Шлунково-шлунковий свищ як ускладнення шлункового шунтування Roux-en-Y. Лапароскопічний підхід

Хосе Луїс Лейба 1, Юмайра Ернандес 2, Сальвадор Наваррете Аулестія 3

Університетська лікарня Каракаса. Центральний університет Венесуели

1 Спеціаліст із загальної хірургії. Інструктор. Кафедра клінічної та хірургічної терапії ? Школа медицини. Школа Луїса Разетті. Центральний університет Венесуели.

2 Аспірант, резидент загальної хірургії. Університетська лікарня Каракаса. Служба хірургії II. Центральний університет Венесуели.

3 Медичний фахівець із загальної хірургії. Доцент. Завідувач кафедри клінічної та хірургічної терапії ? Школа медицини. Школа Луїса Разетті. Центральний університет Венесуели.

АНОТАЦІЯ: Ми представляємо випадок із пацієнтом із лапароскопічним шлунковим шунтуванням, у якого через 2 роки після втручання розвинувся шлунково-шлунковий свищ, що характеризується невблаганними болями в животі та незадовільною втратою ваги. Ревізійна операція проводилась за допомогою лапароскопії з частковою резекцією шлунка водойми та залишків шлунка з новим шлунково-кишковим анастомозом. Еволюція була нормальною, симптоми зникали і сталася нова втрата зайвої ваги.

Ключові слова: Шлункове шунтування, лапароскопія, шлунково-шлунковий свищ.

АНОТАЦІЯ: Ми представляємо випадок пацієнтки жіночої статі з попереднім лапароскопічним шлунковим шунтуванням, у якого через два роки після операції розвивається шлунково-шлунковий свищ, що характеризується невблаганними болями в животі та незадовільною втратою ваги. Лапароскопічна ревізійна хірургія була проведена з використанням мішечка та залишкової шлунково-кишкового тракту та нового шлунково-кишкового анастомозу. Еволюція пацієнта була задовільною, симптоми були вирішені та досягнута нова надмірна втрата ваги.

Ключові слова: Шлункове шунтування, лапароскопія, шлунково-шлунковий свищ.

ВСТУП

В даний час захворюваність на ожиріння є епідемічним захворюванням у всьому світі, і лапароскопічний шунтування шлунка Roux-en-Y є найбільш широко застосовуваною методикою для досягнення ефективного та тривалого лікування (1-4).

Шлунково-шлунковий свищ (GGF), зв'язок між резервуаром та залишком шлунка, є рідкісним, але потенційно руйнівним ускладненням, що спричиняє невдачу хірургічного втручання, дозволяючи проникненню їжі до шлункового залишку, усуваючи тим самим обмежувальний механізм процесу.

Хоча лапароскопічний підхід до перегляду баріатричних процедур можна проводити з прийнятними показниками захворюваності порівняно з пацієнтами, які перебувають на лапаротомії (5), лапароскопічне хірургічне лікування ШКФ є технічним викликом, про який повідомляють нечасто (6,7).

Завдання цієї роботи - повідомити про наш перший випадок FGG, лапароскопічну техніку, що застосовується при його вирішенні, та переглянути літературу з цього приводу.

ОПИС СПРАВИ

38-річна пацієнтка з анамнезом шунтування шлунка в ? Y ? Ру за допомогою лапароскопії без ускладнень два роки тому через патологічне ожиріння (ІМТ = 40 кг/м 2) (рис. 1), який консультувався щодо болю в епігастрії середньої та сильної інтенсивності 2 місяці еволюції, без покращення, незважаючи на лікування шлунковою антисекреторною і спазмолітичний. Фізичне обстеження виявило ІМТ 34 кг/м 2 для втрати надмірної ваги на 43% та болю в животі при поверхневій та глибокій пальпації в епігастрії та лівому підребер’ї без подразнення очеревини та вісцеромегалії.

шлункового

Була проведена ендоскопія верхньої частини травної системи, при якій повідомлялося про проходження ендоскопа до залишку шлунка з візуалізацією пілорусу та дванадцятипалої кишки, не вдаючись визначити місце водойми та гастроеюнального анастомозу.

Було проведено дослідження контрасту верхньої частини травної системи, в якому оцінювали проходження контрасту до залишку шлунка, не спостерігаючи резервуару або еферентної товстої кишки. Малюнок 2.

Діагностовано ФГГ та гастроеюностомічний стеноз та заплановано лапароскопічну ревізійну операцію.

Хірургічна техніка

Коли пацієнт лежав у лежачому положенні, хірург та оператор стояли праворуч від пацієнта, а перший асистент - ліворуч. Відкритою технікою підходили до порожнини на рівні переднього рубця (нижня третина середньої лінії надпліччя), щоб створити пневмоперитонеум із СО2 та встановити 30˚ лапароскоп. Було розміщено чотири додаткові троакари, 3 з 12 мм, розташовані в: середньо-ключичній лінії з правим і лівим реберним краєм та передньою пахвовою лінією з лівим реберним краєм; плюс один на 5 мм, розташований у пупковому рубці.

Широкий адгеренціоліз проводився до виявлення еферентної петлі, її анастомозу з резервуаром та шлункового залишку. Залишок на рівні антрального відділу розрізали за допомогою 60-мм лінійного самозашиваючого пристрою та еферентної петлі на 2 см нижче шлунково-кишкового анастомозу 45-мм лінійним самозашивальним пристроєм.

Більша кривизна шлунка була деваскуляризована за допомогою ультразвукового скальпеля, поки лівий стовп діафрагми не був ідентифікований так, щоб залишок був повністю вільний від судинних ніжок. Резервуар перерізали над гастроеюнальним анастомозом після перев’язки судинних ніжок меншої кривизни, а хірургічний зразок (залишок, ФГГ, резервуар та гастроеюнальний анастомоз) відокремлювали цілком. Новий шлунково-кишковий анастомоз проводили за допомогою 21-мм ріжучого кругового самозашиваючого пристрою з трансоральною технікою, описаною в попередніх дослідженнях (8,9).

Хірургічний зразок витягували через портал, через який вводили циркулярний самозашивальний пристрій (ліва передня пахвова лінія) за допомогою саморобного поліетиленового пакета, а закритий активний дренаж розміщували біля гастроеюнального анастомозу, який екстерналізувався через портал, розташований у правий верхній квадрант. Пневмоперитонеум евакуювали, а фасцію 12-мм порталів закрили.

Пацієнт еволюціонував задовільно, і на другий післяопераційний день було проведено рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового анастомозу з водорозчинним оральним контрастом, спостерігаючи хороший прохід без екстравазації такого ж (Рисунок 3).

Вона представила портальну інфекцію, розташовану в лівій передній пахвовій лінії, яку лікували внутрішньовенними антибіотиками без наслідків.

Через три місяці спостереження пацієнт протікав безсимптомно, що призвело до нової втрати зайвої ваги.

ШКФ в даний час є рідкісним ускладненням після шлункового шунтування Roux-en-Y, із частотою від 1% до 6% залежно від ряду (7,10,11). Раніше шунтування проводили без трансекції шлунка, і порушення зшивання траплялося приблизно в 49% випадків (10). У 1995 р. Куччі та співавт. (11) рекомендували повний відділ шлунка, що змогло значно зменшити це ускладнення.

Етіологія FGG може включати кілька причин; неповна трансекція шлунка при створенні водойми, наявність витоків у гатроеюнальному анастомозі з утворенням абсцесів, що стікають всередину до залишку шлунку, крайових виразок необоки (гастроеюностомія), що проникають до залишку, та ерозії через сторонні тіла як кільця в шлунковому резервуарі або кровоспинні пристрої в хірургічних лініях зшивання (6,7,11).

У нашого пацієнта хороший післяопераційний розвиток у початковій хірургічній операції з нормальним рентгенологічним контролем (рис. 1) змушує нас виключити наявність анастомотичного витоку або неповну трансекцію шлунка. Наша методика не включає кільця та інші сторонні тіла, тому ми розглядаємо можливу крайову виразку як причину фістули, виходячи з історії хвороби пацієнта в епігастральній ділянці.

Час передлежання варіюється і значною мірою залежить від етіології свища. Коли причина пов’язана з витоками анастомозів або неповним трансекцією, передлежання передчасно, до першого післяопераційного місяця; тоді як у випадках виразок або чужорідних тіл СКФ з’являється через кілька місяців або років після операції (6,7).

Пацієнти із СКФ можуть протікати безсимптомно і навіть мати хорошу втрату зайвої ваги, як повідомляють Cho et al. (7), тому в цих випадках хірургічне лікування цього не показано.

Найбільш частими клінічними проявами є біль у епігастрії через постійне подразнення водойми та шлунково-кишковий анастомоз через проходження кислотного секрету із залишку у резервуар крізь свищ; і незадовільна втрата ваги через втрату обмежувального механізму хірургічного втручання через проходження їжі в протилежному напрямку (резервуар-фістула-залишок) (6,7,12).

Тільки пацієнти з симптомами, які не піддаються лікуванню, та/або з недостатньою втратою зайвої ваги (

Рентгенологія з оральним контрастом є діагностичним дослідженням, яке в цих випадках вибирається, і ендоскопія травлення може надати додаткову інформацію, таку як стан шлунково-кишкового анастомозу та поверхні слизової оболонки водойми (6).

Операцію з ревізії ФГГ слід намагатися робити лапароскопічно через нижчий рівень ускладнень, який цей підхід має в досвідчених руках (5). Лікування варіюється від одноразового

ділянку свищевого тракту за допомогою автоматичного самозашиваючого пристрою (6), часткову резекцію шлунку, що включає свищ, як повідомляють Чо та співавт. (7), та повну реконструкцію водойми та новий гастроеюнальний анастомоз з блоком гастректомія резервуару-залишку фістули, як це було зроблено у випадку, який ми описуємо.

Нечисленні повідомлення про хірургічне лікування ШКФ вказують на високий рівень складності та неминучі показники захворюваності (6,7), для яких було зроблено спробу встановити деякі рекомендації, щоб уникнути її появи. Повна секція та розділення між резервуаром та залишком шлунка має важливе значення при початковій операції, а також використання певного інтраопераційного тесту для перевірки компенсації резервуару та гастроеюнального анастомозу (6,11). З нашого досвіду зазвичай спостерігається невелика площа зшивання без перетину в останньому пострілі ріжучого лінійного степлера під час підготовки резервуару, що відповідає межі безпеки приладу. Наша практика розрізати цей сегмент холодними ножицями, щоб переконатись, що переріз був завершений. З іншого боку, ми провели гідропневматичний тест на всіх наших пацієнтах через орогастральний зонд, щоб переконатись, що у резервуарі та гастроеюностомії немає течі (8,9,13).

Деякі автори рекомендують інвагінацію хірургічної лінії зшивання водойми та залишків шлунка (11) та інших, таких як Capella et al. (10), інтерпозицію сальника або сліпий кінець еферентної товстої кишки між обома лініями зшивання. Однак ці рекомендації базуються на ретроспективному аналізі з результатами, які не були відтворені іншими хірургами. Зокрема, взаємозв’язок тонкої кишки може бути важливим для запобігання розвитку FGG, коли синтетичні кільця використовуються у шлунковому резервуарі, як це роблять Капелла та ін. (10).

Великі серії шлункового шунтування Roux-en-Y зазвичай мають низькі показники ШКФ незалежно від використовуваних технічних варіантів (14-16), важливо дотримуватися рекомендацій щодо його профілактики через складність хірургічного лікування.

ВИСНОВКИ

FGG - рідкісне, але важке для ускладнення ускладнення, показання до хірургічного втручання залежить від симптомів. Методика, бажано лапароскопічна, повинна бути індивідуалізованою в кожному випадку з урахуванням стану водойми та шлунково-кишкового анастомозу. Важливо дотримуватися певних технічних рекомендацій під час початкової операції, щоб мінімізувати її появу.

ЛІТЕРАТУРА

1. Таубес Г. По мірі зростання рівня ожиріння експерти намагаються пояснити, чому. Наука. 1998; 29: 1367-1368. [Посилання]

2. Santry HP, Gillen DL, Lauderdale Ds. Тенденції баріатричних хірургічних втручань. ДЖАМА. 2005; 294: 1909-1917. [Посилання]

3. Бухвальд Х, Вільямс SE. Баріатрична хірургія у всьому світі 2003. Obes Surg. 2004; 14: 1157-1164. [Посилання]

4. Базян Л. Хірургія при захворюванні на ожиріння: яка техніка працює найкраще? Доказова медицина та охорона здоров’я., 2005; 9: 284-291. [Посилання]

5. Хайтан Л, серп Ван К, Гонсалес Р, Лін Е, Рамшо Б, Сміт CD. Лапароскопічний перегляд баріатричних процедур: чи це можливо? Am Surg. 2005; 71: 6-10. [Посилання]

6. Branco AJ, Kondo W, Nassif LS, Garcia MJ, de Almeida R, Dotti CM. Шлунково-шлунковий свищ: Можливе ускладнення шлункового шунтування Roux-en-Y. JSLS. 2006; 10: 326-331. [Посилання]

7. Чо М, Кайдар-Персон О, Сомштайн С, Розенталь Р.Ж. Лапароскопічна залишкова гастректомія: новий підхід до шлунково-шлункового свища після шлункового шунтування Roux-en-Y для патологічного ожиріння. J Am Coll Surg. 2007; 204: 617-624. [Посилання]

8. Leyba JL, Isaac J, Bravo C, Rodríguez L. Лапароскопічний шунтування шлунка при захворюванні ожирінням. Попереднє повідомлення. RFM. 2004; 27: 125-130. [Посилання]

9. Leyba JL, Navarrete Llopis SA, Navarrete Aulestia SA, Isaac J, Bravo C, Obregón F. Лапароскопічний шлунковий шунтування для патологічного ожиріння. Рандомізоване контрольоване дослідження, що порівнює дві методики анастомозу шлунково-кишкового анастомозу. JSLS. В пресі. [Посилання]

10. Капелла Ж.Ф., Капелла РФ. Шлунково-шлункові свищі та крайові виразки при шунтуваннях шлунка для зменшення ваги. Обес Сург. 1999; 9: 22-27. [Посилання]

11. Cucchi SG, Pories WJ, MacDonald KG, Morgan EJ. Шлунково-шлункові свищі. Ускладнення розділеної шлункової шунтування. Енн Сург. дев'ятнадцять дев'яносто п'ять; 221: 387-391. [Посилання]

12. Carrodeguas L, Szomstein S, Soto F, Whipple O, Simpfendorfer C, Gonzalvo JP, et al. Лікування шлунково-шлункових свищів після поділу шлункового шунтування на шлунковому шлунку при патологічному ожирінні: Аналіз 1292 послідовних пацієнтів та огляд літератури. Surg Obes Relat Dis. 2005; 1: 467-474. [Посилання]

13. Leyba JL, Isaac J, Navarrete S, Bravo C, Navarrete S, Obregon F. Лапароскопічний шлунковий шунтування при захворюванні на ожиріння. Методика та результати у 150 пацієнтів з подальшим спостереженням від 3 до 48 місяців. RFM. 2007; 30: 70-73. [Посилання]

14. Schauer PR, Ikramudin S, Gourash W, Ramanathan R, Luketich J. Результати змінюють лапароскопічний шунтування шлунка Roux-en-Y для патологічного ожиріння. Енн Сург. 2000; 232: 515-529. [Посилання]

15. Блачар А, Федерле М.П., ​​Пілер К.М., Ікрамудін С., Шауер ПР. Шлунково-кишкові ускладнення при лапароскопічному шунтуванні шлунка Roux-en-Y: Клінічні та візуалізаційні результати. Рентгенологія. 2002; 223: 625-632. [Посилання]

16. Гулд Дж. К., Гаррен М. Дж., Шпак Дж. Уроки, отримані з перших 100 випадків в рамках нової малоінвазивної програми баріатричної хірургії. Обес Сург. 2004; 14: 618-625. [Посилання]