Вступ

Синдром трисомії 18 або синдром Едвардса є полімальформативним, що виникає внаслідок існування трьох хромосом 18. Повний генотип зустрічається в 95% випадків, або шляхом недиз'юнкції, або шляхом транслокації, хоча неповний генотип також описується в 5% випадків, він може бути мозаїчною або частковою трисомією [1]. Трисомія 18 є другою за поширеністю аутосомною хромосомною хворобою після синдрому Дауна або трисомії 21. За оцінками, загальна поширеність становить 1 на 6 000 - 8 000 новонароджених, і її частота збільшується у літніх матерів [2].

пороком

Пацієнти з трисомією 18 мають високу смертність з моменту народження, і з плином часу все менше шансів вижити, головним чином через їх вроджену ваду серця. Лише 5-10% пацієнтів перевищують перший рік життя. Через п'ять років у літературі зафіксовано небагато випадків виживання [3], оскільки було доведено, що серед тих, кому вдається вижити більше року життя, лише до 12% виживають у цьому віці [2], [3].

Діагноз трисомії 18 може бути поставлений пренатально за допомогою детального УЗД, що виявляє анатомічні вади розвитку. Це також можливо зробити за допомогою тестів амніоцентезу або кордоцентезу для каріотипування або флуоресцентної гібридизації. на місці (англ Флуоресценція in situ Гібридизація, РИБА) [4]. Після народження діагностується за каріотипом G-смуги периферичної крові [5], [6]. Рання діагностика також включає гормональні визначення до проведення інвазивних досліджень [7].

Ми представляємо випадок пацієнта з діагнозом трисомія 18 з виживаністю понад п’ять років, що рідко порівняно з тим, про яке повідомляється в літературі, крім спільної наявності важких вроджених вад серця та множинних типових та атипових проявів синдрому . Мета - надати інформацію про знання цієї трисомії з точки зору фенотипових характеристик та виживання пацієнта, що є важливим у галузі генетики, важливим аспектом для встановлення правильних діагностично-терапевтичних дій.

Звіт про справу

Восьмирічна пацієнтка з Перейри, Колумбія. Вона є дочкою батьків, що не є спорідненими, віком 36 років для матері та 35 років для батька на момент виношування дитини. Пацієнтка є результатом шостої вагітності, оскільки перші дві вагітності закінчилися спонтанним абортом, а з третьої по п’яту вони пройшли нормальний перебіг без хромосомопатій. Мати відвідала в цілому сім пренатальних оглядів, зродила доношені пологи на 39 тижні, не отримала додаткових консультацій щодо сексуального та репродуктивного здоров'я та консультацій щодо зачаття дитини.

За роки до консультації пацієнтка отримувала міждисциплінарне керівництво педіатрією, дієтологією, кардіологією, ортопедією та генетикою з незначним розвитком у своєму розвитку. Клінічні дані цього звіту були зібрані ретроспективно під час спостереження та контрольної консультації новим педіатром через його основну патологію (трисомія 18) у 2020 році.

Під час фізичного огляду він представив наступні антропометричні виміри: зріст 99 сантиметрів, вага 12 кілограмів, індекс маси тіла 12,2 кілограма на квадратний метр, з діагнозом хронічного важкого білково-калорійного недоїдання через те, що протягом усього свого життя він підтримував знизити процентиль за віком, незважаючи на попереднє лікування дієтичними добавками.

Що стосується фенотипових знахідок, то були виявлені гіпертелоризм, плагіоцефалія, мікрогнатія з низьким рівнем імплантації (рис. 1), щілина піднебіння та вузька піднебінна дуга (рис. 2), брови, заселені синофрисом, гіпертрихоз (рисунок 3), гіпоплазія ямки, короткі. шия, сколіоз, вроджений двосторонній вивих стегна з обмеженням на відведення та згинання більше 90 градусів, ліва клишоногість і права таранна кістка стопи з помітною м’язовою атрофією (рис. 4), руки з ліктьовим відхиленням з другим і п’ятим пальцями, накладеними на третій і четвертий і цифровий клуб (рисунок 5), втягування в колінах і щиколотках, гіпертрихоз, гіпотонія та центральний ціаноз. Під час аускультації серця у всіх аускультативних вогнищах було виявлено шум середнього систолічного 4/6.

Під час скринінгового УЗД, проведеного на 12 тижні, виявлено плід із кістозним виглядом, перегородкою на рівні шиї, генералізованим набряком стопи, випотом перикарда та ймовірним дефектом міжшлуночкової перегородки на рівні хреста серця. Регургітацію виявляли на трикуспідальному доплерівському ультразвуку та на проносній протоці зворотного потоку. Крім того, виявлено підвищену нухальну прозорість. Запрошена біопсія ворсин хоріона до 14 тижня, або амніоцентез з 16 тижня. Каріотип навколоплідних вод та плоду проводили за допомогою техніки флуоресцентної гібридизації на місці, з результатом 47 XX + 18 у всіх аналізованих мітозах, клінічно сумісних з трисомією 18.

Було проведено детальне УЗД, де привернули увагу трубчасті кістки віком від 3 до 4 тижнів, менші для гестаційного віку, та орієнтовна вага плода нижче 3-го процентиля. На рівні серця спостерігався дефект перегородки в міжмембранному просторі 2,8 міліметра. пов'язаний з тягою аорти, мабуть, нормальним відтоком правого шлуночка. В кінцівках спостерігалося кутове стояння відносно ніг. Крім того, були виявлені мегацистерна магна та багатоводдя.

При народженні вона представила фенотипічну картину та вади розвитку, сумісні з трисомією 18. Оскільки пацієнтка вижила більше трьох місяців, необхідно було встановити, чи є трисомія вільною чи мозаїчною. Для цього було запропоновано цитогенетичне дослідження з R-смугою в периферичній крові для визначення каріотипу з результатом 47 XX + 18 в підрахунку 20 метафаз, тобто вільної трисомії 18. Цитогенетичний аналіз був проведений на батьків, і у матері виявлено мозаїчність 46 XX/47 XXX.

Тетралогія Фалло була ідентифікована з народження, для якої він залишався з рівнями насичення киснем, що не перевищував 80%. Ехокардіограма виявила дефект шлуночкової та передсердної перегородки, 45% верхівкової аорти, зворотний відкритий отвір овальної форми, важкий стеноз легеневого клапана з максимальним градієнтом 77 міліметрів ртутного стовпа та розширений стовбур легеневої артерії. Після закриття артеріальної протоки після третього місяця життя протягом першого курсу він провів п’ять спостережень у дитячій кардіології. Перші три місяці пацієнт використовував домашній кисень 24 години на добу. На другому році життя кардіомегалія спостерігалася на рентгенограмі грудної клітки (рисунок 6).

У віці семи місяців був описаний двосторонній еквіноварус, порожнинна деформація, пов’язана із захворюванням м’яких тканин. Зображення тазу було зроблено, як показано на малюнку 7. У віці 11 місяців було вказано гіпсовий зв’язок із коліном, зігнутим на 80 градусів, після чого було виявлено поліпшення аддукту передньої частини стопи на 20 градусів. У 17 місяців йому призначили шину Денніса Брауна. У п’ять років прогресування виявляли з рухливістю стегон із згинанням до 90 градусів та викраденням 10 градусів з кіфозом у грудно-поперековому з’єднанні. В результаті робиться висновок, що у пацієнта спостерігається паралітичний вивих стегон, сколіоз та деформація обох ніг, що не потребує хірургічного втручання.

Сильна центральна гіпотонія була задокументована від народження, а відставання в психомоторному руслі, вторинне хронічній гіпоксії через складні захворювання серця з перших місяців життя. За допомогою трансфонтанелярного УЗД у тримісячному віці спостерігали вертикалізацію лобових рогів та ймовірні ознаки дисгенезу мозолистого тіла без інших змін середньої лінії та геморагічного залучення. Дворічне дослідження магнітно-резонансного мозку мозку показало нормальний вміст внутрішньочерепного. Однак були виявлені зміни, властиві хронічній гіпоксії, вираженій церебральній атрофії кори на двосторонньому лобно-скроневому рівні та затримці мієлінізації, очікуваній за віком.

На момент написання цього звіту пацієнтка не вимовляє склади, вона лише видає звуки, а її соціальна реакція полягає у посмішці, вона тримає голову і не робить переміщення. Фізичний огляд виявив ліву втрату слуху, здатність розуміти прості команди без контролю сфінктера.

На дату цього дослідження пацієнтці вісім років, вона не судомила і знаходиться під медичним керівництвом, оскільки вважалося, що вона не була кандидатом на серцево-судинну хірургію через її поганий прогноз на життя. Ниркові або травні вади розвитку не задокументовані ультразвуковими дослідженнями.

Інформаційна згода була отримана від батьків пацієнта на публікацію клінічного випадку.

Обговорення

У літературі повідомляється, що більшість плодів із трисомією 18 прогресують до смерті. Якщо вони доживуть до народження, більшість з них помре в перший рік життя [8]. Дівчата-носії мали б вищу ймовірність виживання на триваліші періоди, переважно у тих, у кого хромосомний дефект обумовлений мозаїчністю [9]. Хоча є дані про довгострокове виживання, це не задокументовано в популяційних дослідженнях, а в повідомленнях про випадки. Незважаючи на це, слід враховувати, що ці пацієнти мають високий ступінь залежності та важку психомоторну відсталість [10], [11], [12], [13].

Повідомлялося про вищу ймовірність смертності протягом першого тижня життя, яка була вищою в деяких країнах, таких як Ізраїль та Аргентина [14], [15]. Більшість з цих немовлят народилися недоношеними, і найдовше виживання було досягнуто до 39 днів із медіаною двох днів [14], [15].

У популяційному дослідженні в Сполучених Штатах було встановлено, що п’ятирічне виживання становить 12%, а ті, хто пережив перший рік життя, з більшою ймовірністю виживуть до п’яти років. Умовами, пов'язаними з вищим виживанням, були жіноча стать, доношені пологи та діти неіспаномовних чорношкірих матерів [16]. В іншому дослідженні, де опитували групу неонатологів щодо пренатального діагнозу трисомії 18, більшість погодилася з мінімальним виживанням один тиждень і максимум один рік, де найкращим прогнозом нейророзвитку буде глибока розумова відсталість, і що вони пропонують лише паліативну допомогу [17], [18].

Основними ускладненнями, що спричиняють смертність, є хвороби серця, центральне апное та дихальна недостатність [19], [20]. З цієї причини виживання цієї восьмирічної пацієнтки вражає, оскільки вона має важку вроджену ваду серця, яка рідко зустрічається у пацієнтів із трисомією 18, крім того, що вона не оперована і враховує, що менше 4% з випадків виживають після одного року життя [2], [9]. Ведення цих пацієнтів протягом усього життя включає такі інвазивні заходи, як серцево-легенева реанімація з урахуванням попередніх станів, ентеральне харчування, використання кисню та коригувальні операції з приводу неврологічних та шлунково-кишкових дефектів, головним чином [21].

Основними описаними фенотиповими дефектами є помітна потилиця, вузький біфронтальний діаметр, низько поставлені вуха, пальпебральні тріщини, вузький ротовий отвір і піднебінна дуга, мікрогнатія та гірсутизм; з яких цей пацієнт представляв більшість із них. Виявлені у пацієнта плагіоцефалія та гіпоплазія ніздрів чітко не описані в літературі. З огляду на знахідки на рівні черепа, серед інших, гіпертелоризм та розщеплення піднебіння; обидва виявлені у пацієнта [2], [9].

У серцево-судинній системі часті прояви, такі як відкрита артеріальна протока та дефекти передсердної та шлуночкової перегородок. Що стосується помірно частих проявів, є дефекти аортального та легеневого клапанів або легеневий стеноз. У менш частих спостерігаються аномалії коронарних артерій, тетралогія Фалло, декстрокардія та коарктація аорти, що представляє у дівчинки діагноз тетралогії Фалло з народження, стан, який спостерігається менше ніж у 10% [2], [9].

На черевно-тазовому рівні вади розвитку включають пупкові або пахові грижі, омфалоцеле, дивертикул Меккеля, атрезію стравоходу, нездібний задній прохід, позаматкову нирку, подвійний сечовід, пухлину Вільмса або полікістоз нирок, захворювання, які не спостерігались найменше [2], [9 ].

Повідомлялося, що 50% демонструють позиційні деформації стопи. Сколіоз характерний для дітей старшого віку і може прогресувати у віці від п’яти до 10 років. Вроджений вивих стегна описаний в малому тазу, що є рідкісним захворюванням і є в даному випадку. Інші аномалії розвитку включають зрощені хребці, екскаваторний пектус, синдактилію третього і четвертого пальців рук і ніг, коротку шию, сколіоз, ліктьові або променеві відхилення та клишоногість. Повідомлений випадок представляв останні чотири, крім цифрового клубу, про який не згадується в літературі [2], [9].

Пацієнти з трисомією 18 частіше виживають, якщо їм роблять серцеву операцію [21], [22]. У дослідженні Купера та співавт. Було показано, що кардіохірургія була пов'язана з кращим виживанням у пацієнтів з трисомією 18 (Відношення шансів: 0,2; р = 0,02) [23]; однак лікування повинно бути індивідуальним для кожного пацієнта [24]. У цього пацієнта не рекомендувалось проводити будь-яку серцеву процедуру чи операцію через поганий прогноз, беручи до уваги як ризик-користь, так і етичні аспекти та усвідомлену згоду. З іншого боку, киснева терапія для симптоматичного лікування серцевої недостатності призначалася пацієнтові лише протягом перших місяців життя.

У пацієнтів з трисомією 18 напади спостерігаються у понад 50% випадків, як правило, на першому році життя [25], [26], [27], [28]. Неврологічно також описані мізерна мієлінізація, гідроцефалія, дефекти мозолистого тіла та мегацистерна магна. Результати, представлені у цьому випадку, були двома останніми, крім гіпотонії, стану, про який не повідомляється в літературі [2], [9], яке зазвичай описує гіпертонус, що супроводжує цей синдром [6].

Частота грубих відхилень, виявлених сонографічно у плодів з трисомією 18, варіюється залежно від терміну вагітності, і їх частота коливається від 53% до 17,5 тижнів вагітності та 67% від 17,5 до 24 тижнів [31]. Нухальна залученість або через підвищену напівпрозорість (у першому триместрі), або складку (у другому) є найбільш надійним та широко використовуваним ультразвуковим маркером трисомій. У цьому клінічному випадку при ранньому УЗД було виявлено збільшення нухальної прозорості. Що стосується кістозного аспекту плода, то найбільш частими змінами є гігроми, виявлені в першому триместрі, які пов'язані з трисомією, тоді як у другому триместрі це часто пов'язано з моносомією X [31], [32], [33 ]. Іншим частим маркером при трисоміях є зміни носової кістки [31], на УЗД пацієнта першого триместру ця структура називалася нормальною. Встановлено, що відсутність носової кістки при трисомії 18 коливається від 53% до 60% [34].

Стосовно доплерівських характеристик виявлено зворотний венозний потік та трикуспідальну регургітацію. Частота цих дефектів становить 58 та 33,3% у пацієнтів із трисомією 18 відповідно [34], [35], [36]. На детальному ультразвуковому дослідженні другого триместру у пацієнта вага плода була нижчою за 3-й процентиль. Дослідження виявили анеуплоїдію у 20% плодів малого для гестаційного віку [37], [38].

Інші відхилення, виявлені на УЗД, включають кісту сплетення судинної оболонки, дефекти нервової трубки, вентрикуломегалію, череп у формі полуниці, мультисистемні дефекти (лицьові, серцево-судинні, шлунково-кишкові, сечостатеві), аномалії кінцівок двосудинної системи, кінцівки, відсутнє мозолисте тіло або гіпоплазія мозочка та багатоводдя [32]. З перерахованого вище, пацієнт представив останніх чотирьох на пренатальному скринінгу.

Нарешті, слід зазначити, що дівчина живе з обома батьками, і вони є її постійними опікунами з самого народження, оскільки пацієнт повністю залежить від основних видів повсякденного життя, і було доведено, що існує адекватна мережа підтримки сім'ї.

Висновки

Повідомляється про випадок 8-річної пацієнтки з діагнозом трисомія 18 та тяжкою вродженою вадою серця, беручи до уваги, що є мало повідомлень, де є дані про виживання більше 5 років, особливо якщо це пов'язано з вади серця, які є важкими і рідкісними.

Крім того, він представив такі прояви, які не описані в літературі, такі як плагіоцефалія, гіпоплазія носових ходів, клуби та гіпотонія. Враховуючи, що цей стан нечастий і нетиповий, його опис необхідний. Комплексний підхід до цих пацієнтів вимагає втручання з різними медичними спеціальностями, а консультування та консультування для батьків повинно проводитися індивідуально, з урахуванням прогнозу та ускладнень пацієнта.

Оцінки

Ролі внеску
VLR - EGM: концептуалізація, методологія, дослідження, підготовка рукопису. VGZ - FAB: методологія, дослідження, огляд та редагування рукопису, візуалізація.

Конфлікт інтересів
Автори заповнили декларацію ICMJE про конфлікт інтересів і заявили, що не отримали коштів на заповнення цієї статті; Вони не мають фінансових відносин з організаціями, які можуть зацікавити статтю, опубліковану за останні три роки, і вони не мають інших відносин або діяльності, яка може вплинути на публікацію статті. Форми можна запитати, зв’язавшись з відповідальним автором або Редакційною комісією Журналу.

Фінансування
Автори не отримали жодного виду фінансування у цій роботі.

Етичні міркування
Інформована згода на запит Medwave Для публікації цього звіту про справу, включаючи показані зображення, він підписаний опікуном пацієнта. Автори заявляють, що приватність пацієнта дотримувалась відповідно до норм CIOMS щодо конфіденційності зібраних даних. Копія інформованої згоди була надіслана до редакційного керівництва журналу.