку, ми виявили деякі відмінності за статтю та руховим фенотипом та значну кореляцію між немоторними симптомами та якістю життя пацієнтів.

Частина лікування немоторних симптомів трохи кульгає при хворобі Паркінсона, і іноді ми, клініцисти, пропускаємо більше препаратів. Чи вважаєте Ви, що в майбутньому буде розроблено більше досліджень чи випробувань з лікарськими препаратами для лікування депресії, апатії, деменції, розладів поведінки тощо у пацієнтів із Паркінсоном?
Я думаю так. Існує два типи клінічних випробувань препаратів для хвороби Паркінсона. Ті, що спрямовані на спроби уповільнити прогресування хвороби, та ті, що спрямовані на покращення контролю над симптомами захворювання. Поліпшення терапевтичного арсеналу для полегшення рухових симптомів (або за допомогою фармакокінетичного вдосконалення відомих препаратів, або за допомогою препаратів із механізмами дії, відмінними від тих, які ми маємо в даний час); Але, враховуючи актуальність немоторних симптомів та особливостей хвороби Паркінсона, нам потрібні дослідження, спрямовані на полегшення цих проблем у цій популяції, щоб мати більше наукових доказів щодо їх лікування. На щастя, випробування цього типу вже проводились у минулому, орієнтовані на покращення специфічних немоторних симптомів, вони проводяться в даний час, і я вважаю, що вони будуть продовжуватися і в майбутньому.

Ну, я думаю, цього достатньо, Люсі. Щиро дякую за всю інформацію та ваш час. Це справді було приємно. Обійми. Так само. Дуже дякую. Мені також було приємно поділитися цим часом.


DIEGO SANTOS GARCÍA
НЕВРОЛОГА, ЧУФ (УНІВЕРСИТЕТНИЙ КОМПЛЕКС ФЕРРОЛ), ФЕРРОЛ, А КОРУНА