Повідомляється про 3 випадки пацієнтів із ослабленим імунітетом, у яких розвинулися ураження шкіри після септицемії Candida.
Звіт про випадок:
Пацієнт 1:
30-річний чоловік розпочав лікування антибіотиками широкого спектру дії при пневмонії легіонелли. Він потрапив до реанімації із синдромом конфузії, лихоманкою та еритематозними/пурпуровими макулами та папулами, що охоплюють обличчя, грудну клітку та нижні кінцівки (рис. 1).
Ураження були незначно інфільтровані і найбільше впливали на волосяні фолікули.
Біопсія шкіри показала периваскулярний та перианексиальний шкірний та підшкірний інфільтрат з крупозним некрозом жиру. Гранульом не спостерігалося. На плямах Шифа по Граму та періодичній кислоті не виявлено бактерій, мікобактерій та грибків. Candida albicans виділяли із шкіри, крові, сечі та центрального катетера. Рентгенограма грудної клітки показала альвеолярний інфільтрат, сумісний з Candida. Огляд очного дна показав ураження сітківки. Вводили амфотерицин В (сукупна кумулятивна доза 1 г), а ураження шкіри розсмоктувались без залишкової гіперпігментації за 4 дні.
Фігура 1: Пацієнт 1. Еритематозні/пурпурові папули та пустули, що поширюються на обличчі, шиї та верхній частині грудної клітки. Ураження були чітко визначені та незначно інфільтровані під час пальпації.
Пацієнт 2:
48-річна жінка з гострим мієлоїдним лейкозом, що проходить консолідаційну хіміотерапію, має лихоманку, еритематозні та безсимптомні папули у верхніх кінцівках, грудній клітці та животі. Кількість та розміри уражень збільшились. При фізикальному огляді виявлено чітко окреслені округлі еритематозні папули діаметром 5 мм. Біопсія шкіри показала тромби в дрібних судинних структурах та периваскулярних запальних інфільтратах з дріжджами (рис. 2). Ці висновки відповідали SC. Candida krusei була виділена із шкіри та крові. В інших дослідженнях не було виявлено залучення інших органів. Його лікували внутрішньовенно амфотерицином В протягом 10 днів (загальна доза 1,76 г). Ураження зникли протягом декількох днів після початку лікування.
Малюнок 2: Пацієнт 2. Біопсія виявляє некроз епідермісу та тромбоз судин дрібних судин у підлягаючій дермі. Був помітний мізерний периваскулярний інфільтрат зі змінним ступенем лейкоцитоклазії. У запальному інфільтраті спостерігались невеликі округлі елементи, переважно спори.
Пацієнт 3:
31-річному чоловікові з хронічним мієлоїдним лейкозом пересадили кістковий мозок, донором був його брат. Через 1 рік після трансплантації у пацієнта стався бластний криз та розпочалась індукційна терапія. Через двадцять днів у нього з’явилися еритематозні вузлики на нижніх кінцівках та лівій руці (рис. 3, а). У ньому було близько 10 бульбочок, розміром 5-6 мм, чітко виражених і злегка інфільтрованих. Деякі ураження мали пустулу на поверхні (рис. 3b). Гістопатологічне дослідження виявило дріжджі в дермоепідермальному з’єднанні з мінімальним запальним інфільтратом. Тропічна кандида була виділена з крові. Комп’ютерна томографія показала вогнищеві ураження печінки, селезінки та нирок, що відповідають інфекційному походженню. Каспофунгін та вориконазол були розпочаті, і більшість уражень пройшло протягом декількох днів із залишковою гіперпігментацією.
Малюнок 3: Пацієнт 3. (а) Еритематозні/пурпурові папули та плями;
(b) на деяких пластинах в центрі є пустула.
Основним фактором ризику розвитку СК є погіршення захисту оболонки господаря, спричинене інтенсивною цитотоксичною хіміотерапією при таких станах, як трансплантація, аблятивна променева терапія та застосування кортикостероїдів або циклоспорину, а також основних гематологічних захворювань. Виникненню глибоких грибкових інфекцій може сприяти тривале застосування антибіотиків широкого спектру дії. У двох пацієнтів були гематологічні злоякісні захворювання: у пацієнта 2 був гострий мієлоїдний лейкоз, а у пацієнта 3 - хронічний мієлоїдний лейкоз. Пацієнт 1 отримував тривале лікування антибіотиками широкого спектру дії.
Багато видів Candida є умовно-патогенними мікроорганізмами у людини. C albicans відповідає за 70-80% усіх інфекцій кандиди, є найпоширенішою причиною системного кандидозу. Однак тропічний С, як правило, сприймається як збудник грибків у хворих на лейкемію, а потім, ймовірно, викликає ураження шкіри. У досліджуваних пацієнтів ураження були спричинені 3 різними видами Candida: C albicans, C krusei та C tropical. Взагалі, шкірне ураження СК спостерігається у 13% пацієнтів. Бе і співавт. Повідомили про 19 пацієнтів, у яких поширеність системного кандидозу, пов'язаного з ураженнями шкіри, становила 35,8%, набагато вище, ніж раніше повідомлялося про 13%. Характеристики макулопапульозної або вузликової висипки на початку грибкової грибки були описані у половини з 18 пацієнтів із шкірним передлежанням, про які повідомляють Wingard et al.
Іншими ураженнями шкіри, описаними в попередніх звітах, є ектіма-гангренозно-подібні ураження, некротичний ешар, вузликовий фолікуліт у споживачів героїну, дифузний опіковий дерматит або висип в області пелюшок у немовлят із низькою вагою. Glaich AS та ін. Повідомили про дисемінований кандидоз, клінічні дані якого подібні до лейкоцитокласичного васкуліту. Яровскі припустив, що тріада лихоманки, папульозний висип та генералізований біль у м'язах є діагностичним ключем для СК.
Жоден з 3 пацієнтів цієї статті не страждав міалгією.
Мікроабсцеси кандиди часто трапляються в печінці та селезінці, тому кандидоз СК також відомий як гепатоспленічний кандидоз. Інші місця ураження включають нирки, сітківку та клапани серця. У пацієнта 1 сітківка уражена C albicans, а у пацієнта 3 - інфекція селезінки, печінки та нирок, спричинена Candida. У пацієнта 2 шкіра була єдиним системним вираженням кандиди.
Діагноз СК буває важким; клінічна картина може бути неспецифічною, а посіви крові на кандиду, як правило, негативні (50-75% посівів). Гістологічне дослідження може бути цінним інструментом у цих випадках, оскільки виявлення Candida забезпечує швидку діагностику, як правило, до того, як доступні посіви крові. Біопсія шкіри, як правило, виявляє невеликі агрегати гіф і спор у дермі, часто розташовані в місцях ураження судин. Також спостерігаються вогнищевий шкірний некроз, крововиливи та периваскулярний лімфоцитарний інфільтрат. В огляді літератури дріжджі не завжди виявляються при гістологічному дослідженні шкіри, тому в більшості випадків Candida виділяють із крові або при гістологічному дослідженні твердих органів, таких як печінка. CS, як правило, асоціюється зі значною смертністю, коливаючись від 46% до 75%. Тож раннє розпізнавання кандидозних уражень шкіри може врятувати життя.
Протигрибкові препарати пацієнтам із ослабленим імунітетом, як правило, вводять як профілактику, для лікування конкретних інфекцій або для емпіричної або профілактичної терапії. У випадках СК часто повторюються випадки, якщо лікування не проводиться довгостроково. Після діагностування умовно-патогенного мікозу необхідним є належне лікування. Флюконазол є вибором лікування Candida albicans. Реакція на лікування невідома для інших Candida spp., Яким може знадобитися лікування амфотерицином В. Ітраконазол може бути альтернативою, як і вориконазол або каспофунгін. Ці препарати можуть скоротити час необхідного лікування.
Захворюваність на СС зростає у госпіталізованих пацієнтів через стан імунокомпромісу. Шкірний вираз цього стану - не найчастіша форма презентації, але це може спостерігатися в 13% випадків КС. Найхарактерніша знахідка - папульозна або вузликова висипка з еритематозним ореолом і блідим центром. C albicans - найпоширеніший вид Candida, який бере участь у дисемінованій інфекції, тоді як C tropical - найпоширеніший вид, який бере участь у ураженнях шкіри SC. Діагностика іноді буває складною, оскільки посіви крові, як правило, негативні для кандиди. У цих випадках гістологічне дослідження може бути використано як цінний інструмент. Лікування слід розпочати якомога швидше, оскільки ця інфекція пов'язана з дуже високою смертністю.
Що ця стаття сприяє дерматологічній практиці?
Факторами ризику розвитку СК є гематологічні злоякісні новоутворення (гострий мієлоїдний лейкоз), інтенсивні цитотоксичні хіміотерапії, нейтропенія, абляційна променева терапія, використання певних препаратів (кортикостероїди, циклоспорин), забруднення навколишнього середовища, тривале застосування антибіотиків широкого спектру дії, катетери центральної вени. Частота шкірної експресії при СК становить 13%. Найбільш поширеною шкірною знахідкою при СК є висип з макулопапульозними або вузликовими ураженнями в оточенні еритематозного ореолу з характерним блідим центром. Видом Candida, який найчастіше виділяють із посівів крові в SC, є Candida albicans, але найчастіше відповідальним за ураження шкіри в SC є Candida tropical. Діагноз СК іноді буває важким, оскільки посіви крові у багатьох випадках негативні. У цих випадках гістологічне дослідження уражень шкіри може призвести до діагностики.
КС асоціюється з високою смертністю, тому правильна діагностика та лікування мають важливе значення.
♦ Коментар та короткий зміст: драматург Джеральдіна Родрігес Рівелло